L'essai de fusion intersomatique lombaire vs réadaptation multidisciplinaire (LIFEHAB) (LIFEHAB)

Contexte : Les lombalgies (LBP) sont la première cause d'invalidité dans le monde. La lombalgie chronique (LBc), également appelée lombalgie persistante, est définie comme une lombalgie qui dure au moins douze semaines, avec une prévalence au cours de la vie d'environ 23 %. Cela représente d’importantes charges individuelles, sociétales et financières.

L'étiologie de la llbc est multifactorielle avec une pathogenèse complexe, et seule une petite proportion de patients atteints de llbc invalidante ont une cause physiopathologique bien comprise. Au cours des dernières décennies, le modèle biopsychosocial de la lombalgie a constitué l’approche standard. En conséquence, les directives cliniques actuelles recommandent des traitements tels que des conseils pour rester actif, de l'exercice, des stratégies de réconfort et d'adaptation, des médicaments analgésiques et l'évitement du repos au lit. Les traitements existants n'ont cependant que des effets faibles à modérés et 85 à 90 % des patients ne reçoivent pas de diagnostic patho-anatomique (National Institute for Health and Care Excellence (NICE)).

De nombreuses hypothèses physiopathologiques concernant la lBPc ont été proposées (par exemple, déchirure annulaire, hernie discale, perte de hauteur discale, dégénérescence des facettes articulaires et modifications de Modic). Par exemple, il a été émis l’hypothèse que la lBPc accompagnée de modifications de Modic serait causée par une infection bactérienne. Un essai danois a rapporté que le traitement antibiotique était supérieur au placebo chez certains patients atteints de lombalgie cérébrale présentant des modifications focales de la moelle osseuse vertébrale (modifications Modic notées par IRM de la colonne lombaire). Cependant, l’étude norvégienne AIM (Antibiotic In Modic changes) n’a pas confirmé cette conclusion. Néanmoins, la dégénérescence du disque intervertébral (IVD) est généralement acceptée comme une cause pertinente de lombalgie cérébrale, en particulier parmi les chirurgiens traitant cette maladie. Une étude expérimentale de cellules de noyau pulpeux humain en culture a montré qu’un pH acide provoquait une augmentation de plusieurs facteurs pro-inflammatoires, neurotrophiques et liés à la douleur. Cette régulation positive des substances inflammatoires peut, à son tour, induire la croissance des fibres nerveuses dans les DIV dégénératifs, expliquant peut-être comment les disques peuvent devenir douloureux. Par conséquent, une approche possible pour diagnostiquer les DIV douloureux pourrait consister à mesurer les niveaux de pH des DIV par spectroscopie IRM (MRS). L'inflammation locale dans les DIV dégénératifs est corrélée à une réponse inflammatoire systémique qui peut être mesurée dans des échantillons de sérum et est liée aux symptômes. Les développements récents en matière de diagnostics et de biomarqueurs dans ce domaine pourraient améliorer la sélection des patients et soutenir un traitement personnalisé.

Quelques essais contrôlés randomisés ont comparé l'arthrodèse lombaire à un traitement non opératoire, constatant des améliorations similaires de la douleur et de l'incapacité pour les deux alternatives de traitement. Cela a conduit à des lignes directrices recommandant un traitement non opératoire.

Les chercheurs du projet actuel visent à améliorer le traitement, à développer des évaluations diagnostiques raffinées et à explorer des biomarqueurs potentiels dans un essai contrôlé randomisé (ECR) multicentrique, en ajoutant des preuves de niveau un au sujet.

Le concept global est d'évaluer s'il existe une différence dans l'effet du traitement entre la fusion intersomatique lombaire moderne (LIF) et la réadaptation multidisciplinaire (MRE) pour les patients atteints de cLBP. Les chercheurs visent à :

