Comparaison de la durée du bloc neuromusculaire chez les patients gériatriques par rapport aux jeunes patients. (NMB-old-age)

Justification scientifique Les patients âgés, en particulier les patients gériatriques, représentent un pourcentage croissant des patients sous anesthésie. Ainsi, parmi la population de plus de 75 ans, le taux annuel d'anesthésie représente 16,8/100 habitants. femmes et 19,6/100 chez les hommes. C'est une population croissante, mais aussi la population la plus fragile avec une mortalité s'élevant à 44,4/10000 anesthésies. Après 85 ans, un patient anesthésié sur deux est ASA 3 ou plus. La première cause de mortalité liée à l'anesthésie reste aujourd'hui les complications respiratoires, notamment d'origine infectieuse. La prise en charge de cette population présente un enjeu majeur de santé publique. Les études sur l'utilisation du curare et surtout du rocuronium sont relativement anciennes et n'ont pas étudié une population gériatrique, ainsi dans le groupe âgé l'âge moyen était de 70 ans.

Plusieurs études montrent une augmentation de la durée du blocage neuromusculaire chez les patients de plus de 70 ans, indépendamment de toute insuffisance rénale, avec des extrêmes de curarisation persistante plus de 2 h après une dose unique. Cependant, aucune étude à ce jour n'a étudié la durée du blocage neuromusculaire des tissus profonds (train de quatre (TOF) <1) nécessaire à la réalisation de certaines interventions chirurgicales, y compris la chirurgie laparoscopique.

Plusieurs études montrent que les patients âgés ont une sensibilité accrue à la curarisation résiduelle.

Dans ce contexte, une étude sur la cinétique du curare et en particulier du rocuronium est nécessaire afin d'évaluer si la dose d'induction "standard" de 0,6 mg/kg est adaptée à cette population ou si cette dose nécessite un ajustement pour réduire les risques associés à la curarisation résiduelle.

Description générale de la recherche Objectifs Comparer la durée de la curarisation induite par le rocuronium (0,6 mg/kg de poids réel) entre des patients jeunes (18-50 ans) et des hommes âgés (> 80 ans).

Critère d'évaluation

Critère de jugement principal :

Temps total de curarisation (DCT, défini comme la somme du temps d'installation + temps de curarisation profonde + temps de récupération Le temps d'installation (Dinstall) est défini comme le temps entre l'injection de rocuronium et la disparition des réponses au train de quatre (TOF = 0).

La durée du bloc profond (Dprof) est définie comme le temps entre la disparition des réponses au train de quatre (TOF = 0) et la réapparition de la première réponse à un train de quatre (TOF = 1).

Le temps de récupération (Drécup) sera évalué à la fois pour une récupération T4 / T1 ≥ 0,9 (Drécup0,9) et un rapport T4/T1 ≥ 1,0 (Drécup1.0). la récupération sera également appréciée par le rapport T4/Tref, c'est-à-dire le rapport de la 4ème réponse à une stimulation TOF et la moyenne des 4 réponses à une stimulation TOF avant administration d'un agent bloquant neuromusculaire. Ce ratio est mesuré par le TofScan (IdMed, Marseille, France).

Méthodologie de la recherche Les patients seront anesthésiés, comme en routine clinique, avec du propofol dans une anesthésie par perfusion contrôlée ciblée (TCI) selon le modèle de Schnider au niveau du site d'effet. L'analgésie sera assurée soit par le rémifentanil, soit par le sufentanil.

Le bloc neuromusculaire sera suivi par TofScan (IdMed, Marseille, France), avec mesure par accélérométrie au niveau de l'adducteur du pouce. Le TOF-WatchSX sera calibré en mode cal 2, tel que défini par le fabricant. (12) Le blocage neuromusculaire sera induit par une dose unique de rocuronium 0,6 mg/kg de poids réel. L'intensité du bloc neuromusculaire sera mesurée par un train de quatre toutes les 15 s depuis l'injection de curare jusqu'à TOF = 0 (Dinstall) : puis toutes les minutes jusqu'à TOF = 1 (Dprof) ; puis toutes les minutes jusqu'à T4/T1 ≥ 0,9 (Drécup0,9) et T4/T1 ≥ 1,0 (Drécup1.0). Dinstall, Dprof, Drécup0.9 et Drécup1.0 seront enregistrés, ainsi que des temps de récupération de T4/Tref de 0.9 et 1.0.

Sélection des patients : critères d'inclusion et de non-inclusion, modalité de recrutement

Critères d'inclusion :

• Patient âgé de 18 à 50 ans ou ≥ 80 ans
• Indice de masse corporelle (IMC) entre 18,5 et 35
• Intervention nécessitant une anesthésie générale avec intubation

Critères de non-inclusion :

• Allergie au rocuronium
• Besoin d'induction à séquence rapide
• Insuffisance hépatocellulaire cliniquement apparente
• Insuffisance rénale nécessitant une dialyse
• ASA > 2 dans le groupe des 18 à 50 ans

Matériels et techniques utilisés Surveillance du moniteur TofScan (IdMed, Marseille, France) au niveau de l'adducteur du pouce. Les électrodes sont placées au bord ulnaire du bras à 2 cm d'intervalle.12 Enregistrement de la valeur Tref avant administration de rocuronium. Mesure de l'intensité du bloc neuromusculaire toutes les 15s depuis la facilité de blocage neuromusculaire jusqu'à TOF = 0, puis mesurée toutes les minutes du bloc neuromusculaire jusqu'à TOF = 1(Dprof) et enfin mesurée toutes les minutes jusqu'à la décurarisation spontanée T4/T1 ≥ 0,9 (Drécup0. 9) et T4 / T1 ≥ 1,0 (Trécup1.0). Le temps de récupération de T4/Tref à 0,9 et 1,0 sera également enregistré.

La normothermie est maintenue (température > 36°C) par l'utilisation d'un système à air pulsé (Bair Hugger) avec surveillance de la température par sonde oesophagienne.

Statistiques

Nombre de malades :

Pour estimer le nombre de patients à inclure dans chaque groupe, nous postulons que la DCT des patients de 80 ans et plus est, en moyenne, supérieure d'au moins 30 % à la CSD des patients de moins de 50 ans.

Le DCT moyen du groupe des moins de 50 ans est d'environ 60 minutes et un écart type de 11 minutes. En fixant le risque alpha à 5 % et la puissance attendue à 80 %, il faudra inclure 14 patients par groupe, soit 28 au total.

Analyses statistiques :

Analyse descriptive : calcul des %, des moyennes, des écarts-types, des quartiles et des valeurs extrêmes Analyse principale : la DCT moyenne sera comparée par un test de comparaison de moyennes de séries appariées, puis par un modèle de régression linéaire avec ajustement des facteurs de confusion potentiels, hors facteurs d'appariement.

Analyses secondaires : Les critères de jugement secondaires seront comparés par un test de MacNémar et un test t de Student sur séries appariées et éventuellement par des modèles de régression logistique et linéaire conditionnelle pour permettre un ajustement des facteurs de confusion potentiels.

Seuil de signification : 5 % Logiciel : SAS v9.4