Bruk av håndprotese med direkte nervestimulering for behandling av fantomsmerter (EPIONE)

I den nåværende studien, som vil finne sted ved Lausanne universitetssykehus (CHUV, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois), vil 1-2 håndamputerte pasienter som opplever alvorlig PLP bli registrert og implantert med intraneurale nerveelektroder i armstumpen i opptil maksimalt 6 måneder.

Nerveelektroder vil bli implantert i to nerver på armstumpen. Under daglige stimuleringsøkter vil elektrodene kobles til en ekstern stimulator via transkutane ledninger. Under øktene vil det bli utført selektiv nervestimulering. Den amputerte pasienten vil oppleve dette som sensasjoner (bevegelse, berøring, temperatur, vibrasjon etc.) som kommer fra fantomlemmet. Mens de er implantert, vil etterforskerne undersøke hvor godt de kan indusere disse sensasjonene, og de vil gi en stimuleringsterapi som består av stimuleringsaktiviteter og krever derfor at pasienten fokuserer på de fremkalte sensasjonene. Før, under og etter terapien vil en rekke vurderinger (standardisert på tvers av alle EPIONE-partnere for å muliggjøre sammenligning) bli utført for å relatere terapi til PLP, kortikal organisering, den mentale tilstanden til pasienten etc..

Tidspunktet for kliniske vurderinger utføres i følgende faser:

1. Første besøk
2. Forhåndskontrollbesøk
3. Baseline og Entry
4. Implantasjon
5. Intervensjonsperiode: intensiv terapi, foreløpig resultat, semi-intensiv terapi, overvåking
6. Utfall
7. Følge opp
8. Forklaring

Prosedyrer er standardisert på tvers av internasjonale EPIONE-partnere (som utfører ulike intervensjoner, men lignende vurderinger), for å muliggjøre sammenligning mellom behandlingsmodaliteter.

Fase 1: Første besøk. Forsøkspersonen inviteres til et møte med hovedforsker og en av seniorforskerne som er involvert i studien for å bli informert om eksperimentet. Bare PI, som er lege, vil få lov til å svare på helse- og medisinske spørsmål.

Fase 2: Forhåndsscreening. Denne fasen gjennomføres før starten av eksperimentet, men etter at forsøkspersonen har signert skjemaet for informert samtykke. Via spørreskjemaer, tester og intervjuer vurderes det om forsøkspersonen oppfyller inklusjonskriteriene i forhold til fysisk helse (operasjonsdyktig), depresjon, normalspekter av IQ og PLP. Hovedetterforskeren vil vurdere resultatene og avgjøre om emnet skal inkluderes eller ekskluderes.

Fase 3: Baseline og Entry. Denne fasen tar sikte på å bestemme stabiliteten og intra-subjektvariasjonen til smertefølelsene uten behandling. Målekontrollen for den daglige variasjonen i smerte, vurderingsscoringsvariabilitet, sted-til-sted-variabilitet og inter-subjektvariabilitet i tilstanden "før intervensjon". Disse avvikene vil bli brukt i analysen for å estimere grunnlinjestøy i tiltaket. I tillegg til spørreskjemaene som ble brukt for å kvantifisere den opplevde smerten og følelsen av fantomlemmer, inkluderer den siste uken før implantasjon bruk av kortikale kartleggingsmetoder (EEG og fMRI). Under alle faser av studien er forsøkspersonen pålagt å fylle ut en dagbok før han legger seg om utviklingen av PLP i løpet av dagen.

