Uso de prótesis de mano con estimulación nerviosa directa para el tratamiento del dolor del miembro fantasma (EPIONE)

En el estudio actual, que tendrá lugar en el Hospital Universitario de Lausana (CHUV, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois), se inscribirán 1-2 pacientes con amputación de mano que experimentan PLP grave y se les implantarán electrodos de nervio intraneural en el muñón del brazo hasta un máximo de 6 meses.

Se implantarán electrodos nerviosos en dos nervios del muñón del brazo. Durante las sesiones diarias de estimulación, los electrodos se conectarán a un estimulador externo a través de cables transcutáneos. Durante las sesiones se realizará estimulación nerviosa selectiva. El paciente amputado experimentará esto como sensaciones (movimiento, tacto, temperatura, vibración, etc.) que se originan en el miembro fantasma. Mientras están implantados, los investigadores investigarán qué tan bien pueden inducir estas sensaciones y proporcionarán una terapia de estimulación, que consiste en actividades de estimulación y, por lo tanto, requiere que el paciente se concentre en las sensaciones evocadas. Antes, durante y después de la terapia, se realizará una serie de evaluaciones (estandarizadas entre todos los socios de EPIONE para permitir la comparación) para relacionar la terapia con PLP, la organización cortical, el estado mental, etc. del paciente.

El tiempo de las evaluaciones clínicas se lleva a cabo en las siguientes fases:

1. Primera visita
2. Visita de preselección
3. Línea base y entrada
4. Implantación
5. Período de intervención: terapia intensiva, resultado preliminar, terapia semi-intensiva, seguimiento
6. Salir
7. Seguir
8. explantación

Los procedimientos están estandarizados entre los socios internacionales de EPIONE (que llevan a cabo diferentes intervenciones, pero evaluaciones similares), para permitir la comparación entre las modalidades de tratamiento.

Fase 1: Primera visita. Se invita al sujeto a una reunión con el investigador principal y uno de los investigadores principales involucrados en el estudio para informarse sobre el experimento. Solo el PI, que es un médico, podrá responder preguntas relacionadas con la salud y la medicina.

Fase 2: Preselección. Esta fase se lleva a cabo antes del inicio del experimento pero después de que el sujeto haya firmado el formulario de consentimiento informado. A través de cuestionarios, pruebas y entrevistas se evalúa si el sujeto cumple con los criterios de inclusión en relación a la salud física (capaz de ser operado), depresión, rango normal de CI y PLP. El investigador principal evaluará los resultados y decidirá si el sujeto debe ser incluido o excluido.

Fase 3: Línea base y Entrada. Esta fase tiene como objetivo determinar la estabilidad y la variabilidad intrasujeto de las sensaciones de dolor sin tratamiento. La medida controla la variabilidad diaria del dolor, la variabilidad de la puntuación de la evaluación, la variabilidad de un sitio a otro y la variabilidad entre sujetos en el estado "antes de la intervención". Estas variaciones se utilizarán en el análisis para estimar el ruido de referencia en la medida. Además de los cuestionarios utilizados para cuantificar el dolor y la sensación del miembro fantasma percibido, la última semana antes del implante incluye la aplicación de métodos de mapeo cortical (EEG y fMRI). Durante todas las fases del estudio, se requiere que el sujeto complete un diario antes de acostarse sobre el desarrollo de PLP durante el día.

