Étude sur le traitement de l'incontinence fécale (FIT)

Il s'agit d'une étude non masquée, multisite, randomisée et en groupes parallèles comparant l'efficacité de deux traitements [BIO et INJ] pour l'IF modérée à sévère :

1. Base de référence : les participants tiendront un journal quotidien des symptômes pendant deux semaines pour (a) documenter qu'ils respectent la fréquence minimale requise pour être inclus dans l'étude et (b) fournir une valeur de référence pour évaluer la réponse au traitement à la fin de l'EMM et à 3 ans. Points de suivi à 6, 12 et 24 mois.
2. EMM : Tous les participants répondant aux critères d'inclusion seront d'abord traités avec l'EMM pendant 4 semaines. Les éléments clés du traitement sont l'éducation du patient sur les mécanismes physiologiques de base de la défécation, le régime alimentaire et les médicaments pour normaliser la consistance des selles, et les exercices du plancher pelvien enseignés par des instructions imprimées. Les objectifs supplémentaires du protocole EMM sont (a) de s'assurer que les participants randomisés pour BIO ou INJ répondent aux critères acceptés pour ces traitements en ne répondant pas à l'EMM, et (b) de documenter l'efficacité et la durabilité de l'EMM optimisé appliqué systématiquement . Les patients répondeurs à l'EMM seront suivis 3 mois plus tard ; ceux qui restent répondeurs seront poursuivis sur EMM et suivis pendant les 24 mois restants de l'étude. Cependant, ceux qui ne répondent plus à ce traitement conservateur après 3 mois seront invités à être randomisés pour BIO ou INJ et toutes les mesures de résultats seront évaluées à 3 mois à compter du début du bras de traitement dans lequel ils sont randomisés. Ils seront regroupés avec d'autres patients assignés au hasard au même traitement pour les analyses primaires et seront évalués à 6 mois.

3. Traitement assigné au hasard : chaque participant qui échoue à l'EMM sera assigné au hasard à BIO ou INJ et traité comme suit :

