Оценка контрольных показателей для тестирования Allosure и Allomap у реципиентов одновременной трансплантации почки и поджелудочной железы. (SPKCareDx)

В настоящее время одной из проблем устойчивого контроля уровня глюкозы после трансплантации поджелудочной железы является возможность точно и целесообразно диагностировать раннее отторжение, чтобы предотвратить ненужное повреждение трансплантата. Эта оценка еще более усложняется при комбинированной трансплантации органов. Одновременная трансплантация поджелудочной железы и почки (СПК) составляет большую часть используемых трансплантатов поджелудочной железы. Однако обе трансплантированные системы (почка и поджелудочная железа) не подвергаются одинаковому иммунологическому давлению, хотя теоретически они находятся в сходной среде. Исторически предполагалось, что диагноз отторжения поджелудочной железы связан с наличием сопутствующего отторжения почки. Считалось, что два органа отторгаются одновременно. Таким образом, многие центры используют дозорную биопсию почки для определения отторжения в одном или обоих органах. Совсем недавно многие исследования поставили под сомнение эту стратегию управления, поскольку появляется все больше доказательств того, что оба органа могут отторгаться независимо друг от друга.

Наличие двух органов допускает множество комбинаций отторжения: оба органа могут подвергнуться острому отторжению, известному как согласованное отторжение, или один орган может подвергнуться острому отторжению независимо от другого органа, известному как дискордантное отторжение. Отторжение почки или поджелудочной железы может произойти в любой период времени после СПК и может сильно повлиять на выживаемость трансплантата. Чтобы клинически определить отторжение у реципиентов SPK, мы проводим мониторинг сывороточной амилазы, липазы, глюкозы, креатинина и протеинурии. Аномалии в этих лабораториях в сочетании с клиническими изменениями часто являются показанием к биопсии для определения наличия отторжения. Что еще более важно, гистология диктует схему и курс лечения. Реципиенты SPK неизменно имеют нормальный креатинин и функцию почек, но аномальные ферменты поджелудочной железы. В большинстве случаев биопсия почки предшествует любому обсуждению биопсии поджелудочной железы из-за вышеупомянутого понятия согласованного отторжения между органами. Безусловно, подтвержденное биопсией отторжение в почке с панкреатической ферментативной утечкой потребует агрессивной терапии против отторжения, учитывая высокую вероятность поражения поджелудочной железы. Однако во многих случаях эти почечные биопсии были нормальными и приводили к затруднительному положению относительно того, насколько энергично проводить дальнейшую оценку поджелудочной железы.

Биопсия трансплантата поджелудочной железы не является общепринятой практикой, но сообщалось, что ее проводят чрескожно, трансцистоскопически, если поджелудочная железа была анастомозирована с мочевым пузырем, эндоскопически и лапароскопически в нескольких небольших сериях. Большинство центров используют интервенционную радиологию для биопсии поджелудочной железы под контролем КТ. Что еще более важно, сообщалось о случаях осложнений при биопсии поджелудочной железы, в основном связанных с внутрибрюшным кровотечением, требующим хирургического вмешательства [1]. В целях снижения потенциальной заболеваемости пациентов в результате биопсии поджелудочной железы были разработаны неинвазивные инструменты, такие как AlloSure, который оценивает донорскую бесклеточную ДНК (dd-cfDNA) и AlloMap; тест на профилирование экспрессии генов может обеспечить привлекательную альтернативу.

В настоящее время анализ dd-cfDNA (AlloSure, CareDx®) в почках показал многообещающие результаты. Хотя в настоящее время золотым стандартом остается гистологическая оценка почечной ткани, она может измениться по мере роста признания dd-cfDNA. Анализ Dd-cfDNA имеет преимущество, поскольку он является неинвазивным, менее дорогостоящим и потенциально более безопасным способом оценки отторжения аллотрансплантата. Кроме того, более легкая доступность тестирования dd-cfDNA может позволить более частое тестирование, которое может выявить более точное развитие отторжения, а не биопсию, которая является лишь моментальным снимком во времени. Для анализа почек рекомендуемое пороговое значение dd-cfDNA составляет 1,0% для диагностики активного отторжения (положительные и отрицательные прогностические значения составляют 61% и 84%). Хотя кажется разумным, что дискордантное отторжение может относиться к аналогичным уровням dd-cfDNA, наблюдаемым при отторжении только почки, конкордантные уровни отторжения dd-cfDNA неясны.

Примечательно, что технология, лежащая в основе Allosure, позволила получить представление о клеточных повреждениях в различных средах. В исследовании Shen et al. уровень dd-cfDNA у умерших доноров (44,99%) был значительно выше, чем у живых доноров (10,24%) в исходное время, P < 0,01. Уровень Dd-cfDNA у реципиентов с отсроченной функцией трансплантата (DGF) был ниже (23,96%). чем в не-DGF (47,74%) в начальный период, P = 0,89 (19,34% в DGF и 4,46% в non-DGF в первый день, P = 0,17). Выявлена ​​достоверная корреляция между уровнем dd-cfDNA в исходное время и уровнем креатинина в сыворотке (r2 = 0,219, P = 0,032) и временем тепловой ишемии (r2 = 0,204, P = 0,040). У пациентов с DGF наблюдалось более медленное снижение, чем у пациентов без DGF, но в обеих группах наблюдалось быстрое снижение уровня dd-cfDNA после трансплантации.