Fase 4: Implantación. Tras las fases iniciales se implantan al paciente 4 electrodos TIME-4H (Transverse Intrafascicular Multichannel Electrode Version 4 for Human). La implantación quirúrgica de los electrodos TIME-4H se realiza bajo anestesia total. Durante la operación, los nervios mediano y cubital se liberan a través de una incisión de 20 cm en la cara medial de la parte superior del brazo. Los fascículos de ambos nervios se disecan libres por un par de centímetros al nivel donde se van a implantar los electrodos TIME-4H. Se introducen cuatro electrodos TIME-4H en los fascículos de los nervios utilizando la aguja y el hilo adjuntos, dos TIME-4H en cada nervio. Los electrodos se anclan al nervio utilizando los puntos de anclaje dedicados del TIME-4H. Después de colocar los electrodos se prueba la integridad eléctrica de cada electrodo TIME-4H, antes de cerrar la herida. Se sacan alambres a través de la piel y se cierra la herida. Durante la cirugía, el sujeto se trata con antibióticos profilácticos. No se administran antibióticos profilácticos más adelante en el estudio debido al riesgo de desarrollo de resistencia. Después de la implantación, se ofrece al sujeto permanecer en el hospital para permitir la evaluación de rutina del resultado quirúrgico durante el tiempo que el IP lo considere necesario. Al sujeto se le limpiará y tratará rutinariamente la herida donde los cables salen del brazo para reducir el riesgo de infección. Esto será realizado por una enfermera que es miembro del grupo del proyecto. El sujeto recibirá capacitación en el tratamiento/limpieza de la herida y también en qué síntomas debe tener en cuenta.

Fase 5: Intervención. Una semana después de la cirugía, el paciente comenzará sesiones diarias de estimulación nerviosa. La terapia de PLP y las sensaciones se evalúan mediante cuestionarios antes y después de la terapia de estimulación. Durante esta fase se realizan varias valoraciones con el fin de caracterizar las sensaciones que se pueden evocar y proporcionar una terapia de estimulación sensorial con el objetivo de aliviar el dolor del miembro fantasma. Los programas de estimulación se realizarán todos los días (fines de semana excluidos) hasta 3 horas por día de acuerdo con los objetivos experimentales diarios y el cumplimiento del paciente.

La experiencia tendrá una duración de entre 12 y máximo 20 semanas y se dividirá en cuatro fases diferentes:

1. Terapia intensiva (de 1 a 4 semanas); durante este período los experimentos se realizarán todos los días, de lunes a viernes;
2. Resultado preliminar (quinta semana); durante esta semana, el experimento se realizará todos los días, de lunes a viernes; Consistirá en cuestionarios y mapeo cortical (EEG y fMRI).
3. Terapia semi-intensiva (de 6 a 11 semanas); durante este período los experimentos se realizarán sólo dos días a la semana, lunes y martes (u otros dos días consecutivos de la semana que prefiera el paciente);

4. Monitoreo (desde la semana 12 hasta el final del experimento, pero no más tarde de la semana 20); durante este período los experimentos se realizarán solo una vez a la semana el lunes (el día podría cambiarse según las posibilidades del paciente y del equipo de trabajo); durante este período se realizará la evaluación semanal sólo si, en caso de éxito del ensayo en el tratamiento de la PLP, la puntuación de la EVA llega a ser 2 puntos superior a la puntuación mínima alcanzada durante los períodos anteriores del ensayo, o si otro tipo de se producirían necesidades relacionadas con el uso de implantes.

   Está previsto realizar un mapeo cortical (EEG y fMRI) durante el resultado preliminar y al final de la terapia (durante la fase 6).

   La estimulación se realiza con el objetivo de inducir una entrada sensorial significativa al sujeto y, por lo tanto, inducir una normalización de la organización cortical y el alivio de la PLP. Esto se busca lograr mediante la realización de actividades (programa) que reintroducen el miembro faltante en la imagen corporal del sujeto.

