Respiration nasale et capacité physique

La respiration nasale comme condition préalable à la santé globale des voies respiratoires et à la capacité physique,

1. Introduction Les voies respiratoires sont traditionnellement divisées en deux segments, supérieur et inférieur. Le premier comprend le nez, les sinus paranaséaux, l'épipharynx, l'oropharynx et l'hypopharynx jusqu'au niveau des cordes vocales. Ce dernier implique tout ce qui se trouve sous les cordes vocales, y compris la trachée, les bronches, les bronchioles et les alvéoles. Ce dernier est le segment où s'effectuent les échanges oxygène/CO2, critiques pour la vie. De cette façon, les voies respiratoires supérieures et inférieures peuvent être considérées comme identiques ((Steinsvag 2009). Le rôle du nez est de filtrer, tempérer et humidifier l'air inspiré avant de pénétrer dans les poumons. De plus, le nez ajoute du monoxyde d'azote, optimisant ainsi l'activité muco-ciliaire et le rapport ventilation-perfusion dans les poumons.

   Nous savons qu'il existe un lien entre les troubles des voies respiratoires supérieures et inférieures, à la fois sur le plan épidémiologique, physiopathologique et thérapeutique (Fireman 2000, Thorstensen, Bugten et al. 2012, Bousquet, Schünemann et al. 2019, Oie, Dahlslett et al. . 2020). Ce que nous savons moins, c'est le rôle du nez et de la respiration nasale dans la capacité physique. Cela vaut à la fois pour la capacité des personnes moyennes et en bonne santé ainsi que pour les patients atteints de ie. l'asthme et la MPOC pour effectuer les activités de la vie quotidienne ainsi que l'exercice et pour les athlètes de haut niveau pour effectuer leurs activités les plus exigeantes en oxygène. Sans cette connaissance, nous ne pouvons pas prendre de décisions fondées sur des preuves quant à la mesure dans laquelle des mesures d'ouverture du nez médicalement et/ou chirurgicalement devraient être envisagées pour améliorer la capacité physique à n'importe quel niveau. Le but du présent projet est d'élargir nos connaissances dans le domaine pour le meilleur de l'homme ordinaire, des patients souffrant de troubles des voies respiratoires et des athlètes.

2. Description des besoins Le principal impact du présent projet est une meilleure compréhension du rôle des voies respiratoires supérieures pour la capacité physique. La capacité physique est essentielle pour pouvoir être physiquement actif, se déplacer, faire de l'exercice et faire du sport à tous les niveaux. Ainsi, il est essentiel pour le bien-être général de tous, essentiel comme facteur de prévention des maladies et essentiel pour les sportifs. Nous savons que l'obstruction nasale a un impact négatif sur les voies respiratoires inférieures, le sommeil (Migueis, Thuler et al. 2016), le goût et l'odorat (Dileo et Amédée 1994) ainsi que la qualité de vie en général (Osborn et Sacks 2013). Mais nous ne savons pas grand-chose sur la façon dont l'obstruction nasale affecte la capacité physique. Il est possible d'en déduire que les mesures visant à réduire l'inflammation des muqueuses du nez et à améliorer la perméabilité nasale peuvent avoir des effets bénéfiques. Il existe un soutien scientifique à cela dans la mesure où les stéroïdes intranasaux, le cromolyne, les antihistaminiques et les décongestionnants (Bousquet, Schünemann et al. 2019), qui soulagent les symptômes nasaux chez les patients souffrant à la fois de rhinite allergique et d'asthme, amélioreront également les symptômes pulmonaires chez les patients allergiques. l'asthme (pompier 2000). La prise en charge chirurgicale de la pathologie nasosinusienne peut améliorer l'asthme (Dunlop, Scadding et al. 1999) Dans certaines études, il a été démontré que les dilatateurs nasaux externes améliorent l'endurance (Ottaviano, Ermolao et al. 2017). Cependant, cela a été opposé par d'autres (Adams et Peiffer 2017).

