Évaluation des points de repère pour les tests Allosure et Allomap chez les receveurs de greffes simultanées de rein et de pancréas. (SPKCareDx)

Actuellement, l'un des défis de la gestion durable du glucose après une greffe de pancréas est la capacité de diagnostiquer avec précision et rapidement un rejet précoce afin d'éviter des dommages inutiles au greffon. Cette évaluation est encore compliquée dans la transplantation d'organes combinés. La transplantation simultanée de pancréas et de rein (SPK) représente la plupart des greffes de pancréas utilisées. Cependant, les deux systèmes greffés (rein et pancréas) ne sont pas soumis à des pressions immunologiques égales même s'ils sont théoriquement présentés avec des environnements similaires. Historiquement, le diagnostic de rejet pancréatique était supposé être lié à la présence d'un rejet rénal concomitant. Les deux organes étaient censés rejeter en tandem. Ainsi, de nombreux centres utilisent la biopsie sentinelle du rein pour déterminer le rejet dans l'un ou les deux organes. Plus récemment, de nombreuses études ont remis en question cette stratégie de gestion car il semble y avoir de plus en plus de preuves que les deux organes peuvent rejeter indépendamment l'un de l'autre.

La présence de deux organes permet de nombreuses combinaisons de rejet : les deux organes peuvent subir un rejet aigu dit rejet concordant ou un organe peut subir un rejet aigu indépendamment de l'autre organe dit rejet discordant. Le rejet du rein ou du pancréas peut survenir à tout moment après la SPK et peut grandement affecter la survie du greffon. Afin de déterminer cliniquement le rejet chez les receveurs de SPK, nous surveillons l'amylase sérique, la lipase, le glucose, la créatinine et la protéinurie. Des anomalies dans ces laboratoires en conjonction avec des changements cliniques sont souvent l'indication d'une biopsie pour déterminer la présence d'un rejet. Plus important encore, l'histologie dicte le régime et le cours du traitement. Invariablement, les receveurs de SPK présentent parfois une créatinine et une fonction rénale normales, mais avec des enzymes pancréatiques anormales. Dans la plupart des cas, la biopsie rénale précéderait toute discussion sur la biopsie pancréatique en raison de la notion précitée de rejet concordant entre organes. Certes, le rejet prouvé par biopsie dans le rein avec fuite enzymatique pancréatique nécessiterait un traitement anti-rejet agressif étant donné la forte probabilité d'atteinte pancréatique. Cependant, plusieurs fois, ces biopsies rénales seraient normales et conduiraient à un dilemme quant à la vigueur avec laquelle poursuivre une évaluation plus approfondie du pancréas.

La biopsie de greffe de pancréas n'est pas une pratique courante, mais il a été rapporté qu'elle était réalisée par voie percutanée, transcystoscopique si le pancréas était anastomosé à la vessie, par endoscopie et par laparoscopie dans quelques petites séries. La plupart des centres utilisent la radiologie interventionnelle pour la biopsie du pancréas guidée par CT. Plus important encore, des cas de complications de biopsies pancréatiques ont été rapportés, principalement dus à des saignements intra-abdominaux nécessitant une intervention chirurgicale [1]. Dans un effort pour réduire la morbidité potentielle des patients due à la biopsie pancréatique, des outils non invasifs comme AlloSure qui évalue l'ADN sans cellule dérivé du donneur (dd-cfDNA) et AlloMap ; un test de profilage de l'expression génique peut constituer une alternative intéressante.

Actuellement, l'analyse dd-cfDNA (AlloSure, CareDx®) dans le rein s'est révélée prometteuse. Bien que l'étalon-or à l'heure actuelle reste l'évaluation histologique du tissu rénal, cela peut changer à mesure que l'acceptation du dd-cfDNA augmente. L'analyse Dd-cfDNA est avantageuse car il s'agit d'un moyen non invasif, moins coûteux et potentiellement plus sûr d'évaluer le rejet d'allogreffe. De plus, l'accessibilité plus facile des tests dd-cfDNA peut permettre des tests plus fréquents, ce qui peut élucider une progression plus précise du rejet plutôt qu'une biopsie qui n'est qu'un instantané dans le temps. Pour l'analyse rénale, la valeur seuil recommandée pour le dd-cfDNA est de 1,0 % pour diagnostiquer le rejet actif (les valeurs prédictives positives et négatives sont de 61 % et 84 %). Bien qu'il semble raisonnable qu'un rejet discordant puisse s'appliquer à des niveaux similaires de dd-cfDNA observés dans le rejet du rein seul, les niveaux de rejet concordants de dd-cfDNA ne sont pas clairs.

Notamment, la technologie derrière Allosure a fourni plusieurs informations sur les lésions cellulaires dans divers milieux. Dans l'étude de Shen et al., le niveau de dd-cfDNA chez les donneurs décédés (44,99 %) était significativement plus élevé que celui des donneurs vivants (10,24 %) au moment initial, P < 0,01. Le niveau de Dd-cfDNA chez les receveurs de la fonction de greffe retardée (DGF) était plus faible (23,96 %) supérieur à celui des non DGF (47,74 %) au temps initial, P = 0,89 (19,34 % des DGF et 4,46 % des non DGF le premier jour, P = 0,17). Il y avait une corrélation significative entre le niveau de dd-cfDNA au temps initial et la créatinine sérique (r2 = 0,219, P = 0,032) et le temps d'ischémie chaude (r2 = 0,204, P = 0,040). Les patients DGF ont connu un déclin plus lent que les patients non DGF, mais les deux groupes ont connu un déclin rapide du dd-cfDNA après la greffe.

