Evaluación de puntos de referencia para pruebas de alosure y allomap en receptores de trasplantes simultáneos de riñón y páncreas. (SPKCareDx)

Actualmente, uno de los desafíos del manejo duradero de la glucosa después del trasplante de páncreas es la capacidad de diagnosticar con precisión y rapidez el rechazo temprano para evitar daños innecesarios al injerto. Esta evaluación se complica aún más en el trasplante de órganos combinado. El trasplante simultáneo de páncreas y riñón (SPK) representa la mayoría de los injertos de páncreas utilizados. Sin embargo, ambos sistemas injertados (riñón y páncreas) no están sujetos a las mismas presiones inmunológicas a pesar de que teóricamente se presentan en ambientes similares. Históricamente, se suponía que el diagnóstico de rechazo pancreático estaba ligado a la presencia de rechazo renal concomitante. Se creía que los dos órganos rechazaban en tándem. Como tal, muchos centros utilizan la biopsia centinela del riñón para determinar el rechazo en uno o ambos órganos. Más recientemente, muchos estudios han cuestionado esta estrategia de manejo, ya que parece haber una evidencia cada vez mayor de que ambos órganos pueden rechazar independientemente el uno del otro.

La presencia de dos órganos permite muchas combinaciones de rechazo: ambos órganos pueden sufrir un rechazo agudo conocido como rechazo concordante o un órgano puede sufrir un rechazo agudo independientemente del otro órgano conocido como rechazo discordante. El rechazo de riñón o páncreas puede ocurrir en cualquier período de tiempo después de SPK y puede afectar en gran medida la supervivencia del injerto. Con el fin de determinar clínicamente el rechazo en los receptores de SPK, monitoreamos la amilasa sérica, la lipasa, la glucosa, la creatinina y la proteinuria. Las anomalías en estos laboratorios junto con los cambios clínicos a menudo son la indicación de una biopsia para determinar la presencia de rechazo. Más importante aún, la histología dicta el régimen y el curso del tratamiento. Invariablemente, los receptores de SPK a veces se presentan con creatinina y función renal normales, pero con enzimas pancreáticas anormales. En la mayoría de los casos, la biopsia de riñón precedería cualquier discusión sobre la biopsia de páncreas debido a la noción antes mencionada de rechazo concordante entre órganos. Ciertamente, el rechazo comprobado por biopsia en el riñón con fuga enzimática pancreática requeriría una terapia antirrechazo agresiva dada la alta probabilidad de compromiso pancreático. Sin embargo, muchas veces estas biopsias renales serían normales y conducirían a un dilema sobre cuán enérgicamente se debe realizar una evaluación adicional del páncreas.

La biopsia de injerto de páncreas no es una práctica común, pero se ha informado que se realiza de forma percutánea, transcistoscópica si el páncreas se anastomosa a la vejiga, endoscópica y laparoscópica en unas pocas series pequeñas. La mayoría de los centros utilizan Radiología Intervencionista para la biopsia de páncreas guiada por TC. Más importante aún, se han informado casos de complicaciones para las biopsias de páncreas, principalmente derivadas de sangrado intraabdominal que requirió intervención quirúrgica [1]. En un esfuerzo por reducir la morbilidad potencial del paciente por la biopsia pancreática, herramientas no invasivas como AlloSure que evalúa el ADN libre de células derivado del donante (dd-cfDNA) y AlloMap; una prueba de perfil de expresión génica puede proporcionar una alternativa atractiva.

Actualmente, el análisis de dd-cfDNA (AlloSure, CareDx®) en el riñón se ha mostrado prometedor. Si bien el estándar de oro en la actualidad sigue siendo la evaluación histológica del tejido renal, esto puede estar cambiando a medida que crece la aceptación de dd-cfDNA. El análisis Dd-cfDNA es ventajoso ya que es una forma no invasiva, menos costosa y potencialmente más segura de evaluar el rechazo del aloinjerto. Además, la accesibilidad más fácil de las pruebas de dd-cfDNA puede permitir pruebas más frecuentes, lo que puede dilucidar una progresión más precisa del rechazo en lugar de una biopsia que es solo una instantánea en el tiempo. Para el análisis renal, el valor de corte de dd-cfDNA recomendado es 1,0 % para diagnosticar el rechazo activo (los valores predictivos positivo y negativo son 61 % y 84 %). Si bien parece razonable que el rechazo discordante pueda aplicarse a niveles similares de dd-cfDNA observados en el rechazo de riñón solo, los niveles de rechazo concordantes de dd-cfDNA no están claros.

En particular, la tecnología detrás de Allosure ha proporcionado varios conocimientos sobre el daño celular desde una variedad de entornos. En el estudio de Shen et al., el nivel de dd-cfDNA en donantes fallecidos (44,99 %) fue significativamente mayor que el de los donantes vivos (10,24 %) en el momento inicial, P < 0,01. El nivel de Dd-cfDNA en los receptores de función retardada del injerto (DGF) fue más bajo (23,96 %) que en no DGF (47,74 %) en el momento inicial, P = 0,89 (19,34 % en DGF y 4,46 % en no DGF en el primer día, P = 0,17). Hubo una correlación significativa entre el nivel de dd-cfDNA en el momento inicial y la creatinina sérica (r2 = 0,219, P = 0,032) y el tiempo de isquemia caliente (r2 = 0,204, P = 0,040). Los pacientes con DGF experimentaron una disminución más lenta que los pacientes sin DGF, pero ambos grupos tuvieron una disminución rápida en el dd-cfDNA posterior al trasplante.