   • BIO consistera en 5-6 sessions de formation d'une heure espacées à intervalles hebdomadaires. Ceux-ci se produiront au cours des 5 à 6 premières semaines de traitement. Les approches de traitement comprendront un entraînement en force pour tous les participants, un entraînement sensoriel pour les participants souffrant d'hyposensibilité et/ou un entraînement à la résistance à l'urgence pour les participants présentant une hypersensibilité aux sensations causées par la distension rectale. Des exercices à domicile seront assignés aux participants pour pratiquer ces compétences, et ceux-ci seront guidés par une brochure.
   • L'INJ comprendra une préparation au traitement et une visite de traitement. La préparation impliquera des antibiotiques prophylactiques pour le jour de la procédure et des restrictions minimales sur l'apport alimentaire. Le jour de l'intervention, un médecin injectera 1 ml de dextranomère dans chacun des 4 quadrants du rectum en amont de la ligne dentée. On laissera s'écouler dix secondes avant que l'aiguille d'injection ne soit retirée pour minimiser le drainage du dextranomère. Le participant devra revenir dans 6 semaines pour une éventuelle nouvelle injection d'un deuxième 4 ml de dextranomère. Lors de ce deuxième rendez-vous, si l'IF s'est amélioré de 75 % ou plus par rapport à la valeur initiale, le participant sera poursuivi sans deuxième injection. Cependant, si le taux d'IF est supérieur à 75 % de la ligne de base, le participant se verra proposer une deuxième injection de dextranomère.
4. Thérapie combinée : l'évaluation principale de l'efficacité se fait 3 mois après la fin de la première visite de traitement, et les participants qui n'ont pas obtenu une réduction d'au moins 75 % de la fréquence de l'IF par rapport à la valeur initiale seront classés comme des échecs de traitement ; ils seront invités à choisir le traitement auquel ils n'ont pas été randomisés ou SNS comme traitement d'appoint pour les mois restants de l'étude. L'une des raisons à cela est d'augmenter la probabilité que le participant consente à être randomisé même s'il a peut-être des préférences a priori pour l'un des deux traitements. Ainsi, les participants qui ajoutent un deuxième traitement et continuent d'être suivis jusqu'à 24 mois constitueront un essai clinique pragmatique (c'est-à-dire que la conception de l'étude pour ces participants à l'avenir émule la situation clinique dans laquelle les patients qui ont une réponse insatisfaisante à un traitement se voient proposer un nouveau traitement ou un traitement d'appoint).
5. Suivi à long terme : Une analyse d'efficacité en intention de traiter sera réalisée à 6, 12 et 24 mois. Pour ces analyses, tous les participants randomisés pour le traitement seront inclus dans l'analyse. Tous les traitements continueront d'être actifs. Les agents gonflants injectés dans le traitement INJ resteront en place. Pour BIO, les participants seront encouragés à continuer à pratiquer des exercices du plancher pelvien et une prise de conscience accrue des sensations rectales après la période de formation initiale. Les participants qui se retirent de l'étude ou qui échouent au traitement à 3 mois seront évalués comme des échecs de traitement dans les analyses de suivi de l'efficacité. Les données seront collectées auprès des participants qui ajoutent un traitement alternatif à 3 mois, mais ces données ne seront pas prises en compte dans cette analyse. Les données de sécurité seront collectées à chaque visite. Les participants qui sont répondeurs à 3 mois continueront à surveiller les symptômes pendant 21 mois supplémentaires (2 ans au total) tandis que les participants qui ne répondront pas à 3 mois seront retenus comme échecs de traitement dans l'analyse à long terme de l'efficacité comparative du Traitements BIO et INJ. Pour les évaluations longitudinales de la sécurité, du coût et des critères de jugement secondaires tels que la qualité de vie et les échelles de gravité de l'IF, les modèles statistiques incluront des données à partir de points temporels de suivi sur 24 mois.
6. Ajuster en fonction de l'attente de bénéfice : dans un essai comparant la thérapie comportementale et médicale, les participants ne peuvent pas être masqués. Le questionnaire validé de crédibilité/attente a été développé pour évaluer les attentes de bénéfice du patient après une exposition initiale au traitement et a été utilisé dans des études précédentes pour déterminer s'il existe un équilibre entre les conditions actives et de contrôle dans les essais de traitement comportemental.
7. Caractérisation du traitement médical amélioré - Durabilité de l'amélioration et facteurs prédictifs de réponse : l'objectif principal du traitement de tous les participants avec un rodage EMM est de pouvoir exclure les participants qui ne nécessitent pas d'interventions plus coûteuses. Cependant, les enquêteurs profiteront de l'opportunité offerte par cette étude préliminaire pour identifier les prédicteurs de la réponse à l'EMM et pour évaluer la durabilité des améliorations. L'EMM ne sera pas des "soins habituels" mais suivra un protocole écrit destiné à optimiser l'EMM, c'est pourquoi on parle de prise en charge médicale améliorée. Les participants qui répondent au traitement à la fin du rodage EMM seront programmés pour un suivi de 3 mois, et ceux qui ne répondent plus au traitement à 3 mois de suivi se verront offrir la possibilité d'être randomisés dans l'un des les 3 traitements à ce stade. Cependant, ceux qui restent répondeurs à l'EMM à 3 mois de suivi continueront d'être suivis pendant 21 mois supplémentaires. Tous les participants, quels que soient leurs résultats à la fin de l'EMM, seront encouragés à continuer à utiliser les approches de traitement apprises au cours de la phase EMM.

Chaque participant sera étudié pendant 24 à 27 mois après avoir terminé le mois d'EMM et la durée prévue de l'étude est de 4,5 ans, de la première inscription à la fin du dernier participant. Environ 285 participants adultes, hommes et femmes, seront recrutés pour l'EMM afin de garantir que 194 participants qui n'ont pas bénéficié de l'EMM seront disponibles pour la randomisation dans les deux bras de traitement (97 par bras de traitement). Les participants peuvent être référés par des cliniciens ou peuvent répondre aux annonces publiées sur l'étude.