Respiração Nasal e Capacidade Física

Respiração nasal como pré-requisito para a saúde global das vias aéreas e capacidade física,

1. Introdução As vias aéreas são tradicionalmente divididas em dois segmentos, o superior e o inferior. O primeiro consiste no nariz, seios paranasais, epifaringe, orofaringe e hipofaringe até o nível das cordas vocais. Este último envolve tudo abaixo das cordas vocais, incluindo a traquéia, os brônquios, os bronquíolos e os alvéolos. Este último é o segmento onde ocorre a troca oxigênio/CO2, fundamental para a vida. Desta forma, as vias aéreas superiores e inferiores podem ser consideradas como duas de um tipo ((Steinsvag 2009). O papel do nariz nisso é filtrar, temperar e umidificar o ar inspirado antes de entrar nos pulmões. Além disso, o nariz adiciona monóxido de nitrogênio, otimizando assim a atividade mucociliar e a relação ventilação-perfusão nos pulmões.

   Sabemos que existe uma ligação entre distúrbios nas vias aéreas superiores e inferiores, tanto epidemiológica, fisiopatologicamente e terapeuticamente (Fireman 2000, Thorstensen, Bugten et al. 2012, Bousquet, Schünemann et al. 2019, Oie, Dahlslett et al . 2020). O que sabemos menos é o papel do nariz e da respiração nasal para a capacidade física. Isso vale tanto para a capacidade das pessoas normais e saudáveis ​​quanto para pacientes com ie. asma e DPOC para realizar atividades da vida diária, bem como exercícios e para atletas de ponta realizarem suas atividades que exigem o máximo de oxigênio. Sem esse conhecimento, não podemos tomar decisões baseadas em evidências sobre até que ponto as medidas para abrir o nariz medicamente e/ou cirurgicamente devem ser consideradas para melhorar a capacidade física em qualquer nível. O objetivo do presente projeto é expandir nosso conhecimento na área para o melhor do homem comum, pacientes com distúrbios das vias aéreas e atletas.

2. Descrição das necessidades O principal impacto do presente projeto é uma melhor compreensão do papel das vias aéreas superiores para a capacidade física. A capacidade física é essencial para a capacidade de ser fisicamente ativo, movimentar-se, exercitar-se e praticar esportes em qualquer nível. Assim, é essencial para o bem-estar geral de todos, essencial como fator de prevenção de doenças e essencial para os atletas. Sabemos que a obstrução nasal tem impacto negativo nas vias aéreas inferiores, sono (Migueis, Thuler et al. 2016), paladar e olfato (Dileo e Amedee 1994), bem como na qualidade de vida geral (Osborn e Sacks 2013). Mas não sabemos muito sobre como a obstrução nasal afeta a capacidade física. É possível deduzir que medidas para reduzir a inflamação da mucosa nasal e melhorar a patência nasal podem ter efeitos benéficos. Há suporte científico para isso, pois esteróides intranasais, cromolina, anti-histamínicos e descongestionantes (Bousquet, Schünemann et al. 2019), que proporcionam alívio dos sintomas nasais em pacientes com rinite alérgica e asma, também melhoram os sintomas pulmonares em pacientes alérgicos asma (Fireman 2000). O tratamento cirúrgico da patologia nasossinusal pode melhorar a asma (Dunlop, Scadding et al. 1999) Em alguns estudos, os dilatadores nasais externos demonstraram melhorar a resistência (Ottaviano, Ermolao et al. 2017). No entanto, isso foi contestado por outros (Adams e Peiffer 2017).

   Ser capaz de se movimentar é importante para a maioria das pessoas. É importante que aqueles com limitações/incapacidades graves das vias aéreas sejam capazes de realizar atividades elementares da vida diária, bem como para a maioria dos atletas de ponta em busca de troféus. O movimento pressupõe capacidade física em algum nível, do mais baixo ao mais extremo. Quando se trata de limitações das vias aéreas, o foco geralmente está nas vias aéreas inferiores, enquanto as vias aéreas superiores são esquecidas. Dado o conceito de via aérea unificada, isso é lamentável, pois a otimização do último pode ter um grande impacto na função global das vias aéreas. Isso implica reduzir a inflamação por meios médicos e/ou melhorar a patência por meios médicos ou cirúrgicos, ou seja, cirurgia de cornetos, cirurgia septal e polipectomia.

