Az allosure és allomap tesztek referenciaértékeinek értékelése egyidejű vese- és hasnyálmirigy-transzplantáción átesett betegeknél. (SPKCareDx)

Jelenleg a hasnyálmirigy-transzplantáció utáni tartós glükózkezelés egyik kihívása a korai kilökődés pontos és célszerű diagnosztizálása a graft szükségtelen károsodásának megelőzése érdekében. Ez az értékelés tovább bonyolítja a kombinált szervátültetést. Az egyidejű hasnyálmirigy- és vesetranszplantáció (SPK) teszi ki a legtöbb használt hasnyálmirigy-graftot. Azonban mindkét átültetett rendszer (vese és hasnyálmirigy) nincs kitéve egyforma immunológiai nyomásnak, bár elméletileg hasonló környezetben vannak jelen. A történelem során azt feltételezték, hogy a hasnyálmirigy kilökődésének diagnózisa egyidejű vesekilökődéshez kötött. A két szervről azt hitték, hogy együtt utasítják el. Mint ilyen, sok központ a vese őrszem biopsziáját használja az egyik vagy mindkét szerv kilökődésének meghatározására. A közelmúltban számos tanulmány megkérdőjelezte ezt a kezelési stratégiát, mivel egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy mindkét szerv egymástól függetlenül képes kilökni.

Két szerv jelenléte a kilökődés számos kombinációját teszi lehetővé: mindkét szerv akut kilökődésen mehet keresztül, amelyet konkordáns kilökődésként ismerünk, vagy az egyik szerv akut kilökődésen megy keresztül, függetlenül a másik szervtől, amelyet diszharmáns kilökődésként ismerünk. A vese vagy a hasnyálmirigy kilökődése az SPK után bármikor előfordulhat, és nagymértékben befolyásolhatja a graft túlélését. Az SPK-recipiensek kilökődésének klinikai meghatározásához monitorozzuk a szérum amiláz-, lipáz-, glükóz-, kreatinin- és proteinuriát. Az ezekben a laboratóriumokban fellépő rendellenességek a klinikai változásokkal együtt gyakran a biopszia indikációi a kilökődés jelenlétének meghatározására. Ennél is fontosabb, hogy a szövettan határozza meg a kezelési rendet és a lefolyást. Változatlanul az SPK-recipiensek néha normális kreatinin- és vesefunkcióval, de rendellenes hasnyálmirigyenzimekkel jelentkeznek. A legtöbb esetben a vesebiopszia megelőzi a hasnyálmirigy-biopsziáról szóló vitát a szervek közötti egyező kilökődés fent említett fogalma miatt. A hasnyálmirigy enzimszivárgásával járó vese biopsziával igazolt kilökődése minden bizonnyal agresszív kilökődés-ellenes terápiát tesz szükségessé, tekintettel a hasnyálmirigy érintettségének nagy valószínűségére. Azonban sokszor ezek a vesebiopsziák normálisak lennének, és megkérdőjelezhetik, milyen erőteljesen kell folytatni a hasnyálmirigy további értékelését.

A hasnyálmirigy graft biopsziája nem elterjedt gyakorlat, de arról számoltak be, hogy néhány kis sorozatban perkután, transzcisztoszkópos úton végezték, ha a hasnyálmirigyet anasztomizálták a hólyaghoz, endoszkóposan és laparoszkóposan. A legtöbb központ Intervenciós Radiológiát alkalmaz a CT-vezérelt hasnyálmirigy biopsziához. Ennél is fontosabb, hogy a hasnyálmirigy-biopsziával kapcsolatos szövődményekről számoltak be, amelyek főként sebészeti beavatkozást igénylő intraabdominális vérzésből erednek [1]. A hasnyálmirigy-biopsziából származó lehetséges betegek morbiditásának csökkentése érdekében olyan non-invazív eszközökkel, mint az AlloSure, amely a donor eredetű sejtmentes DNS-t (dd-cfDNS) és az AlloMap-et értékeli; a génexpresszió-profilozó teszt vonzó alternatíva lehet.

