Photophérèse extracorporelle et vasculopathie précoce du greffon cardiaque (ECP-OCT)

Introduction

La transplantation cardiaque est la norme d'or dans le traitement de l'insuffisance cardiaque terminale. Bien que la survie des patients se soit améliorée grâce aux nouvelles techniques chirurgicales avancées et à l'utilisation d'immunosuppresseurs modernes, la période post-transplantation de ces patients est encore lourde de complications et associée à une espérance de vie réduite par rapport aux individus en bonne santé. La morbidité et la mortalité au début de la période post-transplantation sont principalement associées aux infections, au rejet aigu du greffon, à la défaillance multiviscérale et à l'échec du greffon non spécifié. À la fin de la période post-transplantation, la principale cause de décès est la vasculopathie d'allogreffe cardiaque (VAC). Il faut souligner que 30 % des patients après 5 ans et 50 % après 10 ans présentent des modifications angiographiques des artères coronaires. Contrairement à l'athérosclérose du cœur natif qui est généralement focale, non circonférentielle et généralement localisée dans les segments proximaux des artères coronaires, la CAV est une maladie diffuse avec une hyperplasie concentrique de l'intima et un épaississement de la microvascularisation. Il s'agit d'une maladie multifactorielle causée par des facteurs immunitaires, mais aussi d'autres facteurs non immunitaires : rejet de greffe cellulaire et humoral (médié par des anticorps), anticorps anti-HLA spécifiques au donneur, infection à CMV et hypercholestérolémie. La physiopathologie du développement à médiation immunitaire du CAV est basée sur l'interaction des lymphocytes T et de l'endothélium vasculaire. Selon l'association précédemment connue entre le rejet de greffe et le développement d'une vasculopathie coronarienne, le suivi clinique de routine des patients greffés comprend des biopsies myocardiques régulières avec analyse pathohistologique pour le rejet cellulaire et humoral.

Bien que le CAV se développe parfois rapidement, il s'agit généralement d'une maladie à progression lente associée au développement d'un rejet de greffe humoral chronique. Étant donné que les symptômes et les signes de CAV sont généralement absents ou atypiques (en raison de la dénervation des greffes afférentes et efférentes), un diagnostic précoce est extrêmement important. Pour cette raison, selon les recommandations actuelles de la Société internationale de transplantation cardiaque et pulmonaire (ISHLT), des angiographies coronaires périodiques régulières sont effectuées. De nos jours, les centres de transplantation modernes, en plus de l'angiographie coronarienne classique, effectuent une échographie intravasculaire (IVUS) pour l'imagerie des artères coronaires. Il fournit une mesure de l'épaisseur de l'intima et est aujourd'hui l'étalon-or dans la détection précoce de la vasculopathie. Cependant, en raison de la meilleure résolution spatiale des couches de l'artère coronaire, en particulier de la couche intimale, par rapport à l'IVUS, la tomographie par cohérence optique (OCT) commence à être utilisée plus souvent dans la détection du CAV.

Malgré de nombreux efforts, il n'existe toujours pas de mesures efficaces de prévention des CAV. De toutes les options examinées, le traitement par statines et l'utilisation d'inhibiteurs de mTOR dans le cadre du régime immunosuppresseur sont les meilleurs, mais ils ne sont toujours pas suffisamment efficaces. Le développement du CAV étant associé à divers facteurs immunitaires, des options thérapeutiques immunomodulatrices sont à l'étude. L'une de ces options est la photophérèse extracorporelle. Il s'agit d'une méthode immunorégulatrice qui divise le sang périphérique des patients en deux fractions : la fraction riche en leucocytes et la fraction pauvre en leucocytes. La première fraction est immédiatement remise en circulation et une autre est exposée à une irradiation UVA pour obtenir l'effet immunomodulateur, c'est-à-dire l'augmentation de l'activité des lymphocytes T régulateurs. Cela réduit le rejet et la vasculopathie du greffon en raison d'une réponse immunitaire excessive à l'organe transplanté. L'effet positif de cette méthode thérapeutique sur le développement du CAV a été confirmé dans une petite étude où des modifications pathomorphologiques des artères coronaires ont été détectées à l'aide de l'IVUS. De plus, le traitement immunosuppresseur d'entretien chez les patients de l'étude comprenait une combinaison de cyclosporine et d'azathioprine, inférieure aux combinaisons immunosuppressives contemporaines.

Hypothèse La photophérèse extracorporelle, ainsi que d'autres méthodes standard de traitement après une transplantation cardiaque, réduit de manière significative le développement de la vasculopathie d'allogreffe cardiaque détectée par la tomographie à cohérence optique.

Matériaux et méthodes:

Il s'agit d'une étude prospective contrôlée de patients transplantés cardiaques de novo suivis au département de soins intensifs, d'arythmies et de cardiologie de transplantation du centre hospitalier universitaire de Zagreb. Nous prévoyons d'inscrire 25 patients consécutifs après une transplantation cardiaque après avoir signé un formulaire de consentement éclairé. Tous les patients seront traités avec un protocole immunosuppresseur standard et auront un suivi standard avec des biopsies régulières. Le nombre de patients (12-13) déterminé au hasard recevra un traitement supplémentaire par photophérèse extracorporelle (ECP) selon un protocole prédéterminé. Au cours de la première année post-transplantation, ces patients subiront 10 traitements ECP, chaque paire de traitement étant administrée sur deux jours consécutifs. Une numération globulaire complète, les électrolytes et les paramètres de coagulation sont effectués avant la procédure. Étant donné que l'application de psoralène peut provoquer une photosensibilité, il est conseillé aux patients d'éviter l'exposition au soleil pendant 24 heures. La procédure sera réalisée dans le département de biologie de la transfusion et de la transplantation du centre hospitalier universitaire de Zagreb.

Tous les patients inclus dans l'étude subiront deux angiographies coronaires avec imagerie OCT - la première dans les trois premiers mois après la transplantation cardiaque et la seconde 12 mois après la transplantation cardiaque. La plate-forme Ilumien Optis System avec le cathéter Dragonfly Optis Imaging sera utilisée pour acquérir des images haute résolution. Les images OCT acquises à la base et au contrôle seront utilisées pour l'analyse statistique de l'effet de l'ECP sur le développement de la vasculopathie de l'allogreffe cardiaque. L'acquisition OCT sera réalisée dans les trois principales artères coronaires. L'analyse sera effectuée en aveugle. Pour la quantification de l'hyperplasie des tissus intimaux, nous mesurerons l'épaisseur maximale et médiane de l'intima, la surface maximale et moyenne de l'intima, ainsi que les indices volumétriques, notamment le volume intimal, le volume de la plaque et l'indice de plaque. Ces paramètres seront normalisés à la longueur de segment mesurée. Une analyse qualitative des tissus intimaux sera également effectuée. Toutes les plaques des segments acquis seront caractérisées et dimensionnées en fonction de la présentation luminale et cartographiées pour une évaluation en série.

Au cours de l'étude, nous collecterons les données sur les antécédents médicaux des patients, les mesures anthropométriques et les résultats des tests de laboratoire. Selon le protocole standard de biopsies myocardiques et d'analyse pathologique, les résultats concernant le rejet de greffe seront utilisés dans l'analyse comparative de l'efficacité de la photophérèse.