Vurdering af benchmarks for allosure og allomap-testning hos samtidige nyre- og bugspytkirteltransplantationsmodtagere. (SPKCareDx)

I øjeblikket er en af ​​udfordringerne ved holdbar glukosestyring efter pancreastransplantation evnen til præcist og hensigtsmæssigt at diagnosticere tidlig afstødning for at forhindre unødvendig skade på transplantatet. Denne vurdering er yderligere kompliceret ved kombineret organtransplantation. Samtidig pancreas- og nyretransplantation (SPK) tegner sig for de fleste af de anvendte bugspytkirteltransplantater. Begge transplanterede systemer (nyre og bugspytkirtel) er imidlertid ikke udsat for det samme immunologiske tryk, selvom de teoretisk præsenteres med lignende miljøer. Historisk set blev diagnosen pancreasafstødning antaget at være bundet til tilstedeværelsen af ​​samtidig nyreafstødning. De to organer mentes at afstøde i tandem. Som sådan bruger mange centre sentinel biopsi af nyren til at bestemme afstødning i det ene eller begge organer. For nylig har mange undersøgelser sat spørgsmålstegn ved denne ledelsesstrategi, da der ser ud til at være stigende beviser for, at begge organer kan afvise uafhængigt af hinanden.

Tilstedeværelsen af ​​to organer giver mulighed for mange kombinationer af afstødning: begge organer kan gennemgå akut afstødning kendt som konkordant afstødning, eller et organ kan gennemgå akut afstødning uafhængigt af det andet organ kendt som uharmonisk afstødning. Nyre- eller bugspytkirtelafstødning kan forekomme i enhver tidsramme efter SPK og kan i høj grad påvirke transplantatoverlevelsen. For klinisk at bestemme afstødning hos SPK-recipienter overvåger vi serumamylase, lipase, glucose, kreatinin og proteinuri. Abnormiteter i disse laboratorier i forbindelse med kliniske ændringer er ofte indikationen for biopsi for at bestemme tilstedeværelsen af ​​afstødning. Endnu vigtigere, histologi dikterer behandlingsregime og -forløb. Uvægerligt viser SPK-recipienter nogle gange normal kreatinin- og nyrefunktion, men med unormale bugspytkirtelenzymer. I de fleste tilfælde vil nyrebiopsien gå forud for enhver diskussion om pancreasbiopsi på grund af den førnævnte forestilling om konkordant afstødning mellem organer. Bestemt, biopsi påvist afstødning i nyren med pancreas enzymlækage ville nødvendiggøre aggressiv anti-afstødningsterapi i betragtning af den høje sandsynlighed for pancreas involvering. Imidlertid ville disse nyrebiopsier mange gange være normale og føre til et dilemma af, hvor kraftigt man skal forfølge yderligere evaluering af bugspytkirtlen.

Pancreastransplantatbiopsi er ikke almindelig praksis, men er blevet rapporteret at blive udført perkutant, transcystoskopisk, hvis bugspytkirtlen blev anastomeret til blæren, endoskopisk og laparoskopisk i nogle få små serier. De fleste centre bruger interventionel radiologi til CT-styret pancreasbiopsi. Endnu vigtigere er der rapporteret tilfælde af komplikationer til bugspytkirtelbiopsier, hovedsageligt som følge af intraabdominal blødning, der kræver kirurgisk indgreb [1]. I et forsøg på at reducere potentiel patientmorbiditet fra pancreasbiopsi, ikke-invasive værktøjer som AlloSure, der vurderer donorafledt cellefrit DNA (dd-cfDNA) og AlloMap; en genekspressionsprofilerende test kan være et attraktivt alternativ.

I øjeblikket har dd-cfDNA-analyse (AlloSure, CareDx®) i nyrerne vist lovende. Mens guldstandarden på nuværende tidspunkt fortsat er histologisk vurdering af nyrevæv, kan dette ændre sig, efterhånden som accepten af ​​dd-cfDNA vokser. Dd-cfDNA-analyse er fordelagtig, da det er en ikke-invasiv, mindre omkostningsfuld og en potentielt sikrere måde at vurdere allotransplantatafstødning på. Derudover kan den nemmere tilgængelighed til at teste dd-cfDNA muliggøre hyppigere test, som kan belyse en mere nøjagtig progression af afstødning frem for en biopsi, som kun er et øjebliksbillede i tid. Til nyreanalyse er den anbefalede dd-cfDNA cutoff-værdi 1,0 % for at diagnosticere aktiv afstødning (positive og negative prædiktive værdier er 61 % og 84 %). Selvom det forekommer rimeligt, at uoverensstemmende afstødning kan gælde for lignende niveauer af dd-cfDNA, der ses ved afstødning alene af nyre, er konkordante afstødningsniveauer af dd-cfDNA uklare.

Navnlig har teknologien bag Allosure givet flere indsigter i cellulær skade fra en række forskellige miljøer. I undersøgelsen af ​​Shen et al. var dd-cfDNA-niveauet hos afdøde donorer (44,99 %) signifikant højere end hos de levende donorer (10,24 %) ved det indledende tidspunkt, P < 0,01. Dd-cfDNA-niveauet i modtagere af forsinket graftfunktion (DGF) var lavere (23,96 %) end i ikke-DGF (47,74%) på det indledende tidspunkt, P = 0,89 (19,34% i DGF og 4,46% i ikke-DGF på den første dag, P = 0,17). Der var en signifikant korrelation mellem dd-cfDNA-niveau på det indledende tidspunkt og serumkreatinin (r2 = 0,219, P = 0,032) og varm iskæmi-tid (r2 = 0,204, P = 0,040). DGF-patienter oplevede et langsommere fald end ikke-DGF-patienter, men begge grupper havde et hurtigt fald i dd-cfDNA efter transplantation.

