腎臓と膵臓の同時移植レシピエントにおける Allosure と Allomap テストのベンチマークの評価。 (SPKCareDx)

現在、膵臓移植後の永続的なグルコース管理の課題の 1 つは、早期拒絶反応を正確かつ適切に診断して、移植片への不必要な損傷を防ぐ能力です。 この評価は、複合臓器移植ではさらに複雑になります。 膵臓と腎臓の同時移植 (SPK) は、利用される膵臓移植片のほとんどを占めています。 ただし、移植された両方のシステム (腎臓と膵臓) は、理論的には同様の環境で提示されますが、同等の免疫圧を受けることはありません。 歴史的に、膵臓拒絶反応の診断は、付随する腎拒絶反応の存在に結びついていると想定されていました。 2 つの臓器は連携して拒絶すると考えられていました。 そのため、多くのセンターでは、腎臓のセンチネル生検を使用して、一方または両方の臓器の拒絶反応を判定しています。 最近では、両方の臓器が互いに独立して拒絶できるという証拠が増えているように見えるため、多くの研究がこの管理戦略に疑問を投げかけています.

2 つの臓器が存在することで、多くの拒絶反応の組み合わせが可能になります。両方の臓器が一致拒絶として知られる急性拒絶を受けるか、または一方の臓器が不一致拒絶として知られる他方の臓器とは無関係に急性拒絶を受けることがあります。 腎臓または膵臓の拒絶反応は、SPK 後の任意の時間枠で発生する可能性があり、移植片の生存に大きく影響する可能性があります。 SPK レシピエントの拒絶反応を臨床的に判断するために、血清アミラーゼ、リパーゼ、グルコース、クレアチニン、タンパク尿をモニターします。 臨床的変化に伴うこれらの検査室の異常は、多くの場合、拒絶反応の有無を判断するための生検の指標となります。 さらに重要なことは、組織学が治療計画とコースを決定することです。 常に、SPK レシピエントは、正常なクレアチニンおよび腎機能を示すことがありますが、異常な膵酵素を示します。 ほとんどの場合、腎生検は、前述の臓器間の一致拒絶の概念により、膵臓生検の議論に先行します。 確かに、膵酵素の漏れを伴う腎臓の生検で証明された拒絶反応は、膵臓の関与の可能性が高いことを考えると、積極的な抗拒絶療法を必要とするでしょう. しかし、多くの場合、これらの腎生検は正常であり、膵臓のさらなる評価をどれだけ精力的に追求するかという問題につながります.

膵臓移植生検は一般的な方法ではありませんが、経皮的に、膵臓が膀胱に吻合されている場合は経膀胱鏡的に、内視鏡的に、いくつかの小さなシリーズで腹腔鏡的に行われることが報告されています。 ほとんどのセンターでは、CT ガイド下の膵臓生検にインターベンショナル ラジオロジーを使用しています。 さらに重要なことに、主に外科的介入を必要とする腹腔内出血に起因する膵臓生検の合併症の症例が報告されています[1]。 膵臓生検による潜在的な患者の罹患率を減らすために、ドナー由来の無細胞 DNA (dd-cfDNA) や AlloMap を評価する AlloSure などの非侵襲的ツール。遺伝子発現プロファイリング テストは、魅力的な代替手段を提供する可能性があります。

現在、腎臓における dd-cfDNA 分析 (AlloSure、CareDx®) が有望であることが示されています。 現在のゴールド スタンダードは腎臓組織の組織学的評価のままですが、dd-cfDNA の受け入れが拡大するにつれて、これは変化する可能性があります。 Dd-cfDNA 分析は、非侵襲的で費用がかからず、同種移植片拒絶反応を評価するための潜在的に安全な方法であるため、有利です。 さらに、dd-cfDNA の検査が容易になったことで、より頻繁な検査が可能になり、時間内のスナップショットにすぎない生検ではなく、より正確な拒絶反応の進行を明らかにすることができます。 腎分析の推奨される dd-cfDNA カットオフ値は、能動的拒絶を診断するために 1.0% です (陽性および陰性の予測値は 61% および 84% です)。 不一致拒絶が腎臓のみの拒絶で見られるのと同じレベルの dd-cfDNA に適用される可能性があることは合理的に思われますが、dd-cfDNA の一致拒絶レベルは不明です。

特に、Allosure の背後にある技術は、さまざまな環境からの細胞損傷に関するいくつかの洞察を提供してきました。 Shen らの研究では、死んだドナーの dd-cfDNA レベル (44.99%) は、最初の時点で生きているドナーのレベル (10.24%) よりも有意に高く、P < 0.01 でした。 遅延移植片機能 (DGF) レシピエントの Dd-cfDNA レベルは低かった (23.96%) 初期の非 DGF (47.74%) よりも、P = 0.89 (初日に DGF で 19.34%、非 DGF で 4.46%、P = 0.17)。 初期の dd-cfDNA レベルと血清クレアチニン (r2 = 0.219、P = 0.032) および温虚血時間 (r2 = 0.204、P = 0.040) の間には有意な相関がありました。 DGF 患者は、非 DGF 患者よりもゆっくりとした減少を経験しましたが、両方のグループで移植後の dd-cfDNA が急速に減少しました。