Sin embargo, lo que es más importante, parece que una recurrencia del nivel de dd-cfDNA puede ser indicativa de rechazo activo [5]. En el reporte de caso de Hurkmans et al., se demostró que dd-cfDNA era un biomarcador sensible para detectar rechazo en trasplante de órgano sólido en un paciente trasplantado renal diagnosticado de melanoma y que tomaba nivolumab como tratamiento. Además, se ha estudiado la utilidad de Dd-cfDNA en la población pediátrica con trasplante renal. En el estudio de Puliyanda et al., las biopsias se completaron cuando dd-cfDNA > 1,0% o cuando había alta sospecha clínica. 19 de 67 pacientes se sometieron a pruebas de dd-cfDNA como parte de la monitorización de rutina con una puntuación media de dd-cfDNA de 0,37 (IQR: 0,19-1,10). 48 de 67 pacientes con sospecha clínica de rechazo tuvieron una puntuación media de dd-cfDNA de 0,47 (0,24-2,15). Los receptores DSA-positivos tenían puntajes de dd-cfDNA más altos que aquellos que eran negativos o tenían solo AT1R positivo (P = 0,003). No hubo asociación entre la puntuación de dd-cfDNA y la fuerza de la positividad de DSA. 7 de 48 receptores tuvieron una biopsia con una puntuación de dd-cfDNA <1 %; dos mostraron evidencia de rechazo. Ni la positividad de DSA ni AT1R se asoció estadísticamente con el rechazo comprobado por biopsia. Sin embargo, dd-cfDNA >1 % fue diagnóstico de rechazo con una sensibilidad del 86 % y una especificidad del 100 % (AUC: 0,996, 0,98-1,00; p = 0,002). En el estudio de Sigdal et al., el dd-cfDNA urinario después del trasplante de riñón se correlaciona con la carga de lesión apoptótica del órgano donante. Se ha demostrado que la monitorización en serie de dd-cfDNA en orina es un indicador indirecto sensible y un biomarcador de lesión aguda en el órgano del donante, pero no tiene especificidad para diferenciar entre el rechazo agudo y la nefropatía por el virus BK. Por lo tanto, dd-cfDNA es un método apropiado y preciso en lugar de una biopsia para evaluar el rechazo y la lesión del aloinjerto. Sin embargo, una de las limitaciones de dd-cfDNA es que la metilprednisolona inhibe su capacidad de detección.

Además de dd-cDNA, la cuantificación de genes seleccionados en leucocitos circulantes (AlloMap, CareDx®) tiene potencial para determinar el rechazo. Se ha demostrado que AlloMap determina el riesgo de rechazo en el Ensayo observacional de expresión génica del rechazo de aloinjertos cardíacos (CARGO) y en el ensayo posterior conocido como CARGO II. La investigación actual de AlloMap en receptores multiorgánicos refleja una cohorte nacional de 18 receptores de corazón-riñón, 8 de corazón-hígado, 1 de corazón-pulmón emparejados con 54 receptores de corazón únicamente. AlloMap Heart® es un ensayo de panel de 20 genes, 11 informativos y 9 utilizados para la normalización o el control de calidad, que produce datos de expresión génica utilizados en el cálculo de una puntuación de la prueba AlloMap Heart, un número entero que va de 0 a 40. En comparación con pacientes en el mismo período postrasplante, cuanto menor sea la puntuación, menor será la probabilidad de rechazo celular agudo en el momento de la prueba. Recientemente, se desarrolló una firma multivariable de expresión génica dirigida al rechazo mediado por células T en la sangre periférica de los receptores de trasplantes de riñón. Esta frugal firma TCMR se hizo con (IFNG, IP-10, ITGA4, MARCH8, RORc, SEMA7A, WDR40A).

Los perfiles de expresión génica en receptores de trasplante renal con viremia BKV se han investigado mediante micromatrices. Esta investigación analizó los perfiles de expresión génica en sangre completa de 19 pacientes con viremia BKV emparejados con 14 pacientes sin viremia BKV y mostró una expresión significativamente más alta de transcritos asociados a células GRIT, CAT y NK. Los resultados del estudio indicaron un aumento de la actividad de las células T citotóxicas y las células NK tanto en la viremia como en la nefropatía por BKV que se asemejaba al rechazo agudo y mostraba una posible implicación tanto del sistema inmunitario innato como adaptativo. Este estudio documenta la importancia de estudiar la viremia de BKV para excluir el diagnóstico debido a un patrón de expresión génica similar en sangre en comparación con el rechazo. En otro estudio, se analizaron los perfiles de expresión génica de los receptores de trasplante renal DSA+ con y sin hallazgos de tejido de ABMR y se encontró que los pacientes DSA+ con ABMR tienen una mayor expresión de activación, regulación y diferenciación de células inmunitarias (células T, células NK, leucocitos, e interleucinas).

Las pruebas Allosure y Allomap no se estudiaron en detalle en los receptores de SPK. Los valores de corte para la prueba Allosure podrían ser diferentes en los receptores de SPK estables en comparación con los receptores de trasplante de riñón debido al tejido adicional del donante (páncreas y duodeno). También se desconoce cuáles serían los valores de Allosure en rechazo de páncreas y/o riñón en receptores de SPK. También se desconocen los transcritos de genes circulantes en receptores de SPK con rechazo. Usando el concepto similar de expresión génica de sangre periférica mediante la prueba Allomap, se podría crear AlloMap Kidney/Pancreas.