   Antes de envolver medidas na via aérea superior para melhorar a capacidade física, precisamos saber mais sobre o potencial. Essa é a motivação para esta investigação. Este projeto de pesquisa pode ter um impacto para pacientes, o homem comum e atletas onde as vias aéreas podem ser um fator limitante para suas atividades de vida diária e auto-expressão.

   Hipóteses, propósitos e objetivos

   Hipótese: As vias aéreas superiores podem ter grande impacto na via aérea global e na capacidade física

   Objetivos principais:

   • Explore a capacidade física sob tensão física crescente em atletas enquanto:

     • Respirando pela boca e nariz
     • Respirar apenas pelo nariz
     • Respirar apenas pela boca.
   • Explorar sinais e sintomas das vias aéreas superiores em atletas e controles
   • Explorar o efeito de medidas para melhorar a patência nasal na capacidade física em pacientes com DPOC.

   Objetivos: Ser capaz de otimizar a capacidade física em pacientes com doenças das vias aéreas inferiores, pessoas comuns e atletas, reduzindo ou eliminando fatores potencialmente limitantes nas vias aéreas superiores.

   Durante o período do projeto, esperamos obter conhecimentos baseados em evidências sobre as vias aéreas superiores que podem ser empregados para melhorar o físico.

3. Metodologia de projeto 3.1. Arranjos de projeto, seleção de métodos e análises 3.1.1. Arranjos do projeto: Este é um projeto de cooperação entre os departamentos. of Otolaryngology, Head and Neck surgery, Sørlandet Hospital e Haukeland University Hospital, Dept. of Pulmonary Medicine, Akershus University Hospital, Dept. of Otolaryngology Head and Neck surgery, Sahlgrenska Hospital, Gotemburgo, Suécia, e "Idrettshøgskolan", Gotemburgo, Suécia 3.1 .2. Métodos, seleção e análises. 3.1.2.1: Projeto 1. Explorar a capacidade física sob esforço físico crescente em atletas respirando pela boca e pelo nariz, respirando apenas pelo nariz e respirando apenas pela boca.

   Doze ciclistas de elite suecos entre 20 e 40 anos serão convidados a participar após consentimento informado. Eles terão um VO2 máximo acima de 65 ml/min/kg de peso corporal. Eles não sofrem de nenhuma doença conhecida das vias aéreas superiores, como rinite alérgica, rinossinusite, desvio de septo moderado a grave ou pólipos nasais. Eles não têm asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Eles são não-fumantes. Não fazem uso de nenhum tipo de medicamento tópico ou sistêmico. Inicialmente, os participantes realizam um pré-teste para estabelecer o VO2 máx e V máx exatos de acordo com técnicas padronizadas. Sintomas nasais como obstrução e corrimento são registrados em Escalas Analógicas Visuais (Voutilainen, Pitkäaho et al. 2016). O nariz é investigado endoscopicamente. A espirometria é realizada (Liou e Kanner 2009). A geometria nasal e o fluxo de ar nasal são medidos por rinometria acústica e pico de fluxo inspiratório nasal, respectivamente (Chin, Marcells et al. 2014), antes e após a descongestão com spray nasal de oximetazolina 0,5 mg/ml.

   O teste: Todos os participantes passam por 4 sessões no laboratório-teste. Inicialmente, há uma sessão de teste. Depois, há sessões em que eles correm com respiração oral e nasal, respiração apenas pela boca e respiração apenas pelo nariz. A ordem desses testes é aleatória para cada pessoa testada. Cada sessão leva aprox. 2 horas.

