Respiración Nasal y Capacidad Física

La respiración nasal como requisito previo para la salud global de las vías respiratorias y la capacidad física,

1. Introducción Las vías respiratorias se dividen tradicionalmente en dos segmentos, el superior y el inferior. El primero consta de la nariz, los senos paranasales, la epifaringe, la orofaringe y la hipofaringe hasta el nivel de las cuerdas vocales. Este último involucra todo lo que está debajo de las cuerdas vocales, incluida la tráquea, los bronquios, los bronquiolos y los alvéolos. Este último es el segmento donde se produce el intercambio de oxígeno/CO2, crítico para la vida. De esta manera, las vías respiratorias superiores e inferiores pueden considerarse dos de una misma clase ((Steinsvag 2009). El papel de la nariz en esto es filtrar, templar y humedecer el aire inspirado antes de ingresar a los pulmones. Además, la nariz agrega monóxido de nitrógeno, optimizando así la actividad mucociliar y la relación ventilación-perfusión en los pulmones.

   Sabemos que existe un vínculo entre los trastornos de las vías respiratorias superiores e inferiores, tanto desde el punto de vista epidemiológico como fisiopatológico y terapéutico (Fireman 2000, Thorstensen, Bugten et al. 2012, Bousquet, Schünemann et al. 2019, Oie, Dahlslett et al. . 2020). Lo que sabemos menos es el papel de la nariz y la respiración nasal en la capacidad física. Eso se aplica tanto a la capacidad de las personas sanas promedio como a los pacientes con, por ejemplo. asma y EPOC para realizar las actividades de la vida diaria, así como el ejercicio y para los mejores atletas para realizar sus actividades de máxima demanda de oxígeno. Sin este conocimiento, no podemos tomar decisiones basadas en evidencia sobre hasta qué punto se deben considerar las medidas para abrir la nariz médica y/o quirúrgicamente para mejorar la capacidad física en cualquier nivel. El objetivo del presente proyecto es ampliar nuestro conocimiento en el campo para lo mejor del hombre común, los pacientes con trastornos de las vías respiratorias y los atletas.

2. Descripción de necesidades El principal impacto del presente proyecto es una mejor comprensión del papel de las vías respiratorias superiores para la capacidad física. La capacidad física es fundamental para la capacidad de ser físicamente activo, moverse, hacer ejercicio y practicar deportes en cualquier nivel. Por lo tanto, es esencial para el bienestar general de todos, esencial como factor de prevención de enfermedades y esencial para los atletas. Sabemos que la obstrucción nasal tiene un impacto negativo en las vías respiratorias inferiores, el sueño (Migueis, Thuler et al. 2016), el gusto y el olfato (Dileo y Amedee 1994), así como la calidad de vida en general (Osborn y Sacks 2013). Pero no sabemos mucho acerca de cómo la obstrucción nasal afecta la capacidad física. Es posible deducir que las medidas para reducir la inflamación de la mucosa nasal y mejorar la permeabilidad nasal pueden tener efectos beneficiosos. Existe respaldo científico para esto en el sentido de que los esteroides intranasales, cromolín, antihistamínicos y descongestionantes (Bousquet, Schünemann et al. 2019), que brindan alivio de los síntomas nasales en pacientes con rinitis alérgica y asma, también mejorarán los síntomas pulmonares en pacientes alérgicos. asma (Fireman 2000). El tratamiento quirúrgico de la patología de los senos nasales puede mejorar el asma (Dunlop, Scadding et al. 1999) En algunos estudios, se ha demostrado que los dilatadores nasales externos mejoran la resistencia (Ottaviano, Ermolao et al. 2017). Sin embargo, otros se han opuesto a esto (Adams y Peiffer 2017).