しかし、最も重要なことは、dd-cfDNA レベルの再発は積極的な拒絶反応を示している可能性があることです [5]。 Hurkmans らの症例報告では、dd-cfDNA が、メラノーマと診断され、治療としてニボルマブを服用している腎移植患者の固形臓器移植における拒絶反応を検出する感度の高いバイオマーカーであることが示されました。 さらに、Dd-cfDNA の有用性は、小児腎移植集団で研究されています。 Puliyanda らによる研究では、生検は dd-cfDNA が 1.0% を超える場合、または臨床的疑いが強い場合に完了しました。 67 人の患者のうち 19 人が定期的なモニタリングの一環として dd-cfDNA 検査を受け、中央値の dd-cfDNA スコアは 0.37 (IQR: 0.19-1.10) でした。 臨床的に拒絶反応が疑われる患者 67 人中 48 人の dd-cfDNA スコアの中央値は 0.47 (0.24-2.15) でした。 DSA 陽性の受信者は、陰性または AT1R 陽性のみの受信者よりも dd-cfDNA スコアが高かった (P = .003)。 dd-cfDNA スコアと DSA 陽性の強さとの間に関連はありませんでした。 48 人の受信者のうち 7 人が生検を受け、dd-cfDNA スコアは 1% 未満でした。 2 人は拒絶の証拠を示した。 DSA 陽性も AT1R 陽性も、生検で証明された拒絶反応と統計的に関連していませんでした。 ただし、dd-cfDNA > 1% は、感度 86%、特異度 100% (AUC: 0.996、0.98-1.00; P = .002)。 Sigdal らによる研究では、腎臓移植後の尿中の dd-cfDNA は、ドナー臓器のアポトーシス損傷負荷と相関しています。 尿中の dd-cfDNA の連続モニタリングは、ドナー器官の急性損傷の高感度のプロキシおよびバイオマーカーであることが示されていますが、急性拒絶反応と BK ウイルス腎症を区別する特異性はありません。 したがって、dd-cfDNA は、生検の代わりに同種移植片の拒絶反応と損傷を評価するための適切かつ正確な方法です。 ただし、dd-cfDNA の制限の 1 つは、その検出能力がメチルプレドニゾロンによって阻害されることです。

dd-cDNA に加えて、循環白血球の選択遺伝子の定量 (AlloMap、CareDx®) は、拒絶反応を決定する可能性があります。 AlloMap は、心臓同種移植片拒絶遺伝子発現観察試験 (CARGO) およびその後の CARGO II として知られる試験で、拒絶反応のリスクを決定することが示されています。 多臓器レシピエントにおける AlloMap の現在の研究は、心臓腎臓 18 例、心臓肝臓 8 例、心肺 1 例と心臓のみのレシピエント 54 例の全国コホートを反映しています。 AlloMap Heart® は、20 遺伝子のパネルアッセイであり、11 遺伝子は有益で、9 遺伝子は正規化および/または品質管理に使用され、AlloMap Heart テストスコア (0 から 40 までの整数) の計算に使用される遺伝子発現データを生成します。 移植後の同じ期間の患者と比較して、スコアが低いほど、検査時の急性細胞拒絶の可能性が低くなります。 最近、腎臓移植レシピエントの末梢血における T 細胞媒介性拒絶反応を標的とする多変数遺伝子発現シグネチャが開発されました。 この質素な TCMR 署名は、(IFNG、IP-10、ITGA4、MARCH8、RORc、SEMA7A、WDR40A) で作成されました。

BKV ウイルス血症の腎移植レシピエントにおける遺伝子発現プロファイルは、マイクロ アレイによって調査されています。 この研究では、BKV ウイルス血症のない 14 人の患者と一致する 19 人の BKV ウイルス血症患者の全血遺伝子発現プロファイルを分析し、GRIT、CAT、および NK 細胞関連転写産物の有意に高い発現を示しました。 研究結果は、BKV ウイルス血症と急性拒絶反応に似た腎症の両方で細胞障害性 T 細胞と NK 細胞の活動が増加し、自然免疫系と適応免疫系の両方が関与している可能性を示しました。 この研究は、BKV ウイルス血症を研究して、拒絶反応と比較して血中の類似した遺伝子発現パターンによる診断を除外することの重要性を文書化しています。 別の研究では、DSA+ 腎移植レシピエントの遺伝子発現プロファイルが、ABMR の組織所見の有無にかかわらず分析され、ABMR を有する DSA+ 患者は、免疫細胞 (T 細胞、NK 細胞、白血球、およびインターロイキン）。

Allosure および Allomap テストは、SPK 受信者で詳細に研究されていません。 Allosure テストのカットオフ値は、ドナー組織 (膵臓と十二指腸) が追加されているため、安定した SPK レシピエントと腎臓移植レシピエントでは異なる場合があります。 また、SPK レシピエントの膵臓および/または腎拒絶反応における Allosure 値がどうなるかも不明です。 また、拒絶反応を伴う SPK レシピエントの循環遺伝子転写産物も不明です。 Allomap テストによる末梢血遺伝子発現の同様の概念を使用して、AlloMap 腎臓/膵臓を作成できます。