Использование протеза руки с прямой стимуляцией нерва для лечения фантомных болей в конечностях (EPIONE)

В текущем исследовании, которое будет проходить в Университетской больнице Лозанны (CHUV, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois), будут зарегистрированы 1-2 пациента с ампутированной рукой, страдающих тяжелым ПЛП, которым будут имплантированы электроды интранейрального нерва в культю руки на срок до 6 лет. месяцы.

Нервные электроды будут имплантированы в два нерва культи руки. Во время ежедневных сеансов стимуляции электроды будут подключены к внешнему стимулятору через чрескожные электроды. Во время сеансов будет проводиться селективная стимуляция нервов. Пациент с ампутированной конечностью будет ощущать это как ощущения (движение, прикосновение, температура, вибрация и т. д.), исходящие от фантомной конечности. Во время имплантации исследователи изучат, насколько хорошо они могут вызывать эти ощущения, и предоставят стимулирующую терапию, которая состоит из стимулирующих действий и, следовательно, требует, чтобы пациент сосредоточился на вызванных ощущениях. До, во время и после терапии будет проведена серия оценок (стандартизированных для всех партнеров EPIONE для обеспечения возможности сравнения), чтобы связать терапию с PLP, корковой организацией, психическим состоянием и т. д. пациента.

Сроки клинических оценок проводят в следующие этапы:

1. Первый визит
2. Предварительный осмотр
3. Исходный уровень и вход
4. Имплантация
5. Период вмешательства: интенсивная терапия, предварительный результат, полуинтенсивная терапия, мониторинг
6. Исход
7. Следовать за
8. Эксплантация

Процедуры стандартизированы среди международных партнеров EPIONE (которые проводят разные вмешательства, но проводят аналогичные оценки), чтобы можно было сравнивать методы лечения.

Этап 1: Первое посещение. Субъекта приглашают на встречу с главным исследователем и одним из старших научных сотрудников, участвующих в исследовании, чтобы получить информацию об эксперименте. Только PI, который является врачом, может отвечать на вопросы, связанные со здоровьем и медициной.

Этап 2: Предварительный просмотр. Эта фаза проводится до начала эксперимента, но после того, как субъект подписал форму информированного согласия. С помощью анкет, тестов и интервью оценивается, соответствует ли субъект критериям включения в отношении физического здоровья (способность к хирургическому вмешательству), депрессии, нормальному диапазону IQ и PLP. Главный исследователь оценит результаты и решит, должен ли субъект быть включен или исключен.

Этап 3: базовый уровень и вход. Эта фаза направлена ​​на определение стабильности и внутрисубъектной вариабельности болевых ощущений без лечения. Измерение контроля ежедневной изменчивости боли, оценки вариабельности в баллах, вариабельности от места к месту и изменчивости между субъектами в состоянии «до вмешательства». Эти отклонения будут использоваться в анализе для оценки фонового шума в мере. В дополнение к опросникам, используемым для количественной оценки воспринимаемой фантомной боли и ощущения конечности, последняя неделя перед имплантацией включает применение методов коркового картирования (ЭЭГ и фМРТ). На всех этапах исследования испытуемый перед сном обязан заполнять дневник о развитии ПЛП в течение дня.

Фаза 4: Имплантация. После начальных фаз пациенту имплантируют 4 электрода TIME-4H (поперечный внутрифасцикулярный многоканальный электрод, версия 4 для человека). Хирургическая имплантация электродов TIME-4H проводится под полной анестезией. Во время операции срединный и локтевой нервы освобождаются через разрез длиной 20 см с медиальной стороны плеча. Пучки обоих нервов свободно рассекаются на пару сантиметров на уровне имплантации электродов TIME-4H. В пучки нервов с помощью прикрепленной иглы и нити вводят четыре электрода TIME-4H, по два TIME-4H в каждый нерв. Электроды крепятся к нерву с помощью специальных точек крепления прибора TIME-4H. После размещения электродов проверяется электрическая целостность каждого электрода TIME-4H перед закрытием раны. Провода выводят через кожу и рану ушивают. Во время операции субъекта лечат профилактически антибиотиками. Профилактические антибиотики не назначаются позже в исследовании из-за риска развития резистентности. После имплантации субъекту предлагается остаться в больнице, чтобы обеспечить рутинную оценку хирургического результата до тех пор, пока ИП сочтет это необходимым. Субъект будет регулярно очищать и обрабатывать рану в месте выхода проводов из руки, чтобы снизить риск заражения. Это будет проводиться медсестрой, которая является членом проектной группы. Субъект пройдет обучение обработке/очистке раны, а также тому, о каких симптомах следует знать.

Фаза 5: Вмешательство. Через неделю после операции пациент начнет ежедневные сеансы стимуляции нервов. Терапия PLP и ощущения оцениваются с помощью опросников до и после стимуляционной терапии. На этом этапе проводится несколько оценок с целью характеристики ощущений, которые могут быть вызваны, и проведения терапии сенсорной стимуляции с целью облегчения фантомной боли в конечностях. Программы стимуляции будут выполняться каждый день (за исключением выходных) до 3 часов в день в соответствии с ежедневными экспериментальными целями и согласием пациента.