   Poder moverse es importante para la mayoría de las personas. Es importante que las personas con limitaciones/discapacidades graves de las vías respiratorias puedan realizar actividades elementales de la vida diaria, así como para la mayoría de los atletas de alto nivel en su búsqueda de trofeos. El movimiento presupone capacidad física en algún nivel, desde el más bajo hasta el más extremo. Cuando se trata de limitaciones de las vías respiratorias, la atención se centra generalmente en las vías respiratorias inferiores, mientras que se olvidan las vías respiratorias superiores. Dado el concepto de vía aérea unificada, esto es desafortunado, ya que la optimización de este último puede tener un gran impacto en la función global de la vía aérea. Esto implica reducir la inflamación por medios médicos y/o mejorar la permeabilidad por medios médicos o quirúrgicos, es decir, cirugía de cornetes, cirugía del tabique y polipectomía.

   Antes de involucrar medidas en la vía aérea superior para mejorar la capacidad física, necesitamos saber más sobre el potencial. Esa es la motivación de esta investigación. Este proyecto de investigación puede tener un impacto para los pacientes, el hombre común y los atletas donde las vías respiratorias pueden ser un factor limitante para sus actividades de la vida diaria y su autoexpresión.

   Hipótesis, propósitos y objetivos

   Hipótesis: Las vías respiratorias superiores pueden tener un impacto importante en las vías respiratorias globales y la capacidad física

   Objetivos principales:

   • Explore la capacidad física bajo una tensión física creciente en los atletas mientras:

     • Respirar por la boca y la nariz
     • Respirar solo por la nariz
     • Respirando solo por la boca.
   • Explore los signos y síntomas de las vías respiratorias superiores en atletas y controles
   • Explorar el efecto de las medidas para mejorar la permeabilidad nasal sobre la capacidad física en pacientes con EPOC.

   Objetivos: Ser capaz de optimizar la capacidad física en pacientes con enfermedades de las vías respiratorias inferiores, personas comunes y deportistas mediante la reducción o eliminación de factores potencialmente limitantes de las vías respiratorias superiores.

   Durante el período del proyecto, esperamos obtener conocimiento basado en evidencia sobre las vías respiratorias superiores que pueden emplearse para mejorar el físico.

3. Metodología del proyecto 3.1. Arreglos del proyecto, selección de métodos y análisis 3.1.1. Arreglos del proyecto: Este es un proyecto de cooperación entre los Deptos. de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Sørlandet y Hospital Universitario de Haukeland, Departamento de Medicina Pulmonar, Hospital Universitario de Akershus, Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Sahlgrenska, Gotemburgo, Suecia, e "Idrettshøgskolan", Gotemburgo, Suecia 3.1 .2. Métodos, selección y análisis. 3.1.2.1: Proyecto 1. Explorar la capacidad física bajo un esfuerzo físico creciente en atletas mientras respiran tanto por la boca como por la nariz, respirando solo por la nariz y respirando solo por la boca.

   Doce ciclistas de élite suecos de entre 20 y 40 años serán invitados a participar previo consentimiento informado. Tendrán un VO2 máx por encima de 65 ml/min/kg de peso corporal. No padecen ninguna enfermedad conocida de las vías respiratorias superiores, como rinitis alérgica, rinosinusitis, desviación del tabique de moderada a grave o pólipos nasales. No tienen asma ni enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Son no fumadores. No utilizan ningún tipo de medicación tópica o sistémica. Inicialmente, los participantes realizan un pre-test para establecer el VO2 max y Vmax exactos según técnicas estándar. Los síntomas nasales como la obstrucción y el correr se registran en escalas analógicas visuales (Voutilainen, Pitkäaho et al. 2016). La nariz se investiga endoscópicamente. Se realiza una espirometría (Liou y Kanner 2009). La geometría nasal y el flujo de aire nasal se miden mediante rinometría acústica y flujo inspiratorio nasal máximo, respectivamente (Chin, Marcells et al. 2014), antes y después de la descongestión con oximetazolina en spray nasal 0,5 mg/ml.

   Las pruebas: Todos los participantes se someten a 4 sesiones en el laboratorio de pruebas. Inicialmente, hay una sesión de prueba. Luego hay sesiones en las que se ejecutan con respiración oral y nasal, solo respiración por la boca y solo respiración por la nariz. El orden de estas pruebas es aleatorio para cada persona de prueba. Cada sesión dura aprox. 2 horas.