Однако наиболее важно то, что повторение уровня dd-cfDNA может свидетельствовать об активном отторжении [5]. В отчете Hurkmans et al. было показано, что dd-cfDNA является чувствительным биомаркером для выявления отторжения при трансплантации паренхиматозных органов у пациентов с почечным трансплантатом, у которых диагностирована меланома и которые принимают ниволумаб в качестве лечения. Кроме того, полезность Dd-cfDNA была изучена в педиатрической популяции пациентов с почечным трансплантатом. В исследовании Puliyanda et al. биопсию выполняли, когда dd-cfDNA > 1,0% или когда существовало сильное клиническое подозрение. 19 из 67 пациентов прошли тестирование dd-cfDNA в рамках рутинного мониторинга со средним баллом dd-cfDNA 0,37 (IQR: 0,19-1,10). 48 из 67 пациентов с клиническим подозрением на отторжение имели средний балл dd-cfDNA 0,47 (0,24-2,15). DSA-позитивные реципиенты имели более высокие оценки dd-cfDNA, чем те, кто был отрицательным или имел только AT1R-позитивность (P = 0,003). Не было никакой связи между показателем dd-cfDNA и степенью положительности DSA. у 7 из 48 реципиентов была биопсия с показателем dd-cfDNA <1%; двое показали свидетельство отказа. Ни DSA, ни AT1R-позитивность не были статистически связаны с подтвержденным биопсией отторжением. Тем не менее, dd-cfDNA> 1% диагностировал отторжение с чувствительностью 86% и специфичностью 100% (AUC: 0,996, 0,98-1,00; Р = 0,002). В исследовании Sigdal et al. dd-cfDNA в моче после трансплантации почки коррелирует с нагрузкой апоптотического повреждения донорского органа. Было показано, что серийный мониторинг dd-cfDNA в моче является чувствительным показателем и биомаркером острого повреждения донорского органа, но не обладает специфичностью для дифференциации острого отторжения и вирусной нефропатии BK. Таким образом, dd-cfDNA является подходящим и точным методом вместо биопсии для оценки отторжения и повреждения аллотрансплантата. Однако одним из ограничений dd-cfDNA является то, что ее способность обнаруживаться ингибируется метилпреднизолоном.

В дополнение к dd-кДНК количественная оценка отдельных генов в циркулирующих лейкоцитах (AlloMap, CareDx®) может определить отторжение. Было показано, что AlloMap определяет риск отторжения в ходе обсервационного исследования экспрессии гена отторжения сердечного аллотрансплантата (CARGO) и в последующем испытании, известном как CARGO II. Текущее исследование AlloMap у реципиентов с несколькими органами отражает национальную когорту из 18 сердце-почек, 8 сердце-печень, 1 сердце-легкие, соответствующих 54 реципиентам только сердца. AlloMap Heart® представляет собой панельный анализ 20 генов, 11 из которых являются информативными, а 9 используются для нормализации и/или контроля качества, который дает данные об экспрессии генов, используемые при расчете оценки теста AlloMap Heart — целое число в диапазоне от 0 до 40. По сравнению с пациентами в том же посттрансплантационном периоде, чем ниже балл, тем ниже вероятность острого клеточного отторжения на момент тестирования. Недавно была разработана многовариантная сигнатура экспрессии генов, нацеленная на опосредованное Т-клетками отторжение в периферической крови реципиентов почечного трансплантата. Эта скромная TCMR-подпись была сделана из (IFNG, IP-10, ITGA4, MARCH8, RORc, SEMA7A, WDR40A).

Профили экспрессии генов у реципиентов почечного трансплантата с виремией BKV исследовали с помощью микрочипов. В этом исследовании проанализированы профили экспрессии генов всей крови 19 пациентов с виремией BKV, сопоставленные с 14 пациентами без виремии BKV, и было показано значительно более высокую экспрессию GRIT, CAT и транскрипта, связанного с NK-клетками. Результаты исследования показали повышенную активность цитотоксических Т-клеток и NK-клеток как при виремии BKV, так и при нефропатии, которые напоминали острое отторжение и показали потенциальное участие как врожденной, так и адаптивной иммунной системы. Это исследование свидетельствует о важности изучения виремии BKV для исключения диагноза из-за сходного паттерна экспрессии генов в крови по сравнению с отторжением. В другом исследовании профили экспрессии генов DSA+ реципиентов почечного трансплантата были проанализированы с тканевыми проявлениями ABMR и без них и было обнаружено, что у DSA+ пациентов с ABMR повышена экспрессия активации, регуляции и дифференцировки иммунных клеток (T-клеток, NK-клеток, лейкоцитов, и интерлейкины).

Тесты Allosure и Allomap детально не изучались у реципиентов СПК. Пороговые значения для теста Allosure могут отличаться у стабильных реципиентов SPK по сравнению с реципиентами почечного трансплантата из-за дополнительной донорской ткани (поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка). Также неизвестно, каковы будут значения Allosure при отторжении поджелудочной железы и/или почки у реципиентов SPK. Также неизвестны транскрипты циркулирующих генов у реципиентов SPK с отторжением. Используя аналогичную концепцию экспрессии генов периферической крови с помощью тестирования Allomap, можно создать AlloMap Kidney/Pancreas.