Posouzení srovnávacích kritérií pro testování Allosure a Allomap u příjemců transplantace ledvin a pankreatu současně. (SPKCareDx)

V současnosti je jedním z problémů trvalého řízení glukózy po transplantaci pankreatu schopnost přesně a účelně diagnostikovat časnou rejekci, aby se zabránilo zbytečnému poškození štěpu. Toto hodnocení je dále komplikované u kombinované transplantace orgánů. Simultánní transplantace pankreatu a ledviny (SPK) představuje většinu používaných štěpů pankreatu. Oba transplantované systémy (ledviny a slinivky břišní) však nejsou vystaveny stejnému imunologickému tlaku, i když se u nich teoreticky vyskytuje podobná prostředí. Historicky se předpokládalo, že diagnóza pankreatické rejekce je spojena s přítomností současné rejekce ledviny. Věřilo se, že oba orgány odmítnou v tandemu. Mnoho center jako takových používá sentinelovou biopsii ledviny k určení odmítnutí v jednom nebo obou orgánech. V poslední době mnoho studií tuto strategii řízení zpochybnilo, protože se zdá, že přibývá důkazů, že oba orgány mohou nezávisle na sobě odmítat.

Přítomnost dvou orgánů umožňuje mnoho kombinací odmítnutí: oba orgány mohou podstoupit akutní odmítnutí známé jako souhlasné odmítnutí nebo jeden orgán může podstoupit akutní odmítnutí nezávisle na druhém orgánu známém jako diskordantní odmítnutí. Rejekce ledviny nebo slinivky břišní se může objevit v jakémkoli časovém rámci po SPK a může výrazně ovlivnit přežití štěpu. Za účelem klinického stanovení rejekce u příjemců SPK monitorujeme sérovou amylázu, lipázu, glukózu, kreatinin a proteinurii. Abnormality v těchto laboratořích ve spojení s klinickými změnami jsou často indikací pro biopsii ke stanovení přítomnosti rejekce. Ještě důležitější je, že histologie určuje režim a průběh léčby. Příjemci SPK mají vždy normální kreatinin a renální funkce, ale abnormální pankreatické enzymy. Ve většině případů by biopsie ledviny předcházela jakékoli diskusi o biopsii pankreatu kvůli výše uvedené představě o souhlasném odmítnutí mezi orgány. Biopsií prokázaná rejekce v ledvině s pankreatickým enzymatickým únikem by jistě vyžadovala agresivní antirejekční terapii vzhledem k vysoké pravděpodobnosti postižení pankreatu. Mnohokrát by však tyto renální biopsie byly normální a vedly k rozpakům, jak energicky pokračovat v dalším hodnocení pankreatu.

Biopsie štěpu pankreatu není běžnou praxí, ale bylo hlášeno, že se provádí perkutánně, transcystoskopicky, pokud byl pankreas anastomózován s močovým měchýřem, endoskopicky a laparoskopicky v několika malých sériích. Většina center využívá intervenční radiologii pro CT řízenou biopsii pankreatu. Ještě důležitější je, že byly hlášeny případy komplikací při biopsiích pankreatu, pocházejících zejména z intraabdominálního krvácení vyžadujícího chirurgický zákrok [1]. Ve snaze snížit potenciální nemocnost pacientů z pankreatické biopsie byly použity neinvazivní nástroje, jako je AlloSure, který hodnotí bezbuněčnou DNA dárce (dd-cfDNA) a AlloMap; test profilování genové exprese může poskytnout atraktivní alternativu.

V současné době se analýza dd-cfDNA (AlloSure, CareDx®) v ledvinách ukázala jako slibná. I když zlatým standardem v současnosti zůstává histologické hodnocení ledvinové tkáně, může se to změnit s rostoucí akceptací dd-cfDNA. Analýza Dd-cfDNA je výhodná, protože jde o neinvazivní, méně nákladný a potenciálně bezpečnější způsob hodnocení rejekce aloštěpu. Navíc snazší dostupnost testování dd-cfDNA může umožnit častější testování, které může objasnit přesnější progresi odmítnutí spíše než biopsie, která je pouze momentem v čase. Pro analýzu ledvin je doporučená hraniční hodnota dd-cfDNA 1,0 % pro diagnostiku aktivní rejekce (pozitivní a negativní prediktivní hodnoty jsou 61 % a 84 %). I když se zdá rozumné, že nesouhlasné odmítnutí se může vztahovat na podobné hladiny dd-cfDNA pozorované u samotného odmítnutí ledvin, shodné hladiny odmítnutí dd-cfDNA jsou nejasné.

Je pozoruhodné, že technologie za Allosure poskytla několik pohledů na poškození buněk z různých prostředí. Ve studii Shena et al. byla hladina dd-cfDNA u zemřelých dárců (44,99 %) významně vyšší než u žijících dárců (10,24 %) na počátku, P < 0,01. Hladina Dd-cfDNA u příjemců zpožděné funkce štěpu (DGF) byla nižší (23,96 %) než v non-DGF (47,74 %) v počátečním čase, P = 0,89 (19,34 % v DGF a 4,46 % v non-DGF v první den, P = 0,17). Existovala významná korelace mezi hladinou dd-cfDNA v počátečním čase a sérovým kreatininem (r2 = 0,219, P = 0,032) a časem teplé ischemie (r2 = 0,204, P = 0,040). Pacienti s DGF zaznamenali pomalejší pokles než pacienti bez DGF, ale obě skupiny měly rychlý pokles dd-cfDNA po transplantaci.