   Antes de las pruebas, los participantes evitan el alcohol y el ejercicio intenso durante 24 horas. Registran su ingesta dietética y repiten esto antes de cada prueba. Ayunan la noche anterior a la prueba. Al despertar el día de la prueba, la persona del estudio bebe 500 ml de agua. Cuando llegan a la estación de prueba, se registra su altura y peso desnudos. Se toman exámenes de sangre y orina. Los participantes son elegibles si el balance de líquidos evaluado por el peso específico de la orina (USG) es <1025 (Atago, Tokio, Japón).

   Después de las mediciones antropométricas, se realiza una prueba cada vez más extenuante en una bicicleta de prueba con frenos mecánicos (Monark LT2, Varberg, Suecia). Antes de medir el consumo de O2 y la producción de CO2 durante la carga submáxima, se realizan pruebas calorimétricas indirectas a través de un sistema en línea (Jaeger Oxycon Pro, Viasys Healthcare, Alemania). La prueba de agotamiento es la llamada prueba de rampa con carga creciente hasta el máximo. La frecuencia cardíaca se registra continuamente como un pr medio. minuto (Polar Electro OY, Kempele, Finlandia). Debajo de la estación de prueba, la temperatura del aire es 200 y la humedad relativa es 40-50%.

   Los métodos científicos descritos se han utilizado durante muchos años para la investigación en rinología en los departamentos. de otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello, Hospital Sørlandet y Sahlgrenska sjukehuset, así como en medicina deportiva en "Idrettshøgskolan", Gotemburgo por los investigadores. Se ha demostrado que son válidos para proyectos de investigación como este (referanse). Los recursos, el equipo y la infraestructura necesarios están fácilmente disponibles en Gotemburgo. Esto incluye competencia en estadística. Los riesgos potenciales se limitan a la situación de prueba. Todos los participantes están familiarizados con las bicicletas de prueba. Si ocurren incidentes inesperados e improbables, serán atendidos de inmediato por expertos médicos y técnicos presentes en la estación de prueba.

   3.1.2.2: Proyecto 2. Explorar signos y síntomas de las vías respiratorias superiores en atletas y controles.

   Los síntomas pueden observarse en personas con una enfermedad u otras condiciones anormales, pero normalmente no se observan en personas sanas promedio. Pero también pueden ser puros sentimientos o nociones subjetivas, que no reflejan ninguna enfermedad o disfunción. Este último es un fenómeno bien conocido en rinología. Los sujetos pueden tener una sensación de obstrucción nasal completa hasta el punto de interferir con sus actividades de la vida diaria, mientras que las investigaciones clínicas y las pruebas objetivas no revelan ninguna anomalía. Asimismo, es decir, una desviación septal extensa no puede dar lugar a una sensación subjetiva de obstrucción nasal. También hemos demostrado que los pacientes con asma experimentan sus vías respiratorias nasales de manera diferente a los que no las tienen (Thortensen, Sue-Chu et al. 2014). Esto los convierte en respiradores bucales en una etapa más temprana de esfuerzo físico que los individuos sanos. El cambio prematuro a la respiración oronasal da como resultado un acondicionamiento y filtrado inadecuados del aire inspirado, con secado y enfriamiento de las vías respiratorias inferiores, posterior liberación de mediadores de células inflamatorias y desarrollo de una respuesta asmática y cronicidad del asma.

   Recientemente hemos demostrado que los pacientes con EPOC tienen más signos y síntomas de las vías respiratorias superiores que pueden limitar su capacidad física que los controles (Oie, Dahlslett et al. 2020). En este artículo queremos explorar la situación correspondiente en los atletas.

   Reclutaremos atletas de "Olympiatoppen", en colaboración con su jefa de investigación Else Marthe Lybekk.

   Los controles serán personas de la misma edad y sexo reclutadas de negocios cercanos al hospital o pacientes que asisten al hospital por otras enfermedades, que se cree que no afectan las vías respiratorias superiores e inferiores. Aquellos que eligieron participar pueden haber estado más interesados ​​en su salud que la población general, pero aun así consideramos que las mediciones de estos individuos son representativas de la población general.