   Se realizará el programa 1 (Pr1) del experimento para caracterizar cada canal de los electrodos TIME-4H. El Pr1 se realizará:

   • durante la fase intensiva: • los primeros tres días de la primera semana después del implante; • el primer día de las siguientes semanas (para registrar posibles cambios de ubicación, tipo y fuerza de la sensación generada y de los límites inferior y superior de la carga, a lo largo de las semanas);
   • durante la fase semi-intensiva: • el primer día de las semanas (para registrar posibles cambios de ubicación, tipo y fuerza de la sensación generada y de los límites inferior y superior de la carga, a lo largo de las semanas);
   • durante la fase de seguimiento: • el día de la semana en que se realizará el experimento (para registrar posibles cambios de ubicación, tipo y fuerza de la sensación generada y de los límites inferior y superior de la carga, a lo largo de la semanas). Solo si se observa un cambio en el mapa estabilizado, y solo sobre los sitios activos donde se observa el cambio, se volverá a ejecutar el mapeo.

   El programa 2 (Pr2) del experimento estará orientado a medir la impedancia del paciente y del sistema de electrodos con el fin de caracterizarla, investigar posibles cambios en días consecutivos y eventualmente correlacionarla con cambios del umbral inferior y límites superiores. de corriente durante el mismo período. El Pr2 se realizará:

   • durante la fase intensiva:

     • el primer día de cada semana

   • durante la fase semi-intensiva:

     • el primer día de las semanas

   • durante la fase de seguimiento: • el día de las semanas en que se realizará el experimento

   El programa 3 (Pr3) estará dirigido a explorar diferentes estrategias de estimulación intraneural eléctrica multicanal simultánea asíncrona o síncrona. Este programa se realizará con el objetivo de probar diferentes combinaciones de canales e identificar el mejor patrón para tratar el dolor del miembro fantasma de los pacientes incluidos. El Pr3 se realizará:

   • durante la fase intensiva:

     • los dos últimos días de la primera semana después del implante;

     • el segundo día de las siguientes semanas

   • durante la fase semi-intensiva: • el primer día de la semana
   • durante la fase de seguimiento: • el día de la semana en que se realizará el experimento. Durante el programa de tratamiento (Tr), los investigadores probarán la posibilidad de conducir la estimulación producida por un estimulador eléctrico con las señales transformadas de los sensores en (o sobre) la mano robótica, que es controlada voluntariamente por el usuario.

   Más concretamente, los investigadores le pedirán al paciente que realice varias tareas (en función de la capacidad, disponibilidad y motivación):

   1. Ejecución de diferentes niveles de fuerza (hasta 8 niveles) con la prótesis de mano
   2. Identificación de las propiedades físicas de los objetos.
   3. Pruebas de realización
   4. Pruebas de mejora funcional

   El Tr se realizará:

   - durante la fase intensiva:

   • del tercero al quinto día de la segunda semana;
   • todos los días de las siguientes semanas - durante la fase semi-intensiva:
   • ambos días del juicio - durante la fase de seguimiento:
   • el día de la semana en que se llevará a cabo el experimento

   Fase 6: Resultado. Después de la terapia se realizan una serie de evaluaciones (cuestionarios y mapeo cortical) para evaluar el efecto de la terapia. No se realiza terapia de estimulación durante el resultado y la siguiente fase de seguimiento.

   Fase 7: Seguimiento. Durante la fase de seguimiento se evaluará cuánto tiempo se tarda en desaparecer los efectos del alivio del dolor (cuestionarios).

   Fase 8: Explantación. En caso de infección, rubor, hinchazón, dolor u otras complicaciones que imposibiliten la implantación continua, se explantarán los electrodos y se tratará al sujeto con antibióticos. La explantación de los electrodos TIME-4H puede realizarse al final de la fase de terapia. La explantación se realizará bajo anestesia total. El acceso se obtiene a través de una inserción hecha a través de la piel en el lado medial de la parte superior del brazo. Los electrodos TIME-4H se diseccionan, se cortan con hilo y el implante se extrae del nervio y se extrae. Después de la explantación, se realizará el tratamiento normal de la herida y se retirarán los puntos de sutura de acuerdo con los procedimientos estándar.

   La duración del estudio para un sujeto estará limitada por la duración máxima de la implantación de TIME-4H, que se ha establecido en un máximo de 6 meses.