   Antes dos testes, os participantes evitam álcool e exercícios pesados ​​por 24 horas. Eles registram sua ingestão alimentar e repetem isso antes de cada teste. Eles jejuam na noite anterior ao teste. Ao acordar no dia do teste, a pessoa do estudo bebe 500 ml de água. Quando eles chegam à estação de teste, sua altura e peso nus são registrados. Exames de sangue e urina são feitos. Os participantes são elegíveis se o equilíbrio hídrico avaliado pelo peso específico da urina (USG) for <1.025 (Atago, Tóquio, Japão).

   Após as medidas antropométricas, é realizado um teste cada vez mais extenuante em uma bicicleta de teste com freios mecânicos (Monark LT2, Varberg, Suécia). Antes de medir o consumo de O2 e a produção de CO2 durante a carga submáxima, é realizado um teste calométrico indireto por meio de um sistema online (Jaeger Oxycon Pro, Viasys Healthcare, Alemanha). O teste de exaustão é um chamado teste de rampa com carga crescente até o máximo. A frequência cardíaca é registrada continuamente como um pr médio. minuto (Polar Electro OY, Kempele, Finlândia). Sob a estação de teste, a temperatura do ar é de 200 e a umidade relativa é de 40-50%.

   Os métodos científicos descritos são, há muitos anos, utilizados para pesquisas em rinologia nos departamentos. de otorrinolaringologia, cirurgia de cabeça e pescoço, Sørlandet Hospital e Sahlgrenska sjukehuset, bem como em medicina esportiva em "Idrettshøgskolan", Gotemburgo pelos investigadores. Eles demonstraram ser válidos para projetos de pesquisa como este (referanse). Os recursos, equipamentos e infraestrutura necessários estão prontamente disponíveis em Gotemburgo. Isso inclui competência em estatística. Os riscos potenciais são limitados à situação de teste. Todos os participantes estão familiarizados com as bicicletas de teste. Caso ocorram incidentes inesperados e improváveis, eles serão imediatamente atendidos por especialistas médicos e técnicos presentes na estação de teste.

   3.1.2.2: Projeto 2. Explorar sinais e sintomas das vias aéreas superiores em atletas e controles.

   Os sintomas podem ser observados em pessoas com uma doença ou outras condições anormais, mas normalmente não são observados em pessoas saudáveis. Mas também podem ser sentimentos ou noções subjetivas puras, que não refletem nenhuma doença ou disfunção. Este último é um fenômeno bem conhecido em rinologia. Os indivíduos podem ter uma sensação de obstrução nasal completa a ponto de interferir em suas atividades de vida diária, enquanto investigações clínicas e testes objetivos não revelam nenhuma anormalidade. Da mesma forma, ou seja, um extenso desvio septal pode não dar origem a uma sensação subjetiva de obstrução nasal. Também mostramos que pacientes com asma experimentam suas vias aéreas nasais de maneira diferente daqueles sem asma (Thorstensen, Sue-Chu et al. 2014). Isso os transforma em respiradores bucais em um estágio anterior de esforço físico do que indivíduos saudáveis. A passagem prematura para respiração oronasal resulta em condicionamento e filtragem inadequados do ar inspirado, com ressecamento e resfriamento das vias aéreas inferiores, consequente liberação de mediadores celulares inflamatórios e desenvolvimento de resposta asmática e cronificação da asma.

   Recentemente, demonstramos que os pacientes com DPOC apresentam mais sinais e sintomas das vias aéreas superiores que podem limitar sua capacidade física do que os controles (Oie, Dahlslett et al. 2020). Neste artigo, queremos explorar a situação correspondente em atletas.

   Vamos recrutar atletas do "Olympiatoppen", em colaboração com seu chefe de pesquisa Else Marthe Lybekk.

   Os controles serão indivíduos de mesma idade e sexo recrutados em empresas próximas ao hospital ou pacientes atendidos no hospital por outras doenças, que se acredita não afetarem as vias aéreas superiores e inferiores. Aqueles que optaram por participar podem estar mais interessados ​​em sua saúde do que a população em geral, mas ainda assim consideramos que as medições desses indivíduos são representativas da população em geral.