   Estas son las herramientas que se emplearán, consulte el enlace https://nettskjema.no/a/155806#/page/1.

   Cuestionario de calidad de vida de rinoconjuntivitis (RQLQ) (Juniper y Guyatt 1991).

   Este es un instrumento de calidad de vida relacionada con la salud, autoadministrado y específico para la enfermedad, que mide las deficiencias funcionales que son más problemáticas para los pacientes adultos (17-70 años) como resultado de su rinitis.

   Tiene 7 dominios. Limitaciones de actividad (3 ítems), problemas para dormir (3 ítems), síntomas nasales (4 ítems), síntomas oculares (4 ítems), síntomas no nasales/ oculares (7 ítems), problemas prácticos (3 ítems) y función emocional ( 4 artículos). La respuesta se realiza en una escala de 7 puntos (0 = nada afectado - 6 = gravemente afectado). El coeficiente de correlación interclase informado es 0,86. No se informa el alfa de Cronbach. Las diferencias mínimamente importantes son cambios en las puntuaciones superiores a 0,5.

   Sino nasal result test 22 (SNOT-22)(Piccirillo, Merritt et al. 2002, Hopkins, Gillett et al. 2009) Es un instrumento de calidad de vida validado y autoadministrado, específico para los síntomas de la rinosinusitis y sensible a los cambios clínicos. Describe la carga de salud de la rinosinusitis midiendo; problemas físicos, limitaciones funcionales y consecuencias emocionales del SRC pidiendo a los participantes que puntuaran 22 síntomas clave. Estos son: la necesidad de sonarse la nariz, estornudos, secreción nasal, tos, secreción posnasal, secreción nasal espesa, oídos llenos, mareos, dolor de oídos, dolor/presión facial, dificultad para conciliar el sueño, despertarse por la noche y dificultad para conciliar el sueño. Con referencia a los síntomas de las dos últimas semanas, los participantes puntuaron cada síntoma de 0 a 5, dando una puntuación resumida, la puntuación total de SNOT-22 Escalas analógicas visuales (EVA) (Grant, Aitchison et al. 1999) La escala analógica visual o La escala analógica visual (EVA) es una escala de respuesta psicométrica que se puede utilizar en cuestionarios. Es un instrumento de medida de características subjetivas o actitudes que no se pueden medir directamente. Al responder a un elemento VAS, los encuestados especifican su nivel de acuerdo con una declaración indicando una posición a lo largo de una línea continua entre dos puntos finales. En este proyecto usamos VAS para medir 12 síntomas sino-nasales en una línea de 100 mm con puntos finales "nunca" (0) y "siempre" (100). Los síntomas son: Obstrucción nasal, goteo nasal, ronquidos, apneas durante el sueño, goteo nasal, dolor de cabeza, dolor mediofacial, sinusitis, tos, estornudos, estado general de salud y sentido del olfato. Se pidió a cada sujeto que calificara cada síntoma y condición por frecuencia. EVA 0-30 se define como enfermedad leve, >30-7o como enfermedad moderada y EVA >70 como rinosinusitis severa que afecta la calidad de vida del paciente. También usamos escalas VAS para calificar la función nasal en atletas y controles,

   Cuestionario de diseño propio "El deportista y su nariz". Junto con el prof. Hellgren, hemos diseñado un cuestionario centrado en el tipo de deporte de los atletas, el nivel de rendimiento, los síntomas de la nariz durante la actividad, el tratamiento médico o quirúrgico previo de los trastornos nasales. de Oslo. La recopilación de datos se basará en la web y las respuestas se importarán directamente a los sistemas para el análisis estadístico y de datos.