Опыт продлится от 12 до максимум 20 недель и будет разделен на четыре разных этапа:

1. Интенсивная терапия (с 1-й по 4-ю недели); в этот период эксперименты будут проводиться ежедневно, с понедельника по пятницу;
2. Предварительный итог (5-я неделя); в течение этой недели эксперимент будет проводиться каждый день, с понедельника по пятницу; Он будет состоять из опросников и коркового картирования (ЭЭГ и фМРТ).
3. Полуинтенсивная терапия (с 6-й по 11-ю недели); в этот период эксперименты будут проводиться только два дня в неделю, понедельник и вторник (или два других последовательных дня недели, которые предпочитает пациент);

4. Мониторинг (с 12-й недели до конца эксперимента, но не позднее 20-й недели); в этот период эксперименты будут проводиться только один раз в неделю в понедельник (день может быть изменен в зависимости от возможностей пациента и рабочей группы); в этот период еженедельная оценка будет проводиться только в том случае, если в случае успеха исследования по лечению ПЛП оценка по ВАШ станет на 2 балла выше минимального балла, полученного в предыдущие периоды исследования, или если другие виды возникнут потребности, связанные с использованием имплантата.

   Корковое картирование (ЭЭГ и фМРТ) планируется провести во время предварительного исхода и в конце терапии (во время фазы 6).

   Стимуляция проводится с целью вызвать значимый сенсорный ввод у субъекта и тем самым вызвать нормализацию корковой организации и облегчение PLP. Это достигается выполнением действий (программы), которые вновь вводят отсутствующую конечность в образ тела субъекта.

   Будет выполнена программа 1 (Pr1) эксперимента, чтобы охарактеризовать каждый канал электродов TIME-4H. Pr1 будет выполняться:

   • во время интенсивной фазы: • первые три дня первой недели после имплантации; • первый день в последующие недели (для регистрации возможных изменений локализации, типа и силы генерируемого ощущения, а также нижнего порога и верхнего предела заряда в течение недель);
   • на полуинтенсивной фазе: • первый день недели (для регистрации возможных изменений локализации, типа и силы генерируемого ощущения, а также нижнего порога и верхнего предела заряда в течение недель);
   • на этапе мониторинга: • день недели, когда будет проводиться эксперимент (для регистрации возможных изменений локализации, типа и силы генерируемого ощущения, а также нижнего порога и верхнего предела заряда, в течение недели). Только если наблюдается изменение в стабилизированной карте, и только по активным участкам, где наблюдается изменение, отображение будет выполнено повторно.

   Программа 2 (Pr2) эксперимента будет направлена ​​на измерение импеданса пациента и системы электродов с целью его характеристики, исследования возможных изменений в последующие дни и, в конечном итоге, сопоставления его с изменениями нижнего порога и верхних пределов. тока за тот же период. Pr2 будет выполняться:

   • во время интенсивной фазы:

     • первый день каждой недели

   • во время полуинтенсивной фазы:

     • первый день недели

   • на этапе мониторинга: • день недели, когда будет проводиться эксперимент

   Программа 3 (Pr3) будет направлена ​​на изучение различных стратегий одновременной асинхронной или синхронной многоканальной электрической внутринейронной стимуляции. Эта программа будет выполняться с целью опробования различных комбинаций каналов и определения наилучшей схемы лечения фантомной боли в конечностях у зарегистрированных пациентов. Pr3 будет выполняться:

   • во время интенсивной фазы:

     • последние два дня первой недели после имплантации;

     • второй день следующей недели

   • во время полуинтенсивной фазы: • первый день недели
   • на этапе мониторинга: • день недели, когда будет проводиться эксперимент. Во время программы лечения (Tr) исследователи проверят возможность управлять стимуляцией, производимой электрическим стимулятором, с преобразованными сигналами от датчиков в (или над) роботизированной руке, которая добровольно контролируется пользователем.

   В частности, исследователи попросят пациента выполнить несколько задач (в зависимости от способностей, доступности и мотивации):

   1. Выполнение различных уровней силы (до 8 уровней) с помощью протеза руки
   2. Идентификация физических свойств объектов
   3. Тесты воплощения
   4. Функциональные тесты улучшения

   Тр будет выполняться:

   - во время интенсивной фазы:

   • с третьего по пятый день второй недели;
   • каждый день следующих недель - в течение полуинтенсивной фазы:
   • оба дня судебного разбирательства - на этапе мониторинга:
   • день недели, когда будет проводиться эксперимент

   Фаза 6: Результат. После терапии проводится ряд обследований (анкеты и корковое картирование) для оценки эффекта терапии. Во время исхода и последующей фазы наблюдения стимулирующая терапия не проводится.

   Фаза 7: Последующая деятельность. На этапе последующего наблюдения будет оцениваться, сколько времени потребуется для того, чтобы исчезли какие-либо эффекты облегчения боли (анкеты).

   Фаза 8: Эксплантация. В случае инфекции, покраснения кожи, отека, боли или других осложнений, которые делают невозможной непрерывную имплантацию, электроды удаляются, и субъекту назначают антибиотики. Эксплантацию электродов TIME-4H можно проводить в конце фазы терапии. Эксплантацию проводят под полной анестезией. Доступ осуществляется через введение через кожу на медиальной стороне плеча. Электроды TIME-4H рассекаются, резьба обрезается, имплантат вытягивается из нерва и удаляется. После эксплантации будет проведена обычная обработка раны и сняты швы в соответствии со стандартными процедурами.

   Продолжительность исследования для субъекта будет ограничена максимальной продолжительностью имплантации TIME-4H, которая установлена ​​максимум на 6 месяцев.