   Pouvoir se déplacer est important pour la plupart des gens. Il est important pour ceux qui ont de graves limitations/handicaps des voies respiratoires de pouvoir effectuer des activités élémentaires de la vie quotidienne ainsi que pour la plupart des athlètes de haut niveau dans leur quête de trophées. Le mouvement présuppose une capacité physique à un certain niveau, du plus bas au plus extrême. En ce qui concerne les limitations des voies respiratoires, l'accent est généralement mis sur les voies respiratoires inférieures tandis que les voies respiratoires supérieures sont oubliées. Compte tenu du concept de voies respiratoires unifiées, cela est regrettable, car l'optimisation de ces dernières peut avoir un impact majeur sur la fonction globale des voies respiratoires. Cela implique de réduire l'inflammation par des moyens médicaux et/ou d'améliorer la perméabilité par des moyens médicaux ou chirurgicaux, c'est-à-dire la chirurgie des cornets, la chirurgie septale et la polypectomie.

   Avant d'impliquer des mesures sur les voies respiratoires supérieures pour améliorer la capacité physique, nous devons en savoir plus sur le potentiel. C'est la motivation de cette enquête. Ce projet de recherche peut avoir un impact pour les patients, l'homme ordinaire et les athlètes où les voies respiratoires peuvent être un facteur limitant pour leurs activités de la vie quotidienne et leur expression personnelle.

   Hypothèses, buts et objectifs

   Hypothèse : Les voies respiratoires supérieures peuvent avoir un impact majeur sur les voies respiratoires globales et la capacité physique

   Objectifs principaux :

   • Explorez la capacité physique sous une contrainte physique croissante chez les athlètes tout en :

     • Respirer par la bouche et le nez
     • Respirer uniquement par le nez
     • Respirer uniquement par la bouche.
   • Explorer les signes et symptômes des voies respiratoires supérieures chez les athlètes et les témoins
   • Explorer l'effet des mesures visant à améliorer la perméabilité nasale sur la capacité physique des patients atteints de MPOC.

   Objectifs : Être en mesure d'optimiser la capacité physique des patients atteints de maladies des voies respiratoires inférieures, des personnes ordinaires et des athlètes en réduisant ou en éliminant les facteurs potentiellement limitants des voies respiratoires supérieures.

   Pendant la durée du projet, nous prévoyons d'obtenir des connaissances factuelles sur les voies respiratoires supérieures qui peuvent être utilisées pour améliorer l'état physique.

3. Méthodologie du projet 3.1. Modalités du projet, sélection des méthodes et analyses 3.1.1. Dispositions du projet : il s'agit d'un projet de coopération entre les départements. of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Sørlandet Hospital and Haukeland University Hospital, Dept. of Pulmonary Medicine, Akershus University Hospital, Dept. of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Sahlgrenska Hospital, Göteborg, Suède, et "Idrettshøgskolan", Göteborg, Suède 3.1 .2. Méthodes, sélection et analyses. 3.1.2.1 : Projet 1. Explorer la capacité physique sous un effort physique croissant chez les athlètes tout en respirant par la bouche et le nez, en respirant uniquement par le nez et en respirant uniquement par la bouche.

   Douze cyclistes d'élite suédois entre 20 et 40 ans seront invités à participer après consentement éclairé. Ils auront un VO2 max supérieur à 65 ml/min/kg de poids corporel. Ils ne souffrent d'aucune maladie connue des voies respiratoires supérieures telles que la rhinite allergique, la rhino-sinusite, la déviation septale modérée à sévère ou les polypes nasaux. Ils ne souffrent pas d'asthme ou de maladie pulmonaire obstructive chronique. Ils sont non-fumeurs. Ils n'utilisent aucun type de médicament topique ou systémique. Initialement, les participants effectuent un pré-test pour établir la VO2 max et la Vmax exactes selon des techniques standard. Les symptômes nasaux tels que l'obstruction et la course sont enregistrés sur des échelles visuelles analogiques (Voutilainen, Pitkäaho et al. 2016). Le nez est examiné par endoscopie. Une spirométrie est réalisée (Liou et Kanner 2009). La géométrie nasale et le débit d'air nasal sont mesurés par rhinométrie acoustique et débit inspiratoire nasal de pointe, respectivement (Chin, Marcells et al. 2014), avant et après décongestion avec le spray nasal d'oxymétazoline 0,5 mg/ml.

   Le test : Tous les participants subissent 4 séances au laboratoire-test. Au départ, il y a une session de test. Ensuite, il y a des séances où ils courent avec une respiration orale et nasale, une respiration par la bouche uniquement et une respiration par le nez uniquement. L'ordre de ces tests est randomisé pour chaque personne testée. Chaque séance dure env. 2 heures.