Jelenleg a vesében végzett dd-cfDNS elemzés (AlloSure, CareDx®) ígéretesnek bizonyult. Míg jelenleg az aranystandard továbbra is a veseszövet szövettani értékelése, ez megváltozhat, ahogy a dd-cfDNS elfogadottsága nő. A Dd-cfDNS elemzés előnyös, mivel nem invazív, kevésbé költséges és potenciálisan biztonságosabb módszer az allograft kilökődés értékelésére. Ezenkívül a dd-cfDNS tesztelésének könnyebb hozzáférhetősége lehetővé teszi a gyakoribb tesztelést, ami a kilökődés pontosabb előrehaladását derítheti ki, nem pedig egy biopsziát, amely csak pillanatnyi idő. Veseanalízis esetén a javasolt dd-cfDNS küszöbérték 1,0% az aktív kilökődés diagnosztizálásához (a pozitív és negatív prediktív értékek 61% és 84%). Noha ésszerűnek tűnik, hogy a dd-cfDNS hasonló szintjeinél diszharmonikus kilökődés érvényesülhet a vese önmagában történő kilökődésében, a dd-cfDNS megfelelő kilökődési szintjei nem egyértelműek.

Nevezetesen, az Allosure mögött meghúzódó technológia számos betekintést nyújtott a különféle környezetekből származó sejtsérülésekbe. Shen és munkatársai tanulmányában a dd-cfDNS szint az elhunyt donorokban (44,99%) szignifikánsan magasabb volt, mint az élő donoroké (10,24%) a kezdeti időpontban, P < 0,01. A késleltetett graft funkció (DGF) recipiensekben a Dd-cfDNS szintje alacsonyabb volt (23,96%) mint a nem-DGF-ben (47,74%) a kezdeti időpontban, P = 0,89 (19,34% DGF-ben és 4,46% nem DGF-ben az első napon, P = 0,17). Szignifikáns korreláció volt a kezdeti dd-cfDNS szint és a szérum kreatinin (r2 = 0,219, P = 0,032) és a meleg ischaemiás idő (r2 = 0,204, P = 0,040) között. A DGF-betegek lassabb csökkenést tapasztaltak, mint a nem DGF-betegek, de mindkét csoportban gyorsan csökkent a dd-cfDNS a transzplantáció után.

A legfontosabb azonban, hogy úgy tűnik, hogy a dd-cfDNS szint megismétlődése aktív kilökődést jelezhet [5]. Hurkmans és munkatársai esetjelentése kimutatta, hogy a dd-cfDNS érzékeny biomarker volt a kilökődés kimutatására szilárd szervtranszplantáció során olyan vesetranszplantált betegnél, akinél melanomát diagnosztizáltak, és kezelésként nivolumabot szedtek. Ezen túlmenően a Dd-cfDNS hasznosságát tanulmányozták gyermek vesetranszplantációs populációban. Puliyanda és munkatársai tanulmányában a biopsziát akkor fejezték be, ha a dd-cfDNS > 1,0%, vagy ha nagy a klinikai gyanú. 67 beteg közül 19-nél végeztek dd-cfDNS-tesztet a rutin monitorozás részeként 0,37-es medián dd-cfDNS-pontszámmal (IQR: 0,19-1,10). A kilökődés klinikai gyanújával rendelkező 67 beteg közül 48 átlagos dd-cfDNS pontszáma 0,47 (0,24-2,15). A DSA-pozitív recipiensek magasabb dd-cfDNS pontszámot értek el, mint azok, akik negatívak voltak, vagy akik csak AT1R-pozitívak voltak (P = 0,003). Nem volt összefüggés a dd-cfDNS pontszám és a DSA pozitivitás erőssége között. 48 recipiens közül 7-nél volt biopszia dd-cfDNS pontszámmal <1%; ketten az elutasítás bizonyítékát mutatták. Sem a DSA, sem az AT1R pozitivitás nem volt statisztikailag összefüggésben a biopsziával igazolt kilökődéssel. Azonban a dd-cfDNS >1% volt a kilökődés diagnosztikája 86%-os szenzitivitással és 100%-os specificitással (AUC: 0,996, 0,98-1,00; P = 0,002). Sigdal és munkatársai tanulmányában a vizelet dd-cfDNS-e vesetranszplantáció után korrelál a donorszerv apoptotikus sérülésterhelésével. A vizelet dd-cfDNS sorozatos monitorozásáról kimutatták, hogy a donor szerv akut sérülésének érzékeny proxyja és biomarkere, de nem rendelkezik specifikussággal az akut kilökődés és a BK vírus nefropátia közötti különbségtételre. Ezért a dd-cfDNS megfelelő és pontos módszer a biopszia helyett az allograft kilökődés és sérülés értékelésére. A dd-cfDNS egyik korlátja azonban az, hogy kimutathatóságát gátolja a metilprednizolon.

