Valutazione dei parametri di riferimento per i test di allosure e allomap nei destinatari simultanei di trapianto di rene e pancreas. (SPKCareDx)

Attualmente, una delle sfide della gestione duratura del glucosio dopo il trapianto di pancreas è la capacità di diagnosticare accuratamente e opportunamente il rigetto precoce per prevenire danni inutili all'innesto. Questa valutazione è ulteriormente complicata nel trapianto combinato di organi. Il trapianto simultaneo di pancreas e rene (SPK) rappresenta la maggior parte degli innesti di pancreas utilizzati. Tuttavia, entrambi i sistemi innestati (rene e pancreas) non sono soggetti a pressioni immunologiche uguali anche se teoricamente si presentano con ambienti simili. Storicamente, si presumeva che la diagnosi di rigetto pancreatico fosse legata alla presenza di un concomitante rigetto renale. Si credeva che i due organi rigettassero in tandem. Pertanto, molti centri utilizzano la biopsia sentinella del rene per determinare il rigetto in uno o entrambi gli organi. Più recentemente, molti studi hanno messo in discussione questa strategia di gestione in quanto sembra esserci una crescente evidenza che entrambi gli organi possono rigettare indipendentemente l'uno dall'altro.

La presenza di due organi consente molte combinazioni di rigetto: entrambi gli organi possono andare incontro a rigetto acuto detto rigetto concorde oppure un organo può andare incontro a rigetto acuto indipendentemente dall'altro organo detto rigetto discordante. Il rigetto del rene o del pancreas può verificarsi in qualsiasi periodo di tempo dopo SPK e può influenzare notevolmente la sopravvivenza del trapianto. Al fine di determinare clinicamente il rigetto nei riceventi SPK monitoriamo l'amilasi sierica, la lipasi, il glucosio, la creatinina e la proteinuria. Le anomalie in questi laboratori insieme ai cambiamenti clinici spesso sono l'indicazione per la biopsia per determinare la presenza di rigetto. Ancora più importante, l'istologia detta il regime e il corso del trattamento. Invariabilmente, i riceventi SPK a volte presentano creatinina e funzione renale normali, ma con enzimi pancreatici anormali. Nella maggior parte dei casi, la biopsia del rene precederebbe qualsiasi discussione sulla biopsia del pancreas a causa della suddetta nozione di rigetto concordante tra gli organi. Certamente, il rigetto dimostrato dalla biopsia nel rene con perdita enzimatica pancreatica richiederebbe una terapia antirigetto aggressiva data l'elevata probabilità di coinvolgimento pancreatico. Tuttavia, molte volte queste biopsie renali sarebbero normali e porterebbero a un dilemma su quanto vigorosamente perseguire un'ulteriore valutazione del pancreas.

La biopsia dell'innesto di pancreas non è una pratica comune, ma è stato segnalato che viene eseguita per via percutanea, transcistoscopica se il pancreas è stato anastomizzato alla vescica, endoscopica e laparoscopica in poche piccole serie. La maggior parte dei centri utilizza la radiologia interventistica per la biopsia del pancreas guidata da TC. Ancora più importante, sono stati segnalati casi di complicanze per le biopsie del pancreas, principalmente derivanti da sanguinamento intraddominale che richiede un intervento chirurgico [1]. Nel tentativo di ridurre la potenziale morbilità del paziente dalla biopsia pancreatica, strumenti non invasivi come AlloSure che valuta il DNA libero da cellule derivato dal donatore (dd-cfDNA) e AlloMap; un test di profilazione dell'espressione genica può fornire un'alternativa interessante.

Attualmente l'analisi dd-cfDNA (AlloSure, CareDx®) nel rene ha mostrato risultati promettenti. Mentre il gold standard attualmente rimane la valutazione istologica del tessuto renale, questo potrebbe cambiare con l'aumentare dell'accettazione del dd-cfDNA. L'analisi Dd-cfDNA è vantaggiosa in quanto è un modo non invasivo, meno costoso e potenzialmente più sicuro per valutare il rigetto dell'allotrapianto. Inoltre, la più facile accessibilità del test dd-cfDNA può consentire test più frequenti, che possono chiarire una progressione più accurata del rigetto piuttosto che una biopsia che è solo un'istantanea nel tempo. Per l'analisi renale il valore soglia raccomandato per dd-cfDNA è 1,0% per diagnosticare il rigetto attivo (i valori predittivi positivi e negativi sono 61% e 84%). Mentre sembra ragionevole che il rigetto discordante possa applicarsi a livelli simili di dd-cfDNA osservati nel rigetto del solo rene, i livelli di rigetto concordanti di dd-cfDNA non sono chiari.

In particolare, la tecnologia alla base di Allosure ha fornito diverse informazioni sul danno cellulare da una varietà di ambienti. Nello studio di Shen et al., il livello dd-cfDNA nei donatori deceduti (44,99%) era significativamente più alto di quello nei donatori viventi (10,24%) al momento iniziale, P <0,01. Il livello di Dd-cfDNA nei destinatari della funzione di trapianto ritardata (DGF) era inferiore (23,96%) rispetto a quello in non-DGF (47,74%) al momento iniziale, P = 0,89 (19,34% in DGF e 4,46% in non-DGF il primo giorno, P = 0,17). C'era una correlazione significativa tra il livello dd-cfDNA al momento iniziale e la creatinina sierica (r2 = 0,219, P = 0,032) e il tempo di ischemia calda (r2 = 0,204, P = 0,040). I pazienti DGF hanno sperimentato un declino più lento rispetto ai pazienti non DGF, ma entrambi i gruppi hanno avuto un rapido declino del dd-cfDNA post-trapianto.