   Estas são as ferramentas que serão empregadas, veja o link https://nettskjema.no/a/155806#/page/1.

   Questionário de Qualidade de Vida de Rinoconjuntivite (RQLQ) (Juniper e Guyatt 1991).

   Trata-se de um instrumento de qualidade de vida relacionada à saúde, autoaplicável e auto-administrado, que mede as deficiências funcionais que são mais problemáticas para pacientes adultos (17-70 anos) como resultado de sua rinite.

   Tem 7 domínios. Limitações de atividade (3 itens), problemas de sono (3 itens), sintomas nasais (4 itens), sintomas oculares (4 itens), sintomas não relacionados ao nariz/olhos (7 itens), problemas práticos (3 itens) e função emocional ( 4 itens). A resposta é dada em uma escala de 7 pontos (0 = nada prejudicado - 6 = gravemente prejudicado). O coeficiente de correlação interclasse relatado é de 0,86. O alfa de Cronbach não é relatado. Diferenças minimamente importantes são mudanças em pontuações maiores que 0,5.

   Teste de resultado sino-nasal 22 (SNOT-22) (Piccirillo, Merritt et al. 2002, Hopkins, Gillett et al. 2009) É um instrumento de qualidade de vida validado e autoadministrado, específico para sintomas de rinossinusite e sensível a alterações clínicas. Descreve o ônus para a saúde da rinossinusite medindo; problemas físicos, limitações funcionais e consequências emocionais da SRC, pedindo aos participantes que pontuassem 22 sintomas-chave. São eles: necessidade de assoar o nariz, espirros, corrimento nasal, tosse, secreção pós-nasal, secreção nasal espessa, plenitude auricular, tontura, dor de ouvido, dor/pressão facial, dificuldade para adormecer, acordar à noite e dificuldade para adormecer. Com referência aos sintomas nas duas últimas semanas, os participantes pontuaram cada sintoma de 0 a 5, dando uma pontuação de verão, a pontuação total do SNOT-22. Escalas visuais analógicas (VAS) (Grant, Aitchison et al. 1999) escala analógica visual (VAS) é uma escala de resposta psicométrica que pode ser usada em questionários. É um instrumento de medida de características subjetivas ou atitudes que não podem ser medidas diretamente. Ao responder a um item VAS, os respondentes especificam seu nível de concordância com uma afirmação, indicando uma posição ao longo de uma linha contínua entre dois pontos finais. Neste projeto, usamos a VAS para medir 12 sintomas nasossinusais em uma linha de 100 mm com pontos finais "nunca" (0) e "sempre" (100). Os sintomas são: obstrução nasal, corrimento nasal, ronco, apnéias durante o sono, corrimento nasal, dor de cabeça, dor no meio da face, sinusite, tosse, espirros, saúde geral e olfato. Cada sujeito foi solicitado a classificar cada sintoma e condição por frequência. EVA 0-30 é definida como doença leve, >30-7o como doença moderada e EVA >70 como rinossinusite grave afetando a qualidade de vida do paciente. Também usamos escalas VAS para pontuar a função nasal em atletas e controles,

   Questionário autoelaborado "O atleta e seu nariz". Juntamente com o prof. Hellgren desenvolvemos um questionário com foco no tipo de esporte do atleta, nível de desempenho, sintomas do nariz durante a atividade, tratamento médico ou cirúrgico prévio de distúrbios nasais. de Oslo. A coleta de dados será baseada na web e as respostas serão importadas diretamente para sistemas de análise de dados e estatística.