• Évaluer l'effet du LIF par rapport au MRE lors d'un suivi d'un an (FU).
• Évaluer l'efficacité du traitement à deux ans de FU dans la cohorte de patients passant d'un bras de traitement à l'autre à un an de FU. (Les mesures des résultats primaires et secondaires seront les mêmes que celles répertoriées dans les sections 1 à 12 de la section « Mesures des résultats ».
• Évaluer l'effet du LIF par rapport au MRE à un an de FU sur l'activité physique, les troubles du sommeil et le rythme circadien.
• Évaluer si les biomarqueurs MRS de base sont associés à la réponse au traitement après LIF à un an de FU.
• Évaluer si les biomarqueurs MRS de base sont associés à la réponse au traitement après MRE à un an de FU.
• Évaluer si les biomarqueurs MRS sont associés à des biomarqueurs moléculaires dans des échantillons de sang prélevés à trois moments.
• Évaluer si les biomarqueurs moléculaires peuvent identifier les patients présentant une amélioration après le LIF à un an de FU.
• Évaluer si les biomarqueurs moléculaires peuvent identifier les patients présentant une amélioration après MRE à un an de FU.
• Évaluer, si possible, la corrélation entre les biomarqueurs MRS et la mesure périopératoire du pH de l'IVD.
• Évaluer le rapport coût-efficacité du LIF par rapport au MRE de la ligne de base à l'UF d'un an. Les chirurgiens de la colonne vertébrale sélectionneront les participants pour déterminer leur éligibilité à l'essai selon des critères d'inclusion et d'exclusion prédéterminés et s'assureront que les examens d'imagerie nécessaires (IRM et radiographie) ont été effectués selon le protocole. .

Les patients seront invités à participer à l'essai si tous les critères d'inclusion et aucun des critères d'exclusion sont satisfaits. Les patients susceptibles d'être des candidats pertinents à l'étude sont fixés pour un nouveau rendez-vous avec un autre chirurgien associé au projet afin que chaque participant potentiel reçoive une évaluation individuelle par deux chirurgiens différents, garantissant une évaluation approfondie et une période de réflexion suffisante pour le patient. Pour éviter toute pression indue pour participer à l'étude, l'un des chirurgiens traitants qui ont évalué le patient à la clinique externe fournira des informations sur le projet, et l'obtention du consentement éclairé sera effectuée par un tiers indépendant, par exemple une infirmière de l'étude. , un représentant de la réadaptation ou un autre chirurgien associé au projet. Pour garantir des informations complètes et impartiales concernant les deux bras d'essai, les représentants du bras MRE auront également une réunion en face à face ou par voie électronique avec les participants potentiels à l'essai avant leur inclusion. Le consentement général, ainsi qu'un consentement spécifique à la biobanque neuroscientifique, seront obtenus. Cependant, le consentement à la biobanque de neurosciences n'est pas obligatoire pour participer à l'étude. Le participant recevra des copies de la lettre informant de l'essai et du ou des consentements éclairés signés.

Les patients éligibles seront répartis dans un rapport 1:1 entre LIF et MRE, en utilisant une procédure de randomisation informatique stratifiée par centre. Les détails de la taille des blocs et de la génération de la séquence d'attribution seront fournis dans un document séparé non disponible pour ceux qui inscrivent des patients ou attribuent un traitement. Après la sélection, les participants éligibles seront randomisés de manière continue. Le début du traitement aura lieu dans les trois mois suivant la randomisation pour les deux groupes de traitement.

La collecte de données de base comprendra des variables sociodémographiques (âge, sexe, IMC, origine ethnique, niveau d'éducation, statut professionnel), ainsi que des informations sur la charge de travail physique, les activités de loisirs, les habitudes tabagiques, la détresse émotionnelle (évaluées avec Hopkins Symptom Checklist-25 [HSCL- 25]), les croyances d'évitement de la peur (FABQ), le questionnaire de dépistage de la douleur musculo-squelettique d'Örebro (forme courte) et les antécédents de cLBP (y compris la durée et les traitements antérieurs tels que la chirurgie de la colonne vertébrale, la physiothérapie et la chiropratique). Au départ, nous demanderons à tous les participants de signaler leur plus petite réduction valable de la douleur et de l'incapacité (en pourcentage, non précisée dans l'instrument de mesure), dans quel groupe de traitement ils espèrent être randomisés et dans quelle mesure ils s'attendent à être à un an. FU (échelle de Likert (1-7)). Nous demanderons en outre à tous les enquêteurs au départ d'indiquer quelle allocation de traitement, selon eux, serait la meilleure pour le participant individuel s'il ne participait pas à une étude et d'évaluer (échelle de Likert (1-7)) dans quelle mesure ils s'attendent à ce que le participant soit à un an FU compte tenu de la randomisation.

La liste de maladie de base et la liste de maladie ultérieure à chaque consultation de l'FU comprendront la documentation de l'absence complète du travail et de l'absence à temps partiel.

Les participants potentiels doivent subir des examens radiologiques avant l'inclusion à l'étude, y compris une IRM et des radiographies simples pour mesurer les paramètres de la colonne pelvienne. L'IRM et les radiographies doivent être obtenues dans les six mois précédant le début du traitement.

