Réanimation liquidienne en cas de traumatisme : quelles sont les meilleures stratégies et fluides ?

La réplétion du volume intravasculaire des patients grâce à l'utilisation d'une solution d'électrolyte intraveineuse (IV) a été décrite pour la première fois par un jeune médecin irlandais, William Brooke O'Shaughnessy, en 1831. S'immergeant au milieu d'une épidémie de choléra à Sutherland, en Angleterre, O'Shaughnessy a observé que de grandes quantités d'eau, de sodium, de chlorure et de bicarbonate étaient perdues dans les selles de ces patients. Seules les lésions cérébrales étant la principale cause de mortalité globale, les hémorragies sont la principale cause de décès par traumatisme évitable. Les taux de mortalité chez les patients blessés nécessitant une transfusion sanguine massive à la fin des années 1980 étaient supérieurs à 80 %. Les stratégies préhospitalières considérées comme la norme de soins à l'époque comprenaient un accès intraveineux (IV) précoce avec 2 canules de gros calibre et une administration agressive de cristalloïdes, quelle que soit la physiologie du patient. La plupart des décès liés à une hémorragie surviennent dans les 6 premières heures suivant la blessure. La raison la plus fréquemment invoquée pour l'administration de liquide de réanimation était une altération de la perfusion tissulaire ou un faible débit cardiaque mesuré. L'indication suivante la plus courante était les signes vitaux anormaux (tension artérielle, fréquence cardiaque, débit urinaire ou pression veineuse centrale) en l'absence de preuve d'une altération de la perfusion tissulaire. Les fluides ont classiquement été classés comme cristalloïdes ou colloïdes, termes introduits par Thomas Graham (professeur of Chemistry, University College London, 1836-1855) bien avant que les fluides intraveineux ne soient largement utilisés dans la pratique clinique. Les fluides idéaux doivent apporter une solution aux différentes composantes de la physiopathologie du choc. Deux stratégies ont été proposées pour éviter la rupture du caillot et la coagulopathie de dilution : la stratégie de réanimation retardée où le liquide est administré après que le saignement est contrôlé et la stratégie d'hypotension permissive, où le liquide est administré pour augmenter la pression artérielle systolique sans atteindre la normotension. Chez les patients traumatisés pénétrants avec hypotension (pression artérielle systolique préhospitalière < 90 mmHg), la réanimation différée montre de meilleurs taux de survie par rapport à la réanimation immédiate et se fait au bloc opératoire ou à l'unité de soins intensifs, selon les besoins. Améliorer les résultats des patients subissant une laparotomie abrégée ou une autre procédure en raison d'une physiologie gravement perturbée. En tant que complément aux soins de ces patients gravement blessés, sa mise en œuvre précoce s'est concentrée sur la fourniture de ratios plus élevés de plasma et de plaquettes, ainsi que sur d'autres stratégies pour empêcher «l'éclatement du caillot». Ses 3 principes de base sont l'hypotension permissive, la minimisation de l'utilisation de cristalloïdes avant le contrôle chirurgical des saignements et la transfusion de produits sanguins dans un rapport se rapprochant du sang total.