Vertailuarvojen arviointi allosure- ja allomap-testauksille samanaikaisten munuais- ja haimasiirtojen saajille. (SPKCareDx)

Tällä hetkellä yksi kestävän glukoosinhallinnan haasteista haimansiirron jälkeen on kyky diagnosoida tarkasti ja tarkoituksenmukaisesti varhainen hylkimisreaktio, jotta voidaan välttää siirteen tarpeeton vaurioituminen. Tämä arviointi on vielä monimutkaisempi yhdistetyissä elinsiirroissa. Samanaikainen haima- ja munuaissiirto (SPK) muodostaa suurimman osan käytetyistä haimasiirteistä. Kumpikaan siirretty järjestelmä (munuainen ja haima) eivät kuitenkaan ole samanlaisten immunologisten paineiden alaisia, vaikka ne teoriassa esitetään samanlaisissa ympäristöissä. Historiallisesti haiman hylkimisreaktion diagnoosin oletettiin liittyvän samanaikaiseen munuaisten hylkimisreaktioon. Kahden elimen uskottiin hylkäävän samanaikaisesti. Sellaisenaan monet keskukset käyttävät munuaisen vartiobiopsiaa määrittääkseen hylkimisen toisessa tai molemmissa elimissä. Viime aikoina monet tutkimukset ovat kyseenalaistaneet tämän hallintastrategian, koska näyttää olevan yhä enemmän todisteita siitä, että molemmat elimet voivat hylätä toisistaan ​​riippumatta.

Kahden elimen läsnäolo mahdollistaa monia hylkimisreaktioyhdistelmiä: molemmat elimet voivat läpikäydä akuutin hylkimisreaktion, joka tunnetaan nimellä konkordantti hyljintä, tai yksi elin voi käydä läpi akuutin hyljintäreaktion toisesta elimestä, joka tunnetaan ristiriitaisena hyljintänä. Munuaisen tai haiman hyljintä voi tapahtua milloin tahansa SPK:n jälkeen ja se voi vaikuttaa suuresti siirteen eloonjäämiseen. SPK:n saajien hyljintäreaktion kliiniseksi määrittämiseksi tarkkailemme seerumin amylaasia, lipaasia, glukoosia, kreatiniinia ja proteinuriaa. Poikkeavuudet näissä laboratorioissa yhdessä kliinisten muutosten kanssa ovat usein indikaatio biopsialle hyljintäreaktion määrittämiseksi. Vielä tärkeämpää on, että histologia sanelee hoito-ohjelman ja kurssin. Poikkeuksetta SPK:n saajilla on joskus normaali kreatiniini- ja munuaistoiminta, mutta epänormaalit haiman entsyymit. Useimmissa tapauksissa munuaisbiopsia edeltäisi kaikkia haiman biopsiaa koskevia keskusteluja johtuen edellä mainitusta elinten välisestä hyljinnästä. Varmasti biopsialla todistettu hyljintä munuaisissa haiman entsymaattisen vuodon kanssa edellyttäisi aggressiivista hylkimistä estävää terapiaa, koska haiman osallistuminen on suuri todennäköisyys. Kuitenkin monta kertaa nämä munuaisbiopsiat olisivat normaaleja ja johtaisivat hankaluuksiin sen suhteen, kuinka voimakkaasti haiman lisäarviointia on jatkettava.

Haimasiirteen biopsia ei ole yleinen käytäntö, mutta sen on raportoitu tehdyn perkutaanisesti, transkystoskooppisesti, jos haima oli anastomoosoitu rakkoon, endoskooppisesti ja laparoskooppisesti muutamassa pienessä sarjossa. Useimmat keskukset käyttävät interventioradiologiaa CT-ohjatussa haimabiopsiassa. Vielä tärkeämpää on, että haimabiopsioiden yhteydessä on raportoitu komplikaatioita, jotka johtuvat pääasiassa kirurgista toimenpiteitä vaativasta vatsansisäisestä verenvuodosta [1]. Pyrimme vähentämään haiman biopsian aiheuttamaa mahdollista potilaiden sairastuvuutta käyttämällä ei-invasiivisia työkaluja, kuten AlloSure, joka arvioi luovuttajaperäisen soluvapaan DNA:n (dd-cfDNA) ja AlloMapin; geeniekspression profilointitesti voi tarjota houkuttelevan vaihtoehdon.