   Avant les tests, les participants évitent l'alcool et les exercices physiques intenses pendant 24 heures. Ils enregistrent leur apport alimentaire et le répètent avant chaque test. Ils jeûnent la nuit avant le test. Au réveil le jour du test, la personne à l'étude boit 500 ml d'eau. Lorsqu'ils arrivent à la station de test, leur taille et leur poids déshabillés sont enregistrés. Des tests sanguins et urinaires sont effectués. Les participants sont éligibles si le bilan hydrique évalué par le poids spécifique de l'urine (USG) est <1 025 (Atago, Tokyo, Japon).

   Après des mesures anthropométriques, un test de plus en plus pénible sur un vélo d'essai avec des ruptures mécaniques est effectué (Monark LT2, Varberg, Suède). Avant de mesurer la consommation d'O2 et la production de CO2 pendant une charge sous-maximale, des tests calométriques indirects via un système en ligne sont effectués (Jaeger Oxycon Pro, Viasys Healthcare, Allemagne). Le test d'épuisement est un test dit de rampe avec une charge croissante jusqu'au maximum. La fréquence cardiaque est enregistrée en continu sous forme de moyenne pr. minute(Polar Electro OY, Kempele, Finlande). Sous la station d'essai, la température de l'air est de 200 et l'humidité relative est de 40 à 50 %.

   Les méthodes scientifiques décrites sont utilisées depuis de nombreuses années pour la recherche en rhinologie dans les départements. d'oto-rhin-olaryngologie, de chirurgie de la tête et du cou, Sørlandet Hospital et Sahlgrenska sjukehuset, ainsi qu'en médecine du sport à "Idrettshøgskolan", Göteborg par les enquêteurs. Ils se sont avérés valables pour des projets de recherche comme celui-ci (referanse). Les ressources, équipements et infrastructures nécessaires sont facilement disponibles à Göteborg. Cela inclut la compétence en statistiques. Les risques potentiels sont limités à la situation de test. Tous les participants connaissent les vélos d'essai. Si des incidents inattendus et improbables se produisent, ils seront immédiatement pris en charge par l'expertise médicale et technique présente au poste de test.

   3.1.2.2 : Projet 2. Explorer les signes et symptômes des voies respiratoires supérieures chez les athlètes et les témoins.

   Les symptômes peuvent être observés chez les personnes atteintes d'une maladie ou d'autres conditions anormales, mais normalement pas observés chez les personnes en bonne santé. Mais ils peuvent aussi être de purs sentiments ou notions subjectifs, qui ne reflètent aucune maladie ou dysfonctionnement. Ce dernier est un phénomène bien connu en rhinologie. Les sujets peuvent avoir une sensation d'obstruction nasale complète dans une mesure qui interfère avec leurs activités de la vie quotidienne, alors que les investigations cliniques et les tests objectifs ne révèlent aucune anomalie. De même, c'est-à-dire qu'une déviation septale étendue peut ne pas donner lieu à une sensation subjective d'obstruction nasale. Nous avons également montré que les patients asthmatiques ressentent leurs voies respiratoires nasales différemment des autres (Thorstensen, Sue-Chu et al. 2014). Cela les transforme en respirateurs buccaux à un stade de fatigue physique plus précoce que les individus en bonne santé. Le passage prématuré à la respiration oronasale entraîne un conditionnement et un filtrage inadéquats de l'air inspiré, avec assèchement et refroidissement des voies respiratoires inférieures, libération subséquente de médiateurs cellulaires inflammatoires et développement d'une réponse asthmatique et d'une chronicité de l'asthme.

   Nous avons récemment démontré que les patients atteints de MPOC présentent plus de signes et de symptômes des voies respiratoires supérieures susceptibles de limiter leur capacité physique que les témoins (Oie, Dahlslett et al. 2020). Dans cet article, nous voulons explorer la situation correspondante chez les athlètes.

   Nous recruterons des athlètes de "Olympiatoppen", en collaboration avec leur responsable de la recherche Else Marthe Lybekk.