Tuttavia, la cosa più importante sembra che una ricorrenza del livello dd-cfDNA possa essere indicativa di rigetto attivo [5]. Nel caso clinico di Hurkmans et al., è stato dimostrato che dd-cfDNA era un biomarcatore sensibile per rilevare il rigetto nel trapianto di organi solidi in un paziente con trapianto renale con diagnosi di melanoma e che assumeva nivolumab come trattamento. Inoltre, l'utilità di Dd-cfDNA è stata studiata nella popolazione pediatrica di trapianto renale. Nello studio di Puliyanda et al., le biopsie sono state completate quando dd-cfDNA > 1,0% o quando c'era un alto sospetto clinico. 19 pazienti su 67 sono stati sottoposti al test dd-cfDNA come parte del monitoraggio di routine con un punteggio medio dd-cfDNA di 0,37 (IQR: 0,19-1,10). 48 dei 67 pazienti con sospetto clinico di rigetto avevano un punteggio mediano dd-cfDNA di 0,47 (0,24-2,15). I riceventi DSA-positivi avevano punteggi dd-cfDNA più alti rispetto a quelli che erano negativi o avevano solo positività AT1R (P = .003). Non c'era alcuna associazione tra il punteggio dd-cfDNA e la forza della positività DSA. 7 dei 48 destinatari hanno avuto una biopsia con un punteggio dd-cfDNA <1%; due hanno mostrato prove di rifiuto. Né la positività DSA né AT1R erano statisticamente associate al rigetto comprovato dalla biopsia. Tuttavia, dd-cfDNA >1% era diagnostico di rigetto con sensibilità dell'86% e specificità del 100% (AUC: 0,996, 0,98-1,00; P = .002). Nello studio di Sigdal et al., il dd-cfDNA urinario dopo il trapianto di rene è correlato al carico di lesione apoptotica dell'organo donatore. Il monitoraggio seriale del dd-cfDNA urinario ha dimostrato di essere un proxy sensibile e un biomarcatore di danno acuto nell'organo del donatore, ma non ha specificità per distinguere tra rigetto acuto e nefropatia da virus BK. Pertanto, dd-cfDNA è un metodo appropriato e accurato al posto di una biopsia per valutare il rigetto e la lesione dell'allotrapianto. Tuttavia, uno dei limiti del dd-cfDNA è che la sua capacità di essere rilevata è inibita dal metilprednisolone.

Oltre al dd-cDNA, la quantificazione di geni selezionati nei leucociti circolanti (AlloMap, CareDx®) ha il potenziale per determinare il rigetto. È stato dimostrato che AlloMap determina il rischio di rigetto nel Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational Trial (CARGO) e nel successivo trial noto come CARGO II. L'attuale ricerca di AlloMap nei riceventi multiorgano riflette una coorte nazionale di 18 cuore-rene, 8 cuore-fegato, 1 cuore-polmone abbinati a 54 riceventi solo cuore. AlloMap Heart® è un test panel di 20 geni, 11 informativi e 9 utilizzati per la normalizzazione e/o il controllo di qualità, che produce dati di espressione genica utilizzati nel calcolo di un punteggio del test AlloMap Heart - un numero intero compreso tra 0 e 40. Rispetto ai pazienti nello stesso periodo post-trapianto, minore è il punteggio, minore è la probabilità di rigetto cellulare acuto al momento del test. Recentemente è stata sviluppata una firma di espressione genica multivariabile mirata al rigetto mediato da cellule T nel sangue periferico di pazienti sottoposti a trapianto di rene. Questa frugale firma TCMR era composta da (IFNG, IP-10, ITGA4, MARCH8, RORc, SEMA7A, WDR40A).

I profili di espressione genica nei riceventi di trapianto renale con viremia BKV sono stati studiati mediante microarray. Questa ricerca ha analizzato i profili di espressione genica dell'intero sangue di 19 pazienti con viremia BKV abbinati a 14 pazienti senza viremia BKV e ha mostrato un'espressione significativamente più alta di GRIT, CAT e trascrizione associata alle cellule NK. I risultati dello studio hanno indicato un aumento dell'attività delle cellule T citotossiche e delle cellule NK sia nella viremia che nella nefropatia da BKV che assomigliava al rigetto acuto e mostrava un potenziale coinvolgimento sia del sistema immunitario innato che adattativo. Questo studio documenta l'importanza di studiare la viremia BKV per escludere la diagnosi a causa di un modello di espressione genica simile nel sangue rispetto al rigetto. In un altro studio, i profili di espressione genica dei riceventi di trapianto renale DSA+ sono stati analizzati con e senza reperti tissutali di ABMR e hanno scoperto che i pazienti DSA+ con ABMR hanno una maggiore espressione di attivazione, regolazione e differenziazione delle cellule immunitarie (cellule T, cellule NK, leucociti, e interleuchine).

I test Allosure e Allomap non sono stati studiati in dettaglio nei destinatari SPK. I valori di cut-off per il test Allosure potrebbero essere diversi nei riceventi SPK stabili rispetto ai riceventi trapianto di rene a causa di ulteriore tessuto donatore (pancreas e duodeno). Non è inoltre noto quali sarebbero i valori di Allosure nel pancreas e/o nel rigetto renale nei riceventi SPK. Non sono inoltre noti i trascritti genici circolanti nei riceventi SPK con rigetto. Utilizzando il concetto simile di espressione genica del sangue periferico mediante test Allomap, è stato possibile creare AlloMap Kidney/Pancreas.