Tällä hetkellä munuaisten dd-cfDNA-analyysi (AlloSure, CareDx®) on osoittanut lupaavaa. Vaikka kultastandardi on tällä hetkellä munuaiskudoksen histologinen arviointi, tämä saattaa muuttua dd-cfDNA:n hyväksynnän kasvaessa. Dd-cfDNA-analyysi on edullinen, koska se on ei-invasiivinen, halvempi ja mahdollisesti turvallisempi tapa arvioida allograftin hylkimistä. Lisäksi dd-cfDNA:n testauksen helpompi saatavuus voi mahdollistaa useammin suoritettavan testauksen, mikä voi selventää hylkimisen tarkempaa etenemistä kuin biopsiaa, joka on vain tilannekuva ajassa. Munuaisanalyysissä suositeltu dd-cfDNA-raja-arvo on 1,0 % aktiivisen hyljintäreaktion diagnosoimiseksi (positiiviset ja negatiiviset ennustavat arvot ovat 61 % ja 84 %). Vaikka vaikuttaa järkevältä, että ristiriitainen hyljintä voi koskea samanlaisia ​​dd-cfDNA-tasoja, joita havaitaan pelkässä munuaishyljinnässä, dd-cfDNA:n vastaavat hyljintätasot ovat epäselviä.

Erityisesti Allosuren taustalla oleva tekniikka on tarjonnut useita näkemyksiä soluvaurioista eri ympäristöissä. Shenin et al.:n tutkimuksessa dd-cfDNA-taso kuolleilla luovuttajilla (44,99 %) oli merkittävästi korkeampi kuin elävillä luovuttajilla (10,24 %) alkuvaiheessa, P < 0,01. Dd-cfDNA-taso viivästyneen siirteen (DGF) saajilla oli alhaisempi (23,96 %) kuin ei-DGF:ssä (47,74 %) alussa, P = 0,89 (19,34 % DGF:ssä ja 4,46 % ei-DGF:ssä ensimmäisenä päivänä, P = 0,17). Alkuhetken dd-cfDNA-tason ja seerumin kreatiniinin (r2 = 0,219, P = 0,032) ja lämpimän iskemian ajan (r2 = 0,204, P = 0,040) välillä oli merkittävä korrelaatio. DGF-potilaat kokivat hitaamman laskun kuin ei-DGF-potilaat, mutta molemmissa ryhmissä dd-cfDNA laski nopeasti siirron jälkeen.

Kuitenkin, mikä tärkeintä, näyttää siltä, ​​että dd-cfDNA-tason toistuminen voi olla osoitus aktiivisesta hylkimisestä [5]. Hurkmansin et al.:n tapausraportissa osoitettiin, että dd-cfDNA oli herkkä biomarkkeri hyljintäreaktion havaitsemiseksi kiinteässä elinsiirrossa melanoomadiagnoosoidulla munuaisensiirtopotilaalla, joka käytti nivolumabia hoitona. Lisäksi Dd-cfDNA:n käyttökelpoisuutta on tutkittu lasten munuaisensiirtopopulaatiossa. Puliyandan et al.:n tutkimuksessa biopsiat saatiin valmiiksi, kun dd-cfDNA:ta oli > 1,0 % tai kun oli suuri kliininen epäily. 19 potilaalla 67:stä dd-cfDNA-testaus osana rutiinitarkkailua dd-cfDNA-pistemäärän mediaaniarvolla 0,37 (IQR: 0,19-1,10). 48 potilaalla 67 potilaasta, joilla oli kliininen hyljintäreaktioepäily, dd-cfDNA-pistemäärän mediaani oli 0,47 (0,24-2,15). DSA-positiivisilla vastaanottajilla oli korkeammat dd-cfDNA-pisteet kuin niillä, jotka olivat negatiivisia tai joilla oli yksinään AT1R-positiivisuus (P = 0,003). Dd-cfDNA-pisteiden ja DSA-positiivisuuden voimakkuuden välillä ei ollut yhteyttä. 7:lle 48 vastaanottajasta otettiin biopsia, jonka dd-cfDNA-pistemäärä oli <1 %; kaksi osoitti todisteita hylkäämisestä. DSA- tai AT1R-positiivisuus ei liittynyt tilastollisesti biopsialla todistettuun hylkimisreaktioon. Kuitenkin dd-cfDNA > 1 % oli hylkimisen diagnostinen herkkyydellä 86 % ja spesifisyydellä 100 % (AUC: 0,996, 0,98-1,00; P = 0,002). Sigdalin et al.:n tutkimuksessa virtsan dd-cfDNA munuaisensiirron jälkeen korreloi luovuttajaelimen apoptoottisen vauriokuorman kanssa. Virtsan dd-cfDNA:n sarjamonitoroinnin on osoitettu olevan herkkä välityspalvelin ja biomarkkeri akuutille vauriolle luovuttajaelimessä, mutta sillä ei ole spesifistä eroa akuutin hyljinnän ja BK-viruksen nefropatian välillä. Siksi dd-cfDNA on sopiva ja tarkka menetelmä biopsian sijasta allograftin hylkimisen ja vaurion arvioimiseksi. Yksi dd-cfDNA:n rajoituksista on kuitenkin se, että metyyliprednisoloni estää sen kykyä havaita.