   Análisis estadístico Basado en una prueba de potencia previa al estudio, necesitamos al menos 45 pacientes para descubrir una diferencia entre una población normal y una población de estudio. Queríamos descubrir una diferencia media de al menos uno con una prueba bilateral de 5 % y 80 % de potencia. Como es probable que los datos no se distribuyan normalmente, se utilizará la prueba U de Mann-Whitney en los análisis pareados. P inferior a 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Los análisis se realizarán utilizando SPSS ver. 23 (Paquete Estadístico para Ciencias Sociales, Chicago, EE.UU.).

   Proyecto 3. La capacidad física en pacientes con EPOC antes y después de la descongestión nasal evaluada mediante pruebas de andar en lanzadera.

   Los pacientes con EPOC tienen más signos y síntomas de las vías respiratorias superiores que los controles que pueden limitar su capacidad física (Arndal, Sørensen et al. 2020, Oie, Dahlslett et al. 2020). En este estudio investigaremos en qué medida las medidas para abrir la nariz pueden mejorar su capacidad para caminar.

   Este es un proyecto de colaboración con Anne Edvardsen y Gunnar Einvik en el departamento. de Medicina Respiratoria, Hospital Universitario Akershus, Noruega.

   Los pacientes serán reclutados de la sección de pacientes ambulatorios, dept. de Medicina Respiratoria, Hospital Universitario de Akershus después del consentimiento informado. El diagnóstico de EPOC se confirmará por la presencia de obstrucción al flujo aéreo, definida como un aumento del FEV1 inferior al 12% y 200 ml tras la administración de salbutamol por inhalación y un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 0. La gravedad de la obstrucción al flujo aéreo evaluarse según los criterios GOLD 2014 (Singh, Agusti et al. 2019). Las pruebas de función pulmonar se realizarán de acuerdo con las pautas de espirometría de la ERS (Miller, Hankinson et al. 2005) con un espirómetro Medikro Pro calibrado (Medikro Oy, Kuopio, Finlandia). Se registrará el mejor FEV1 de tres intentos aceptables antes y 10 minutos después de la administración de 0,4 mg de salbutamol en aerosol en un espaciador (Ventoline, Volumatic, GlaxoSmithKline, Middlesex, Reino Unido). Se utilizarán los valores de referencia predichos de Crapo et al (Crapo, Morris et al. 1981). En todas las asignaturas se registrará el peso y la talla. Competirán cuestionarios autoadministrados (SNOT-22) y Escalas Analógicas Visuales sobre síntomas y signos de las vías respiratorias superiores, y se someterán a una entrevista y examen clínico con endoscopia nasal por uno de los 2 médicos (ENT) comprometidos con el estudio. También se registrará el flujo inspiratorio nasal máximo. Cualquier sujeto con prueba de reversibilidad positiva o pólipos nasales en la endoscopia, y los sujetos con diagnóstico de EPOC que no cumplan los criterios GOLD para EPOC, serán excluidos del estudio.

   Luego, los participantes se someterán a una prueba incremental de caminata en lanzadera (ISWT) (Brown and Wise 2007). Los primeros dos conos se colocarán con 10 metros de distancia en un espacio interior plano. La velocidad de los participantes está determinada por un metrónomo pregrabado que da una señal por cada zancada que pasa un cono. La prueba se detendrá si los participantes experimentan síntomas como dolor en el pecho o una disminución de la saturación, o si no pueden mantener la velocidad de la marcha. La velocidad se incrementa en 0,17 m/s cada minuto, y puede durar 20 minutos como máximo. Al final de la prueba, la distancia recorrida se calcula por la cantidad de vueltas que los participantes lograron realizar. Los participantes experimentan un efecto de aprendizaje si la prueba se realiza varias veces. Por este motivo los participantes realizarán la prueba dos veces.

   La prueba de caminata de resistencia (ESWT) se realiza con la misma distancia que la ISWT, pero a un ritmo de caminata constante. El ritmo se calcula como el 85 % del ritmo de marcha máximo sostenible de ISWT. Los participantes primero probarán el campo durante un período de calentamiento de 2 minutos. La prueba se lleva a cabo hasta que los participantes tienen que detenerse debido a los síntomas o han pasado 20 minutos. Antes de la TOCH, se pide a los participantes que completen la escala BORG y la escala VAS para determinar el nivel de disnea y fatiga. Su presión arterial, frecuencia cardíaca y saturación se miden antes, durante y después de la prueba de caminata.