Fase 4: Implantasjon. Etter de innledende fasene implanteres pasienten med 4 TIME-4H (Transverse Intrafascicular Multichannel Electrode Version 4 for Human) elektroder. Kirurgisk implantasjon av TIME-4H-elektrodene utføres under full narkose. Under operasjonen frigjøres median- og ulnarervene gjennom et snitt på 20 cm på den mediale siden av overarmen. Fasciklene til begge nervene dissekeres fritt i et par centimeter på nivået der TIME-4H-elektrodene skal implanteres. Fire TIME-4H-elektroder trekkes inn i nervenes fascikler ved hjelp av den vedlagte nålen og tråden, to TIME-4H i hver nerve. Elektrodene er forankret til nerven ved hjelp av de dedikerte forankringspunktene til TIME-4H. Etter at elektrodene er plassert, testes den elektriske integriteten til hver TIME-4H-elektrode før såret lukkes. Ledninger føres ut gjennom huden og såret lukkes. Under operasjonen behandles pasienten med profylaktisk antibiotika. Profylaktisk antibiotika gis ikke senere i studien på grunn av risikoen for resistensutvikling. Etter implantasjonen tilbys pasienten å bli på sykehus for å muliggjøre rutinemessig vurdering av det kirurgiske resultatet så lenge PI vurderer det nødvendig. Personen vil rutinemessig få renset og behandlet såret der ledningene kommer ut av armen for å redusere risikoen for infeksjon. Dette vil bli utført av en sykepleier som er medlem av prosjektgruppen. Forsøkspersonen vil få opplæring i å behandle/rense såret og også i hvilke symptomer man skal være oppmerksom på.

Fase 5: Intervensjon. En uke etter operasjonen vil pasienten starte daglige økter med nervestimulering. Terapi av PLP og sensasjoner vurderes via spørreskjemaer før og etter stimuleringsterapien. Det gjennomføres flere vurderinger i denne fasen med det formål å karakterisere sensasjonene som kan fremkalles og å gi sensorisk stimuleringsterapi med sikte på å lindre smerten i fantombenet. Stimuleringsprogrammer vil bli utført hver dag (ekskludert helger) i opptil 3 timer per dag i henhold til de daglige eksperimentelle målene og pasientens etterlevelse.

Opplevelsen vil vare mellom 12 og maksimalt 20 uker og vil bli delt inn i fire ulike faser:

1. Intensiv terapi (fra 1. til 4. uke); i denne perioden vil eksperimentene bli utført hver dag, fra mandag til fredag;
2. Foreløpig utfall (5. uke); i løpet av denne uken vil eksperimentet bli utført hver dag, fra mandag til fredag; Den vil bestå av spørreskjemaer og kortikal kartlegging (EEG og fMRI).
3. Semi-intensiv terapi (fra 6. til 11. uke); i løpet av denne perioden vil eksperimentene kun utføres to dager i uken, mandag og tirsdag (eller to andre påfølgende ukedager som pasienten foretrekker);

4. Overvåking (fra 12. uke til slutten av eksperimentet, men ikke senere enn 20. uke); i denne perioden vil eksperimentene bare bli utført en gang i uken på mandag (dagen kan endres i henhold til mulighetene til pasienten og arbeidsteamet); i løpet av denne perioden vil den ukentlige evalueringen bare utføres hvis, i tilfelle forsøket lykkes med å behandle PLP, VAS-poengsummen vil bli 2 poeng høyere enn minimumspoengsummen oppnådd i løpet av de foregående periodene av forsøket, eller hvis andre typer nødvendigheter knyttet til implantatbruk vil oppstå.

   En kortikal kartlegging (EEG og fMRI) er planlagt utført under det foreløpige resultatet og ved slutten av behandlingen (i fase 6).

   Stimulering utføres med sikte på å indusere meningsfulle sensoriske input til subjektet og derved indusere en normalisering av den kortikale organiseringen og lindring av PLP. Dette søkes oppnådd ved å utføre aktiviteter (program) som gjeninnfører det manglende lemmet i motivets kroppsbilde.