A dd-cDNS mellett a keringő leukocitákban lévő kiválasztott gének mennyiségi meghatározása (AlloMap, CareDx®) képes meghatározni a kilökődést. Kimutatták, hogy az AlloMap meghatározza a kilökődés kockázatát a Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational Trial (CARGO) és az azt követő, CARGO II néven ismert kísérletben. Az AlloMap jelenlegi, több szervet érintő recipienseken végzett kutatása 18 szív-vese, 8 szív-máj, 1 szív-tüdő országos kohorszát tükrözi, amely 54 csak szívből álló recipiensnek felel meg. Az AlloMap Heart® egy 20 génből álló paneles vizsgálat, amelyből 11 informatív és 9 normalizálásra és/vagy minőség-ellenőrzésre szolgál, és amely az AlloMap Heart teszt pontszámának kiszámításához használt génexpressziós adatokat állít elő – 0 és 40 közötti egész szám. Az ugyanabban a transzplantáció utáni időszakban élő betegekkel összehasonlítva minél alacsonyabb a pontszám, annál kisebb a valószínűsége az akut sejtkilökődésnek a vizsgálat időpontjában. A közelmúltban egy többváltozós génexpressziós aláírást fejlesztettek ki, amely a T-sejt által közvetített kilökődést célozza meg vesetranszplantált betegek perifériás vérében. Ez a takarékos TCMR-aláírás (IFNG, IP-10, ITGA4, MARCH8, RORc, SEMA7A, WDR40A) készült.

A BKV virémiás vesetranszplantált recipiensek génexpressziós profilját microarray-ekkel vizsgálták. Ez a kutatás 19 BKV-virémiás beteg teljes vérgénexpressziós profilját elemezte, 14 BKV-virémiában nem szenvedő betegével, és szignifikánsan magasabb GRIT-, CAT- és NK-sejt-asszociált transzkriptumot mutatott ki. A vizsgálati eredmények a citotoxikus T-sejtek és NK-sejtek fokozott aktivitását jelezték mind BKV-virémiában, mind nephropathiában, ami az akut kilökődéshez hasonlított, és a veleszületett és az adaptív immunrendszer potenciális érintettségét mutatta. Ez a tanulmány alátámasztja a BKV virémia tanulmányozásának fontosságát, hogy kizárják a diagnózist a kilökődéshez képest hasonló génexpressziós mintázat miatt a vérben. Egy másik tanulmányban a DSA+ vesetranszplantált recipiensek génexpressziós profilját elemezték ABMR szöveti leletekkel és anélkül, és azt találták, hogy az ABMR-ben szenvedő DSA+ betegek fokozott expressziója az immunsejtek (T-sejtek, NK-sejtek, leukociták, és interleukinek).

Az Allosure- és Allomap-teszteket nem vizsgálták részletesen SPK-ban részesülőkön. Az Allosure teszt határértékei eltérhetnek a stabil SPK-recipienseknél a vesetranszplantált recipienseknél a további donorszövetek (hasnyálmirigy és duodenum) miatt. Az sem ismert, hogy mik lennének az Allosure értékek hasnyálmirigy- és/vagy vesekilökődésben SPK-recipienseknél. Az SPK-recipiensekben keringő géntranszkriptumok sem ismertek kilökődésben. A perifériás vér génexpressziójának hasonló koncepcióját alkalmazva az Allomap-teszttel, létre lehetett hozni az AlloMap Kidney/Pancreas-t.