   Después de 20 min. resto, se administra 1 pulverización con Otrivin® (Oximetazolina 0,1 mg/ml) en cada fosa nasal. Los pacientes descansan otros 5 minutos. Entonces PNIF se registra una vez más. Pusieron otra marca en una escala VAS para obstrucción nasal sin poder ver la primera.

   Luego se repite la ESWT.

   3.3. Participantes, organización y colaboraciones

   El estudio involucra a los siguientes participantes:

   Fride Uthaug Reite. Estudiante de medicina y candidato a doctorado. Oslo, Noruega Sverre K. Steinsvåg. Especialista ENT. Consultor sénior y profesor en los Departamentos de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Sørlandet, Hospital Universitario Kristiansand y Haukeland, Bergen, Noruega. Iniciador y supervisor principal de Fride Reite.

   Johan Hellgren. Especialista ENT. Consultor senior y profesor, ÖNH-kliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Gøteborg, Sverige. Investigador y supervisor adjunto de Fride Reite.

   Mats Børjeson, MD PhD. Profesor. Sahlgrenska Sjukhuset y Centrum för hälsa och prestationsutveckling, Gøteborg, Sverige. Investigador.

   Stefan Pettersson, PhD, Departamento de Alimentación y Nutrición, y Deporte y Ciencia, Universidad de Gotemburgo, Investigador.

   Federico Edin. Doctor. Departamento de Alimentación y Nutrición y Ciencias del Deporte, Universidad de Gotemburgo, Investigador. Centrum för hälsa och prestationsutveckling, Gotemburgo. Investigador.

   Este es un proyecto de colaboración entre instituciones de Noruega y Suecia. El grupo de investigación está formado por investigadores experimentados. Su total competencia en medicina deportiva y de las vías respiratorias garantiza la finalización exitosa del doctorado de Fride Uthaug Reite.

   3.5. Plan de actividades, visibilidad y difusión Solicitud a los Comités Regionales de Ética en Investigación Médica y Sanitaria (REC) en Noruega y Suecia ya presentada, solicitud 134609/2020 (Noruega).

   El grupo de investigación completo se reunirá en Gotemburgo, Suecia, el 3 de octubre para establecer los planes para las primeras sesiones de prueba para los atletas. Alternativamente, habrá una reunión por Skype ese día, dependiendo de la situación de COVID-19.

   Se distribuirán cuestionarios sobre actividad física y salud de las vías respiratorias a los atletas y controles durante el 20 de octubre.

   Los pacientes con EPOC serán evaluados en enero de 2021. 3.6. Plan de implementación Tan pronto como aprendamos más sobre el papel de la nariz en la capacidad física, comenzaremos a probar el efecto de los procedimientos de apertura de la nariz. Estos son principalmente médicos, es decir, descongestionantes nasales tópicos y esteroides nasales tópicos. En el caso de causas estructurales de obstrucción nasal, estas pueden corregirse quirúrgicamente. Esperamos comenzar experimentos con medidas para mejorar la permeabilidad nasal en proyectos exitosos, en 2021.

4. Consideraciones éticas No podemos ver ninguna preocupación ética acerca de evaluar a las personas voluntariamente para determinar la contribución nasal a su capacidad física. La prueba como tal implica un riesgo muy limitado, y el personal médico y técnico siempre estará presente en los sitios de prueba en caso de cualquier incidente inesperado.

Es posible que surjan consideraciones éticas cuando los resultados de las pruebas se vayan a utilizar en la práctica.

Si la prueba demuestra un impacto positivo de la respiración nasal en la capacidad física, las medidas médicas o quirúrgicas para mejorar la permeabilidad nasal también pueden mejorar la capacidad. Esto puede ser particularmente interesante para los atletas y la medicina deportiva. Si este llega a ser el caso, es necesario un debate ético en la perspectiva del dopaje.

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