   Les témoins seront des personnes appariées selon l'âge et le sexe recrutées dans des entreprises proches de l'hôpital ou des patients fréquentant l'hôpital pour d'autres maladies, dont on pense qu'elles n'affectent pas les voies respiratoires supérieures et inférieures. Ceux qui ont choisi de participer ont peut-être été plus intéressés par leur santé que la population générale, mais nous considérons toujours que les mesures sur ces personnes sont représentatives de la population générale.

   Ce sont les outils qui seront employés, voir le lien https://nettskjema.no/a/155806#/page/1.

   Questionnaire sur la qualité de vie de la rhinoconjonctivite (RQLQ) (Juniper et Guyatt 1991).

   Il s'agit d'un enquêteur et d'un instrument de qualité de vie lié à la santé spécifique à une maladie auto-administré qui mesure les déficiences fonctionnelles les plus gênantes pour les patients adultes (17-70 ans) en raison de leur rhinite.

   Il a 7 domaines. Limitations d'activité (3 items), problèmes de sommeil (3 items), symptômes nasaux (4 items), symptômes oculaires (4 items), symptômes non nasaux/oculaires (7 items), problèmes pratiques (3 items) et fonction émotionnelle ( 4 articles). La réponse est faite sur une échelle de 7 points (0 = pas du tout altéré - 6 = sévèrement altéré). Le coefficient de corrélation interclasse rapporté est de 0,86. L'alpha de Cronbach n'est pas rapporté. Les différences les moins importantes sont les changements de scores supérieurs à 0,5.

   Test de résultat sino-nasal 22 (SNOT-22) (Piccirillo, Merritt et al. 2002, Hopkins, Gillett et al. 2009) Il s'agit d'un instrument de qualité de vie validé, auto-administré, spécifique aux symptômes de la rhinosinusite et sensible aux changements cliniques. Il décrit le fardeau sanitaire de la rhinosinusite en mesurant ; les problèmes physiques, les limitations fonctionnelles et les conséquences émotionnelles du SRC en demandant aux participants de noter 22 symptômes clés. Ce sont : le besoin de se moucher, les éternuements, l'écoulement nasal, la toux, les sécrétions post-nasales, les sécrétions nasales épaisses, les oreilles pleines, les étourdissements, les douleurs auriculaires, les douleurs/pressions faciales, les difficultés d'endormissement, les réveils nocturnes et les difficultés d'endormissement. En référence aux symptômes des deux dernières semaines, les participants ont noté chaque symptôme de 0 à 5, en donnant un score sommaire, le score total SNOT-22 Échelles visuelles analogiques (EVA) (Grant, Aitchison et al. 1999) L'échelle visuelle analogique ou L'échelle visuelle analogique (EVA) est une échelle de réponse psychométrique qui peut être utilisée dans les questionnaires. C'est un instrument de mesure de caractéristiques subjectives ou d'attitudes qui ne peuvent être directement mesurées. Lorsqu'ils répondent à un item de l'EVA, les répondants précisent leur niveau d'accord avec une affirmation en indiquant une position le long d'une ligne continue entre deux points terminaux. Dans ce projet, nous utilisons VAS pour mesurer 12 symptômes sino-nasaux sur une ligne de 100 mm avec des points finaux « jamais » (0) et « toujours » (100). Les symptômes sont les suivants : obstruction nasale, écoulement nasal, ronflement, apnées pendant le sommeil, écoulement nasal, maux de tête, douleur au milieu du visage, sinusite, toux, éternuements, état de santé général et odorat. On a demandé à chaque sujet de classer chaque symptôme et condition par fréquence. L'EVA 0-30 est définie comme une maladie bénigne, >30-7o comme une maladie modérée et l'EVA >70 comme une rhinosinusite sévère affectant la qualité de vie du patient. Nous utilisons également des échelles VAS pour évaluer la fonction nasale chez les athlètes et les témoins,

   Questionnaire auto-conçu "L'athlète et son nez". En collaboration avec le prof. Hellgren, nous avons conçu un questionnaire axé sur le type de sport des athlètes, le niveau de performance, les symptômes du nez pendant l'activité, le traitement médical ou chirurgical antérieur des troubles nasaux. Tous les questionnaires de ce projet sont rendus électroniques à l'aide de la technologie de "Nettskjema", Université d'Oslo. La collecte de données se fera sur le Web et les réponses seront directement importées dans des systèmes d'analyse de données et de statistiques.