Cependant, le plus important, il semble qu'une récidive du niveau de dd-cfDNA puisse être le signe d'un rejet actif [5]. Dans le rapport de cas de Hurkmans et al., il a été montré que le dd-cfDNA était un biomarqueur sensible pour détecter le rejet lors d'une transplantation d'organe solide chez un patient transplanté rénal diagnostiqué avec un mélanome et prenant du nivolumab comme traitement. De plus, l'utilité du Dd-cfDNA a été étudiée dans la population pédiatrique transplantée rénale. Dans l'étude de Puliyanda et al., les biopsies ont été réalisées lorsque dd-cfDNA > 1,0 % ou en cas de forte suspicion clinique. 19 des 67 patients ont subi un test dd-cfDNA dans le cadre du suivi de routine avec un score médian dd-cfDNA de 0,37 (IQR : 0,19-1,10). 48 des 67 patients qui avaient une suspicion clinique de rejet avaient un score médian dd-cfDNA de 0,47 (0,24-2,15). Les receveurs DSA-positifs avaient des scores dd-cfDNA plus élevés que ceux qui étaient négatifs ou avaient une positivité AT1R seule (P = 0,003). Il n'y avait aucune association entre le score dd-cfDNA et la force de la positivité DSA. 7 des 48 receveurs ont eu une biopsie avec un score dd-cfDNA <1 % ; deux ont montré des signes de rejet. Ni la positivité DSA ni AT1R n'étaient statistiquement associées à un rejet prouvé par biopsie. Cependant, dd-cfDNA> 1 % était un diagnostic de rejet avec une sensibilité de 86 % et une spécificité de 100 % (AUC : 0,996, 0,98-1,00 ; P = 0,002). Dans l'étude de Sigdal et al., le dd-cfDNA urinaire après transplantation rénale est corrélé à la charge de lésion apoptotique de l'organe donneur. La surveillance en série du dd-cfDNA urinaire s'est avérée être un proxy sensible et un biomarqueur de lésion aiguë dans l'organe du donneur, mais n'a pas de spécificité pour différencier le rejet aigu et la néphropathie à virus BK. Par conséquent, dd-cfDNA est une méthode appropriée et précise au lieu d'une biopsie pour évaluer le rejet et les blessures de l'allogreffe. Cependant, l'une des limites du dd-cfDNA est que sa capacité à être détectée est inhibée par la méthylprednisolone.

En plus du dd-cDNA, la quantification de certains gènes dans les leucocytes circulants (AlloMap, CareDx®) a le potentiel de déterminer le rejet. Il a été démontré qu'AlloMap détermine le risque de rejet dans l'essai observationnel d'expression génique de rejet d'allogreffe cardiaque (CARGO) et dans l'essai ultérieur connu sous le nom de CARGO II. La recherche actuelle d'AlloMap chez les receveurs multi-organes reflète une cohorte nationale de 18 receveurs coeur-rein, 8 coeur-foie, 1 coeur-poumon appariés à 54 receveurs coeur seul. AlloMap Heart® est un test de panel de 20 gènes, 11 informatifs et 9 utilisés pour la normalisation et/ou le contrôle qualité, qui produit des données d'expression génique utilisées dans le calcul d'un score au test AlloMap Heart - un entier allant de 0 à 40. Comparativement aux patients dans la même période post-greffe, plus le score est faible, plus la probabilité de rejet cellulaire aigu au moment du test est faible. Récemment, une signature d'expression génique multivariable ciblant le rejet médié par les lymphocytes T dans le sang périphérique des greffés rénaux a été développée. Cette signature TCMR frugale était composée de (IFNG, IP-10, ITGA4, MARCH8, RORc, SEMA7A, WDR40A).

Les profils d'expression génique chez les greffés rénaux atteints de virémie à BKV ont été étudiés par microarrays. Cette recherche a analysé l'ensemble des profils d'expression des gènes sanguins de 19 patients atteints de virémie BKV appariés à 14 patients sans virémie BKV et a montré une expression significativement plus élevée du transcrit associé aux cellules GRIT, CAT et NK. Les résultats de l'étude ont indiqué une activité accrue des cellules T cytotoxiques et des cellules NK dans la virémie et la néphropathie à BKV qui ressemblaient à un rejet aigu et ont montré une implication potentielle du système immunitaire inné et adaptatif. Cette étude documente l'importance d'étudier la virémie du BKV pour exclure le diagnostic en raison d'un schéma d'expression génique similaire dans le sang par rapport au rejet. Dans une autre étude, les profils d'expression génique des receveurs de greffe rénale DSA+ ont été analysés avec et sans découvertes tissulaires d'ABMR et ont constaté que les patients DSA+ atteints d'ABMR avaient une expression accrue de l'activation, de la régulation et de la différenciation des cellules immunitaires (cellules T, cellules NK, leucocytes, et interleukines).

Les tests Allosure et Allomap n'ont pas été étudiés en détail chez les receveurs de SPK. Les valeurs seuils pour le test Allosure pourraient être différentes chez les receveurs de SPK stables par rapport aux receveurs d'une greffe de rein en raison du tissu supplémentaire du donneur (pancréas et duodénum). On ne sait pas non plus quelles seraient les valeurs Allosure dans le rejet pancréatique et/ou rénal chez les receveurs SPK. On ne connaît pas non plus les transcriptions des gènes circulants chez les receveurs SPK avec rejet. En utilisant le concept similaire d'expression des gènes du sang périphérique par les tests Allomap, AlloMap Kidney/Pancreas pourrait être créé.