   Análise estatística Com base em um teste de poder antes do estudo, precisamos de pelo menos 45 pacientes para descobrir uma diferença entre uma população normal e uma população de estudo. Queríamos descobrir uma diferença média de pelo menos um com teste bilateral de 5% e 80% de poder. Como os dados provavelmente não serão distribuídos normalmente, o teste U de Mann-Whitney será usado em análises pareadas. P menor que 0,05 será considerado estatisticamente significativo. As análises serão feitas no SPSS ver. 23 (Pacote Estatístico para Ciências Sociais, Chicago, EUA).

   Projeto 3. A capacidade física em pacientes com DPOC antes e após a descongestão nasal avaliada por testes de caminhada em vaivém.

   Os pacientes com DPOC apresentam mais sinais e sintomas das vias aéreas superiores do que os controles que podem limitar sua capacidade física (Arndal, Sørensen et al. 2020, Oie, Dahlslett et al. 2020). Neste estudo, investigaremos em que medida medidas para abrir o nariz podem melhorar sua capacidade de caminhar.

   Este é um projeto de colaboração com Anne Edvardsen e Gunnar Einvik no dept. de Medicina Respiratória, Akershus University Hospital, Noruega.

   Os pacientes serão recrutados na seção de ambulatório, dept. of Respiratory Medicine, Akershus University Hospital após consentimento informado. O diagnóstico de DPOC será confirmado pela presença de obstrução do fluxo aéreo, definida como um aumento no VEF1 inferior a 12% e 200 ml após a administração de salbutamol por inalação e uma relação VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0. A gravidade da obstrução do fluxo aéreo será ser avaliado de acordo com os critérios GOLD 2014 (Singh, Agusti et al. 2019). Os testes de função pulmonar serão realizados de acordo com as diretrizes da ERS para espirometria (Miller, Hankinson et al. 2005) com um espirômetro Medikro Pro calibrado (Medikro Oy, Kuopio, Finlândia). O melhor VEF1 de três tentativas aceitáveis ​​será registrado antes e 10 minutos após a administração de aerossol de Salbutamol 0,4 mg em um espaçador (Ventoline, Volumatic, GlaxoSmithKline, Middlesex, Reino Unido). Valores de referência previstos de Crapo et al. serão usados ​​(Crapo, Morris et al. 1981). Em todas as disciplinas, peso e altura serão registrados. Competirão questionários autoaplicáveis ​​(SNOT-22) e Escalas Analógicas Visuais sobre sintomas e sinais das vias aéreas superiores, e serão submetidos a entrevista e exame clínico com endoscopia nasal por um dos 2 médicos (ENT) comprometidos com o estudo. O pico de fluxo inspiratório nasal também será registrado. Qualquer indivíduo com teste de reversibilidade positivo ou pólipos nasais na endoscopia e indivíduos com diagnóstico de DPOC que não satisfaçam os critérios GOLD para DPOC serão excluídos do estudo.

   Os participantes serão então submetidos a um Teste Incremental de Shuttle Walk (ISWT) (Brown e Wise 2007). Os dois primeiros cones serão colocados com 10 metros de distância um do outro em um espaço interno plano. A velocidade dos participantes é determinada por um metrônomo pré-gravado que emite um sinal a cada passada passada em um cone. O teste será interrompido se os participantes apresentarem sintomas como dor no peito ou queda na saturação, ou se não conseguirem manter a velocidade da caminhada. A velocidade é aumentada em 0,17 m/s a cada minuto, podendo durar no máximo 20 minutos. Ao final do teste a distância percorrida é calculada pela quantidade de voltas que os participantes conseguiram realizar. Os participantes estão experimentando um efeito de aprendizagem se o teste for realizado várias vezes. Devido a esta questão os participantes irão realizar o teste duas vezes.

   O Endurance Shuttle Walk Test (ESWT) é realizado com a mesma distância do ISWT, mas em ritmo de caminhada constante. O ritmo é calculado como 85% do ritmo máximo de caminhada sustentável do ISWT. Os participantes irão primeiro experimentar o campo durante um período de aquecimento de 2 minutos. O teste é realizado até que os participantes tenham que parar devido a sintomas ou 20 minutos se passaram. Antes do ESWT, os participantes são solicitados a preencher a escala BORG e a escala VAS para determinar o nível de dispneia e fadiga. Sua pressão arterial, frequência cardíaca e saturação são medidas antes, durante e após o teste de caminhada.