Paramètres hématologiques (leucocytes, thrombocytes, hémoglobine (Hb)), vitesse de sédimentation, CRP, électrolytes (Na et K) et mesures de la fonction rénale (créatinine) et hépatique (ALAT) seront évalués et enregistrés au départ s'ils sont attribués à l'intervention LIF. . L'indice de comorbidité fonctionnelle sera signalé lors du dépistage et servira d'outil de dépistage d'autres maladies pertinentes ainsi qu'un examen physique au départ.

L'étude sera surveillée par l'unité d'essais cliniques de l'hôpital universitaire d'Oslo selon la norme NorCRIN et les bonnes pratiques cliniques. Les événements indésirables et les événements indésirables graves seront enregistrés dans toutes les FU de l'étude. L'étude se concentrera sur la surveillance des événements indésirables spécifiques chez les personnes affectées à l'intervention LIF. Ces événements comprennent les suivants :

• Infection profonde et superficielle de la plaie et rupture de la plaie chirurgicale
• Des complications mécaniques matérielles avec desserrage des vis pédiculaires et des implants intersomatiques avant la fusion osseuse du niveau lombaire concerné sont mises en évidence.
• Mauvais placement du matériel
• Chirurgie au mauvais niveau
• Déchirures de la dure-mère entraînant des céphalées vertébrales et éventuellement une pseudo-méningocèle
• Lésion des racines nerveuses pouvant entraîner des douleurs neuropathiques chroniques, une paralysie et un dysfonctionnement des muscles affectés.
• Hématome rachidien postopératoire nécessitant une évacuation chirurgicale aiguë
• Compression de la queue de cheval pouvant entraîner un dysfonctionnement transitoire ou permanent de la vessie et de la fonction intestinale.
• Hémorragie potentiellement mortelle par lésion iatrogène des gros vaisseaux pelviens
• Lésion iatrogène de l'uretère nécessitant des procédures urologiques supplémentaires
• Perforation intestinale en cas d'ALIF
• Éjaculation rétrograde due à une lésion iatrogène du système nerveux autonome lombaire (ALIF). La surveillance de ces événements indésirables impliquera un examen clinique, une analyse d'échantillons de sang (y compris des paramètres tels que l'Hb, la CRP et les leucocytes) et une imagerie radiologique telle que la tomodensitométrie et l'IRM. .

Des échantillons de sang pour le génotypage de l'ADN (génomique), la méthylation (épigénétique) et le séquençage de l'ARN (transcriptomique) seront collectés au départ, 6 et 12 mois FU auprès des participants qui ont consenti à participer à la composante analyse génétique de l'étude. La participation est facultative. Les participants qui ne souhaitent pas participer à la recherche génétique peuvent quand même participer à l'étude.

Les chercheurs mesureront également, au départ, à 6 et 12 mois, un panel de 40 cytokines par analyse sérique en double avec un test multibilles Pro Human Chemokine 40-plex. Des échantillons qui pourront être utilisés à l’avenir pour analyser des biomarqueurs moléculaires suspectés seront également collectés.

Pour tous les participants tout au long de l'étude, l'investigateur et le personnel du site d'étude collecteront des données sur l'utilisation des ressources de santé associée aux rencontres médicales. L'analyse coûts-avantages du LIF par rapport au MRE sera évaluée par les QUALY dérivés de l'EQ-5D-5L et des coûts de traitement hospitaliers et communautaires. Les données suivantes seront collectées :

• FRV : temps passé au bloc opératoire, durée de l'intervention chirurgicale, pertes sanguines et transfusions, nombre de chirurgiens, d'anesthésiologistes et d'infirmières, coûts des implants, durée de l'arrêt de maladie, recours à des traitements non opératoires (c.-à-d. physiothérapie, rééducation), visites supplémentaires au Médecin généraliste, suivis complémentaires incluant imagerie hors protocole d’étude.
• MRE : consultations médicales chez le médecin généraliste ou autre traitement de soins primaires, tests de diagnostic supplémentaires (par exemple, radiographie, IRM, tomodensitométrie, tests de laboratoire), médicaments (par exemple, analgésiques, relaxants musculaires, anti-inflammatoires, antidépresseurs), temps dépenses dans les établissements de traitement, les frais de personnel, les frais de déplacement (pour les patients se rendant à l'établissement de rééducation pour chaque jour ou séance de traitement), les frais d'hébergement (pour les patients séjournant à l'établissement de réadaptation pendant la période de traitement) et les congés de maladie.