   Analyse statistique Sur la base d'un test de puissance préalable à l'étude, nous avons besoin d'au moins 45 patients pour découvrir une différence entre une population normale et une population d'étude. Nous voulions découvrir une différence moyenne d'au moins un avec un test bilatéral de 5 % et 80 % de puissance. Comme les données ne seront probablement pas distribuées normalement, le test U de Mann-Whitney sera utilisé dans les analyses par paires. P inférieur à 0,05 sera considéré comme statistiquement significatif. Les analyses seront effectuées à l'aide de SPSS ver. 23 (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, États-Unis).

   Projet 3. La capacité physique des patients atteints de BPCO avant et après décongestion nasale évaluée par des tests de marche navette.

   Les patients atteints de MPOC présentent plus de signes et de symptômes des voies respiratoires supérieures que les témoins qui peuvent limiter leur capacité physique (Arndal, Sørensen et al. 2020, Oie, Dahlslett et al. 2020). Dans cette étude, nous étudierons dans quelle mesure les mesures visant à ouvrir leur nez peuvent améliorer leur capacité à marcher.

   Il s'agit d'un projet de collaboration avec Anne Edvardsen et Gunnar Einvik du département. de médecine respiratoire, Akershus University Hospital, Norvège.

   Les patients seront recrutés dans la section des consultations externes, dept. de médecine respiratoire, Akershus University Hospital après consentement éclairé. Le diagnostic de BPCO sera confirmé par la présence d'une obstruction des voies respiratoires, définie comme une augmentation du VEMS inférieure à 12 % et 200 ml après administration de salbutamol par inhalation et un rapport VEMS/CVF post bronchodilatateur < 0. La sévérité de l'obstruction des voies respiratoires sera être évalué selon les critères GOLD 2014 (Singh, Agusti et al. 2019). Les tests de la fonction pulmonaire seront effectués conformément aux directives de l'ERS pour la spirométrie (Miller, Hankinson et al. 2005) avec un spiromètre Medikro Pro étalonné (Medikro Oy, Kuopio, Finlande). Le meilleur VEMS des trois tentatives acceptables sera enregistré avant et 10 minutes après l'administration de 0,4 mg d'aérosol de salbutamol dans une chambre d'espacement (Ventoline, Volumatic, GlaxoSmithKline, Middlesex, Royaume-Uni). Les valeurs de référence prédites de Crapo et al seront utilisées (Crapo, Morris et al. 1981). Dans tous les sujets, le poids et la taille seront enregistrés. Ils seront soumis à des questionnaires auto-administrés (SNOT-22) et des échelles visuelles analogiques sur les symptômes et signes des voies respiratoires supérieures, et subiront un entretien et un examen clinique avec endoscopie nasale par l'un des 2 médecins (ORL) engagés dans l'étude. Le débit inspiratoire nasal maximal sera également enregistré. Tout sujet avec un test de réversibilité positif ou des polypes nasaux à l'endoscopie, et les sujets avec un diagnostic de BPCO qui ne satisfont pas aux critères GOLD de BPCO, seront exclus de l'étude.

   Les participants subiront ensuite un test de marche navette incrémental (ISWT) (Brown et Wise 2007). Les deux premiers cônes seront placés à 10 mètres de distance sur un espace intérieur plat. La vitesse des participants est déterminée par un métronome pré-enregistré qui donne un signal pour chaque foulée passant un cône. Le test sera arrêté si les participants ressentent des symptômes comme des douleurs thoraciques ou une baisse de saturation, ou s'ils ne sont pas capables de maintenir la vitesse de marche. La vitesse est augmentée de 0,17 m/s toutes les minutes, et elle peut durer 20 minutes maximum. À la fin du test, la distance parcourue est calculée par le nombre de tours que les participants ont réussi à effectuer. Les participants ressentent un effet d'apprentissage si le test est effectué plusieurs fois. Pour cette raison, les participants effectueront le test deux fois.

   Le test de marche navette d'endurance (ESWT) est effectué avec la même distance que l'ISWT, mais à un rythme de marche constant. Le rythme est calculé comme 85% du rythme de marche maximal durable de l'ISWT. Les participants essaieront d'abord le terrain pendant une période d'échauffement de 2 minutes. Le test est effectué jusqu'à ce que les participants doivent s'arrêter en raison de symptômes ou que 20 minutes se soient écoulées. Avant l'ESWT, les participants sont invités à remplir l'échelle BORG et l'échelle VAS pour déterminer le niveau de dyspnée et de fatigue. Sa tension artérielle, sa fréquence cardiaque et sa saturation sont mesurées avant, pendant et après le test de marche.