Dd-cDNA:n lisäksi valikoitujen geenien kvantifiointi kiertävissä leukosyyteissä (AlloMap, CareDx®) voi määrittää hylkimisen. AlloMapin on osoitettu määrittävän hylkimisriskin Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational Trial -tutkimuksessa (CARGO) ja myöhemmässä CARGO II -tutkimuksessa. Nykyinen AlloMap-tutkimus usean elimen vastaanottajilla heijastaa kansallista kohorttia, jossa on 18 sydän-munuaista, 8 sydän-maksa, 1 sydän-keuhko, joka vastaa 54 vain sydäntä vastaanottavaa. AlloMap Heart® on paneelianalyysi, jossa on 20 geeniä, 11 informatiivista ja 9 normalisointiin ja/tai laadunvalvontaan käytettyä geeniä, joka tuottaa AlloMap Heart -testin pistemäärän laskemiseen käytettyjä geenien ilmentymistietoja – kokonaislukuja 0-40. Verrattuna potilaisiin, jotka olivat samalla eläimen jälkeisellä jaksolla, mitä pienempi pistemäärä, sitä pienempi on akuutin soluhylkimisen todennäköisyys testaushetkellä. Äskettäin kehitettiin monimuuttuja geeniekspression allekirjoitus, joka kohdistuu T-soluvälitteiseen hylkimiseen munuaissiirteen saajien perifeerisessä veressä. Tämä säästäväinen TCMR-allekirjoitus tehtiin (IFNG, IP-10, ITGA4, MARCH8, RORc, SEMA7A, WDR40A).

Geeniekspressioprofiileja BKV-viremiaa sairastavilla munuaissiirteen saajilla on tutkittu mikrosiruilla. Tässä tutkimuksessa analysoitiin 19 BKV-viremiapotilaan koko veren geeniekspressioprofiilit, jotka vastaavat 14 potilasta, joilla ei ollut BKV-viremiaa, ja osoitti merkittävästi korkeampaa GRIT-, CAT- ja NK-soluihin liittyvän transkriptin ilmentymistä. Tutkimustulokset osoittivat sytotoksisten T-solujen ja NK-solujen lisääntynyttä aktiivisuutta sekä BKV-viremiassa että nefropatiassa, mikä muistutti akuuttia hylkimistä ja osoitti sekä synnynnäisen että adaptiivisen immuunijärjestelmän mahdollista osallistumista. Tämä tutkimus osoittaa, kuinka tärkeää on tutkia BKV-viremiaa diagnoosin poissulkemiseksi, koska veressä on samanlainen geeniekspressiomalli kuin hylkimisreaktiossa. Toisessa tutkimuksessa DSA+-munuaisensiirron saajien geeniekspressioprofiileja analysoitiin ABMR-kudoslöydöksillä ja ilman niitä ja havaittiin, että ABMR-potilailla DSA+-potilailla on lisääntynyt immuunisolujen (T-solut, NK-solut, leukosyytit, ja interleukiinit).

Allosure- ja Allomap-testejä ei tutkittu SPK:n saajilla yksityiskohtaisesti. Allosure-testin raja-arvot voivat olla erilaiset stabiileilla SPK:n saajilla verrattuna munuaissiirteen saajiin lisäluovuttajakudoksen (haima ja pohjukaissuoli) vuoksi. Ei myöskään tiedetä, mitkä olisivat Allosure-arvot haimassa ja/tai munuaisten hylkimisreaktiossa SPK:n saajilla. Ei myöskään tiedetä kiertäviä geenitranskriptejä SPK:n vastaanottajilla, joilla on hyljintä. AlloMap Kidney/Pancreas voidaan luoda käyttämällä samanlaista perifeerisen veren geeniekspression käsitettä Allomap-testauksella.