Nejdůležitější je však to, že recidiva hladiny dd-cfDNA může naznačovat aktivní rejekci [5]. V kazuistice Hurkmanse et al. se ukázalo, že dd-cfDNA byla citlivým biomarkerem pro detekci rejekce při transplantaci solidních orgánů u pacienta po transplantaci ledviny s diagnózou melanomu a užívajícího nivolumab jako léčbu. Kromě toho byla studována užitečnost Dd-cfDNA u pediatrické populace po transplantaci ledvin. Ve studii Puliyandy et al. byly biopsie dokončeny, když dd-cfDNA > 1,0 % nebo při vysokém klinickém podezření. 19 ze 67 pacientů mělo testování dd-cfDNA jako součást rutinního monitorování s mediánem dd-cfDNA skóre 0,37 (IQR: 0,19-1,10). 48 ze 67 pacientů, kteří měli klinické podezření na rejekci, mělo střední skóre dd-cfDNA 0,47 (0,24-2,15). DSA-pozitivní příjemci měli vyšší skóre dd-cfDNA než ti, kteří byli negativní nebo měli AT1R pozitivitu samotnou (P = 0,003). Mezi skóre dd-cfDNA a silou pozitivity DSA nebyla žádná souvislost. 7 ze 48 příjemců mělo biopsii se skóre dd-cfDNA <1 %; dva vykazovali důkaz o odmítnutí. Pozitivita DSA ani AT1R nebyla statisticky spojena s biopsií prokázanou rejekcí. Nicméně dd-cfDNA >1 % byla diagnostická pro rejekci se senzitivitou 86 % a specificitou 100 % (AUC: 0,996, 0,98-1,00; P = 0,002). Ve studii Sigdala et al. dd-cfDNA v moči po transplantaci ledvin koreluje s apoptotickým poškozením dárcovského orgánu. Sériové monitorování močové dd-cfDNA se ukázalo být citlivým proxy a biomarkerem akutního poškození dárcovského orgánu, ale nemá specifitu k rozlišení mezi akutní rejekcí a nefropatií BK viru. Proto je dd-cfDNA vhodnou a přesnou metodou namísto biopsie k posouzení odmítnutí aloštěpu a poranění. Nicméně jedním z omezení dd-cfDNA je, že její schopnost být detekována je inhibována methylprednisolonem.

Kromě dd-cDNA má potenciál k určení odmítnutí také kvantifikace vybraných genů v cirkulujících leukocytech (AlloMap, CareDx®). Ukázalo se, že AlloMap určuje riziko rejekce ve studii Cardiac Allograph Rejection Gene Expression Observational Trial (CARGO) a v následné studii známé jako CARGO II. Současný výzkum AlloMap u multiorgánových příjemců odráží národní kohortu 18 srdce-ledviny, 8 srdce-játra, 1 srdce-plíce odpovídající 54 příjemcům pouze srdcem. AlloMap Heart® je panelový test 20 genů, 11 informativních a 9 používaných pro normalizaci a/nebo kontrolu kvality, který produkuje data genové exprese použitá při výpočtu skóre testu AlloMap Heart – celé číslo v rozsahu od 0 do 40. Ve srovnání s pacienty ve stejném období po transplantaci platí, že čím nižší skóre, tím nižší je pravděpodobnost akutního odmítnutí buněk v době testování. Nedávno byl vyvinut multivariabilní podpis genové exprese zacílený na rejekci zprostředkovanou T-buňkami v periferní krvi příjemců transplantátu ledviny. Tento skromný podpis TCMR byl vyroben z (IFNG, IP-10, ITGA4, MARCH8, RORc, SEMA7A, WDR40A).

Profily genové exprese u příjemců transplantátu ledvin s virémií BKV byly zkoumány pomocí mikročipů. Tento výzkum analyzoval kompletní profily exprese genů v krvi 19 pacientů s BKV virémií odpovídajících 14 pacientům bez BKV virémie a prokázal signifikantně vyšší expresi transkriptu asociovaného s GRIT, CAT a NK buňkami. Výsledky studie ukázaly zvýšenou aktivitu cytotoxických T buněk a NK buněk jak u BKV virémie, tak u nefropatie, která se podobala akutní rejekci a ukázala potenciální zapojení jak vrozeného, ​​tak adaptivního imunitního systému. Tato studie dokumentuje důležitost studia virémie BKV pro vyloučení diagnózy kvůli podobnému vzoru genové exprese v krvi ve srovnání s rejekcí. V jiné studii byly analyzovány profily genové exprese příjemců transplantátu ledviny DSA+ s tkáňovými nálezy ABMR a bez nich a bylo zjištěno, že pacienti s DSA+ s ABMR mají zvýšenou expresi aktivace, regulace a diferenciace imunitních buněk (T buňky, NK buňky, leukocyty, a interleukiny).

Testy Allosure a Allomap nebyly u příjemců SPK podrobně studovány. Hraniční hodnoty pro test Allosure by se mohly u stabilních příjemců SPK lišit ve srovnání s příjemci transplantované ledviny kvůli další dárcovské tkáni (pankreas a duodenum). Není také známo, jaké by byly hodnoty Allosure u rejekce pankreatu a/nebo ledvin u příjemců SPK. Neznámé jsou také cirkulující genové transkripty u příjemců SPK s rejekcí. Použitím podobného konceptu exprese genů periferní krve testem Allomap by bylo možné vytvořit AlloMap Ledviny/Pankreas.