   Após 20 min. repouso, 1 spray com Otrivin® (Oxymetazoline 0,1 mg/ml) é administrado em cada narina. Os pacientes descansam por mais 5 minutos. Em seguida, o PNIF é registrado novamente. Eles colocaram outra marca em uma escala VAS para obstrução nasal sem conseguir ver a primeira.

   Então o ESWT é repetido.

   3.3. Participantes, organização e colaborações

   O estudo envolve os seguintes participantes:

   Fride Uthaug Reite. Estudante de medicina e doutoranda. Oslo, Noruega Sverre K. Steinsvåg. Otorrinolaringologista. Consultor Sênior e Professor nos Departamentos de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Sørlandet Hospital, Kristiansand e Haukeland University Hospital, Bergen, Noruega. Iniciador e supervisor principal de Fride Reite.

   Johan Hellgren. Otorrinolaringologista. Consultor Sênior e Professor, ÖNH-kliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Gøteborg, Sverige. Investigador e supervisor assistente de Fride Reite.

   Mats Børjeson, MD PhD. Professor. Sahlgrenska Sjukhuset e Centrum för hälsa och prestationsutveckling, Gøteborg, Sverige. Investigador.

   Stefan Pettersson, PhD, Departamento de Alimentos e Nutrição e Esporte e Ciência, Universidade de Gotemburgo, Investigador.

   Fredrik Edin. PhD. Departamento de Alimentos e Nutrição e Ciências do Esporte, Universidade de Gotemburgo, Investigador. Centrum för hälsa och prestationsutveckling, Göteborg . Investigador.

   Este é um projeto de colaboração entre instituições na Noruega e na Suécia. O grupo de pesquisa é composto por investigadores experientes. Sua total competência em via aérea e medicina esportiva garante a conclusão bem-sucedida do doutorado de Fride Uthaug Reite.

   3.5. Plano de atividades, visibilidade e divulgação Já foram submetidas candidaturas aos Comités Regionais de Ética em Investigação Médica e de Saúde (REC) na Noruega e na Suécia, candidatura 134609/2020 (Noruega).

   O grupo de pesquisa completo se reunirá em Gotemburgo, Suécia, no dia 3 de outubro, para definir os planos para as primeiras sessões de teste para os atletas. Alternativamente, haverá uma reunião por skype naquele dia, dependendo da situação do COVID-19.

   Questionários sobre atividade física e saúde das vias aéreas serão distribuídos aos atletas e controles durante o período de 20 de outubro.

   Os pacientes com DPOC serão testados em janeiro de 2021. 3.6. Plano de implementação Assim que aprendermos mais sobre o papel do nariz na capacidade física, começaremos a testar o efeito dos procedimentos de abertura nasal. Estes são principalmente médicos, ou seja, descongestionantes nasais tópicos e esteroides nasais tópicos. No caso de motivos estruturais de obstrução nasal, estes podem ser corrigidos cirurgicamente. Esperamos iniciar experimentos com medidas para melhorar a permeabilidade nasal em projetos sucessivos, em 2021.

4. Considerações éticas Não vemos nenhuma preocupação ética em testar indivíduos voluntariamente quanto à contribuição nasal para sua capacidade física. O teste como tal implica um risco muito limitado, e o pessoal médico e técnico estará sempre presente nos locais de teste em caso de incidentes inesperados.

Considerações éticas podem surgir quando os resultados do teste forem usados ​​na prática.

Se o teste demonstrar um impacto positivo da respiração nasal na capacidade física, medidas médicas ou cirúrgicas para melhorar a patência nasal também podem melhorar a capacidade. Isso pode ser particularmente interessante para atletas e medicina esportiva. Se este for o caso, um debate ético é necessário na perspectiva do doping.

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