Men vigtigst af alt ser det ud til, at en tilbagevenden af ​​dd-cfDNA-niveau kan være tegn på aktiv afstødning [5]. I case-rapporten af ​​Hurkmans et al. blev det vist, at dd-cfDNA var en følsom biomarkør til at påvise afstødning ved solid organtransplantation hos en nyretransplanteret patient diagnosticeret med melanom og tager nivolumab som behandling. Derudover er anvendeligheden af ​​Dd-cfDNA blevet undersøgt i den pædiatriske nyretransplantationspopulation. I undersøgelsen af ​​Puliyanda et al. blev biopsier afsluttet, når dd-cfDNA > 1,0 % eller når der var høj klinisk mistanke. 19 ud af 67 patienter havde dd-cfDNA-testning som en del af rutineovervågning med en median dd-cfDNA-score på 0,37 (IQR: 0,19-1,10). 48 af 67 patienter, som havde klinisk mistanke om afstødning, havde median dd-cfDNA-score på 0,47 (0,24-2,15). DSA-positive modtagere havde højere dd-cfDNA-score end dem, der var negative eller havde AT1R-positivitet alene (P = 0,003). Der var ingen sammenhæng mellem dd-cfDNA-score og styrken af ​​DSA-positivitet. 7 ud af 48 modtagere havde en biopsi med en dd-cfDNA-score <1 %; to viste tegn på afvisning. Hverken DSA- eller AT1R-positivitet var statistisk forbundet med biopsi-bevist afvisning. Imidlertid var dd-cfDNA >1 % diagnostisk afstødning med sensitivitet på 86 % og specificitet på 100 % (AUC: 0,996, 0,98-1,00; P = 0,002). I undersøgelsen af ​​Sigdal et al. korrelerer urin-dd-cfDNA efter nyretransplantation til donororganets apoptotiske skadebelastning. Seriel overvågning af urin-dd-cfDNA har vist sig at være en følsom proxy og biomarkør for akut skade i donororganet, men har ikke specificitet til at skelne mellem akut afstødning og BK-virus nefropati. Derfor er dd-cfDNA en passende og nøjagtig metode i stedet for en biopsi til at vurdere allotransplantatafstødning og -skade. En af begrænsningerne ved dd-cfDNA er imidlertid, at dets evne til at blive påvist hæmmes af methylprednisolon.

Ud over dd-cDNA har kvantificeringen af ​​udvalgte gener i cirkulerende leukocytter (AlloMap, CareDx®) potentiale til at bestemme afstødning. AlloMap har vist sig at bestemme risikoen for afstødning i Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational Trial (CARGO) og i det efterfølgende forsøg kendt som CARGO II. Den nuværende forskning af AlloMap i multi-organ modtagere afspejler en national kohorte af 18 hjerte-nyre, 8 hjerte-lever, 1 hjerte-lunge matchet med 54 hjerte-recipienter. AlloMap Heart® er en panelanalyse af 20 gener, 11 informative og 9, der bruges til normalisering og/eller kvalitetskontrol, som producerer genekspressionsdata, der bruges til beregning af en AlloMap Heart-testscore - et heltal fra 0 til 40. Sammenlignet med patienter i den samme post-transplantationsperiode, jo lavere score, jo lavere er sandsynligheden for akut cellulær afstødning på testtidspunktet. For nylig blev en multivariabel gen-ekspressionssignatur rettet mod T-celle-medieret afstødning i perifert blod hos nyretransplanterede modtagere. Denne sparsommelige TCMR-signatur var lavet af (IFNG, IP-10, ITGA4, MARCH8, RORc, SEMA7A, WDR40A).

Genekspressionsprofilerne hos nyretransplanterede modtagere med BKV-viræmi er blevet undersøgt med mikroarrays. Denne forskning analyserede hele blodgenekspressionsprofiler for 19 BKV-viræmipatienter matchet med 14 patienter uden BKV-viræmi og viste en signifikant højere ekspression af GRIT-, CAT- og NK-celleassocieret transkript. Studieresultaterne indikerede øget aktivitet af cytotoksiske T-celler og NK-celler i både BKV-viræmi og nefropati, der lignede akut afstødning og viste potentiel involvering af både det medfødte og adaptive immunsystem. Denne undersøgelse dokumenterer vigtigheden af ​​at studere BKV-viræmi for at udelukke diagnosen på grund af lignende genekspressionsmønster i blod sammenlignet med afstødning. I en anden undersøgelse blev genekspressionsprofiler for DSA+ nyretransplanterede modtagere analyseret med og uden vævsfund af ABMR og fundet, at DSA+ patienter med ABMR har øget ekspression af aktivering, regulering og differentiering af immunceller (T-celler, NK-celler, leukocytter, og interleukiner).

Allosure- og Allomap-test blev ikke undersøgt i SPK-modtagere i detaljer. Cutoff-værdier for Allosure-test kan være anderledes hos stabile SPK-modtagere sammenlignet med nyretransplanterede modtagere på grund af yderligere donorvæv (pancreas og duodenum). Det er også ukendt, hvad Allosure-værdierne ville være ved pancreas og/eller nyreafstødning hos SPK-recipienter. Det er også ukendt de cirkulerende gen-transskriptioner hos SPK-modtagere med afvisning. Ved at bruge det lignende koncept for genekspression af perifert blod ved Allomap-testning kunne AlloMap Nyre/Bugspytkirtel skabes.