   Programmet 1 (Pr1) av eksperimentet vil bli utført for å karakterisere hver kanal av TIME-4H-elektrodene. Pr1 vil bli utført:

   • i den intensive fasen: • de tre første dagene av den første uken etter implantasjonen; • den første dagen i de påfølgende ukene (for å registrere mulige endringer av plasseringen, typen og styrken til den genererte følelsen og av den nedre terskel og øvre grense for ladningen, i løpet av ukene);
   • i den semi-intensive fasen: • den første dagen i ukene (for å registrere mulige endringer av plasseringen, typen og styrken til den genererte følelsen og av den nedre terskel og øvre grense for ladningen, over ukene);
   • under overvåkingsfasen: • ukedagen da eksperimentet skal utføres (for å registrere mulige endringer av plasseringen, typen og styrken til den genererte følelsen og av den nedre terskel og øvre grense for ladningen, over uker). Bare hvis det er observert endring i det stabiliserte kartet, og kun over de aktive stedene der endringen observeres, vil kartleggingen bli utført på nytt.

   Forsøkets program 2 (Pr2) vil være rettet mot å måle impedansen til pasienten og elektrodesystemet med det formål å karakterisere det, for å undersøke mulige endringer i påfølgende dager og til slutt korrelere det med endringer i nedre terskel og øvre grenser. av gjeldende i samme periode. Pr2 vil bli utført:

   • i den intensive fasen:

     • den første dagen i hver uke

   • i den semi-intensive fasen:

     • den første dagen i ukene

   • i overvåkingsfasen: • ukedagen forsøket skal utføres

   Programmet 3 (Pr3) vil være rettet mot å utforske ulike strategier for samtidig asynkron eller synkron multikanal elektrisk intraneural stimulering. Dette programmet vil bli utført med sikte på å prøve forskjellige kombinasjoner av kanaler og for å identifisere det beste mønsteret for å behandle fantomsmertene til de registrerte pasientene. Pr3 vil bli utført:

   • i den intensive fasen:

     • de to siste dagene av den første uken etter implantasjonen;

     • den andre dagen i de påfølgende ukene

   • i den semi-intensive fasen: • den første dagen i ukene
   • i overvåkingsfasen: • ukedagen forsøket skal utføres. Under behandlingsprogrammet (Tr) vil etterforskerne teste muligheten til å drive stimuleringen produsert av elektrisk stimulator med de transformerte signalene fra sensorer i (eller over) robothånden, som er frivillig kontrollert av brukeren.

   Mer spesifikt vil etterforskerne be pasienten utføre flere oppgaver (avhengig av kapasitet, tilgjengelighet og motivasjon):

   1. Utførelse av ulike kraftnivåer (opptil 8 nivåer) med håndprotesen
   2. Identifikasjon av objekters fysiske egenskaper
   3. Utførelsesform tester
   4. Funksjonsforbedringstester

   Tr vil bli utført:

   - i den intensive fasen:

   • fra den tredje til den femte dagen i den andre uken;
   • hver dag i de følgende ukene - i den semi-intensive fasen:
   • begge dager av forsøket - under overvåkingsfasen:
   • ukedagen da forsøket skal utføres

   Fase 6: Utfall. Etter terapien utføres en rekke vurderinger (spørreskjemaer og kortikal kartlegging) for å evaluere effekten av terapien. Ingen stimuleringsterapi utføres under utfallet og den påfølgende oppfølgingsfasen.

   Fase 7: Oppfølging. I oppfølgingsfasen vil det bli vurdert hvor lang tid det tar før eventuelle effekter av smertelindring forsvinner (spørreskjemaer).

   Fase 8: Forklaring. Ved infeksjon, rødming, hevelse, smerte eller andre komplikasjoner som umuliggjør kontinuerlig implantasjon, vil elektrodene eksplanteres og pasienten behandles med antibiotika. Eksplantasjon av TIME-4H-elektrodene kan utføres på slutten av terapifasen. Eksplantasjon vil bli utført under full narkose. Tilgang oppnås via en innføring som gjøres gjennom huden på den mediale siden av overarmen. TIME-4H-elektrodene dissekeres fri, trådkuttes og implantatet trekkes ut av nerven og fjernes. Etter eksplantasjonen vil normal sårbehandling bli utført og stingene fjernet i henhold til standardprosedyrer.

   Studievarigheten for et forsøksperson vil være begrenset av maksimal TIME-4H implantasjonsvarighet, som er satt til maksimalt 6 måneder.