   Après 20 min. repos, 1 pulvérisation d'Otrivin® (Oxymétazoline 0,1 mg/ml) est administrée dans chaque narine. Les patients se reposent encore 5 minutes. Ensuite, le PNIF est enregistré à nouveau. Ils ont mis une autre marque sur une échelle VAS pour une obstruction nasale sans pouvoir voir la première.

   Ensuite, l'ESWT est répété.

   3.3. Participants, organisation et collaborations

   L'étude implique les participants suivants :

   Fride Uthaug Reite. Étudiant en médecine et doctorant. Oslo, Norvège Sverre K. Steinsvåg. Spécialiste ORL. Consultant principal et professeur aux départements d'oto-rhino-laryngologie, chirurgie de la tête et du cou, hôpital Sørlandet, hôpital universitaire de Kristiansand et Haukeland, Bergen, Norvège. Initiateur et superviseur principal de Fride Reite.

   Johan Hellgren. Spécialiste ORL. Consultant senior et professeur, ÖNH-kliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Gøteborg, Sverige. Enquêteur et superviseur adjoint pour Fride Reite.

   Mats Borjeson, MD PhD. Professeur. Sahlgrenska Sjukhuset et Centrum för hälsa och prestationsutveckling, Gøteborg, Sverige. Enquêteur.

   Stefan Pettersson, PhD, Département de l'alimentation et de la nutrition, du sport et des sciences, Université de Göteborg, chercheur.

   Fredrik Edin. Doctorat. Département de l'alimentation et de la nutrition et des sciences du sport, Université de Göteborg, chercheur. Centrum för hälsa och prestationsutveckling, Göteborg . Enquêteur.

   Il s'agit d'un projet de collaboration entre des institutions norvégiennes et suédoises. Le groupe de recherche est composé de chercheurs expérimentés. Sa compétence totale en médecine des voies respiratoires et du sport assure la réussite du doctorat de Fride Uthaug Reite.

   3.5. Plan d'activités, visibilité et diffusion La candidature aux comités régionaux d'éthique de la recherche médicale et sanitaire (CER) en Norvège et en Suède a déjà été soumise, candidature 134609/2020 (Norvège).

   Le groupe de recherche complet se réunira à Göteborg, en Suède, le 3 octobre, pour établir les plans des premières séances de test pour les athlètes. Alternativement, il y aura une réunion skype ce jour-là, en fonction de la situation COVID-19.

   Des questionnaires sur l'activité physique et la santé des voies respiratoires seront distribués aux athlètes et aux contrôles au cours du 20 octobre.

   Les patients atteints de MPOC seront testés en janvier 2021. 3.6. Plan de mise en œuvre Dès que nous en saurons plus sur le rôle du nez pour la capacité physique, nous commencerons à tester l'effet des procédures d'ouverture du nez. Ceux-ci sont principalement médicaux, c'est-à-dire les décongestionnants nasaux topiques et les stéroïdes nasaux topiques. Dans le cas de causes structurelles d'obstruction nasale, celles-ci peuvent être corrigées chirurgicalement. Nous prévoyons de commencer des expériences avec des mesures visant à améliorer la perméabilité nasale dans les projets suivants, en 2021.

4. Considérations éthiques Nous ne voyons aucune préoccupation éthique à tester volontairement des individus pour la contribution nasale à leur capacité physique. Les tests en tant que tels impliquent des risques très limités, et le personnel médical et technique sera toujours présent sur les sites de test en cas d'incidents imprévus.

Des considérations éthiques peuvent potentiellement survenir lorsque les résultats des tests doivent être utilisés dans la pratique.

Si le test démontre un impact positif de la respiration nasale sur la capacité physique, des mesures médicales ou chirurgicales pour améliorer la perméabilité nasale peuvent également améliorer la capacité. Cela peut être particulièrement intéressant pour les sportifs et la médecine du sport. Si tel est le cas, un débat éthique s'impose dans la perspective du dopage.

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