Studio sulla fusione intersomatica lombare e riabilitazione multidisciplinare (LIFEHAB). (LIFEHAB)

Background: la lombalgia (LBP) è la causa numero uno di disabilità in tutto il mondo. Il LBP cronico (cLBP), noto anche come lombalgia persistente, è definito come lombalgia che dura almeno dodici settimane, con una prevalenza una tantum di circa il 23%. Rappresenta ampi oneri individuali, sociali e finanziari.

L’eziologia del cLBP è multifattoriale con patogenesi complessa e solo una piccola percentuale di pazienti con cLBP invalidante ha una causa fisiopatologica ben compresa. Negli ultimi decenni, il modello biopsicosociale del LBP è stato l’approccio standard. Di conseguenza, le attuali linee guida cliniche raccomandano trattamenti come consigli per rimanere attivi, esercizio fisico, strategie di rassicurazione e di coping, farmaci analgesici ed evitare il riposo a letto. I trattamenti esistenti, tuttavia, hanno solo effetti da piccoli a moderati e l’85-90% dei pazienti non riceve una diagnosi patoanatomica (National Institute for Health and Care Excellence (NICE)).

Sono state proposte molte ipotesi fisiopatologiche per il cLBP (ad esempio, rottura dell'anulare, ernia del disco, perdita di altezza del disco, degenerazione delle faccette articolari e alterazioni Modic). Ad esempio, è stato ipotizzato che il cLBP con alterazioni Modiche sia causato da un'infezione batterica. Uno studio danese ha riportato che il trattamento antibiotico era superiore al placebo in pazienti selezionati con LBP con alterazioni focali del midollo osseo vertebrale (alterazioni modiche classificate mediante MRI della colonna lombare). Tuttavia, lo studio norvegese AIM (Antibiotic In Modic change) non ha supportato questa scoperta. Tuttavia, la degenerazione del disco intervertebrale (IVD) è generalmente accettata come una causa rilevante di cLBP, soprattutto tra i chirurghi che trattano questa condizione. Uno studio sperimentale su cellule umane in coltura del nucleo polposo ha dimostrato che il pH acido causa un aumento di diversi fattori proinfiammatori, neurotrofici e legati al dolore. Questa sovraregolazione delle sostanze infiammatorie può, a sua volta, indurre la crescita delle fibre nervose negli IVD degenerativi, spiegando forse come i dischi possano diventare dolorosi. Pertanto, un possibile approccio per diagnosticare gli IVD dolorosi potrebbe essere quello di misurare i livelli di pH degli IVD mediante spettroscopia MRI (MRS). L'infiammazione locale nell'IVD degenerativo è correlata a una risposta infiammatoria sistemica che può essere misurata in campioni di siero ed è correlata ai sintomi. I recenti sviluppi nella diagnostica e nei biomarcatori nel campo possono migliorare la selezione dei pazienti e supportare un trattamento personalizzato.

Alcuni studi randomizzati e controllati hanno confrontato la fusione della colonna lombare con il trattamento non chirurgico, riscontrando miglioramenti simili nel dolore e nella disabilità per entrambe le alternative di trattamento. Ciò ha portato a linee guida che raccomandano il trattamento non chirurgico.

I ricercatori dell’attuale progetto mirano a migliorare il trattamento, sviluppare valutazioni diagnostiche raffinate ed esplorare potenziali biomarcatori in uno studio multicentrico randomizzato e controllato (RCT), aggiungendo prove di livello uno all’argomento.

Il concetto generale è valutare se esiste una differenza nell’effetto del trattamento tra la moderna fusione intersomatica lombare (LIF) e la riabilitazione multidisciplinare (MRE) per i pazienti con cLBP. I ricercatori mirano a:

• Valutare l'effetto della LIF rispetto alla MRE al follow-up a un anno (FU).
• Valutare l’efficacia del trattamento a FU a due anni nella coorte di pazienti che passano da un braccio di trattamento all’altro a FU a un anno. (Le misure di esito primarie e secondarie saranno le stesse elencate nelle sezioni da 1 a 12 della sezione "Misure di esito".
• Valutare l'effetto del LIF rispetto al MRE a un anno di FU sull'attività fisica, sui disturbi del sonno e sul ritmo circadiano.
• Valutare se i biomarcatori MRS al basale sono associati alla risposta al trattamento dopo LIF a FU a un anno.
• Valutare se i biomarcatori MRS al basale sono associati alla risposta al trattamento dopo MRE a FU a un anno.
• Valutare se i biomarcatori MRS sono associati a biomarcatori molecolari nei campioni di sangue raccolti in tre punti temporali.
• Valutare se i biomarcatori molecolari possono identificare i pazienti con miglioramento dopo LIF a FU a un anno.
• Valutare se i biomarcatori molecolari possono identificare i pazienti con miglioramento dopo MRE a FU a un anno.
• Valutare, se possibile, la correlazione tra i biomarcatori MRS e la misurazione del pH perioperatorio dell'IVD.
• Valutare il rapporto costo-efficacia di LIF rispetto a MRE dal basale alla FU di un anno I chirurghi spinali esamineranno i partecipanti per l'idoneità alla sperimentazione in base a criteri di inclusione ed esclusione predeterminati e garantiranno che gli esami di imaging necessari (MRI e raggi X) siano stati eseguiti secondo il protocollo .

I pazienti saranno invitati a partecipare allo studio se tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione saranno soddisfatti. I pazienti che potrebbero essere candidati rilevanti per lo studio vengono fissati per un nuovo appuntamento con un altro chirurgo associato al progetto in modo che ogni potenziale partecipante riceva una valutazione individuale da due diversi chirurghi, garantendo una valutazione approfondita e un periodo di riflessione sufficiente per il paziente. Per evitare indebite pressioni a partecipare allo studio, uno dei chirurghi curanti che hanno valutato il paziente presso l'ambulatorio fornirà informazioni sul progetto e l'ottenimento del consenso informato sarà effettuato da una terza parte indipendente, ad esempio un infermiere dello studio. , un rappresentante della riabilitazione o un altro chirurgo associato al progetto. Per garantire informazioni complete e imparziali su entrambi i bracci dello studio, i rappresentanti del braccio MRE avranno anche un incontro faccia a faccia o elettronico con i potenziali partecipanti allo studio prima della loro inclusione. Verrà ottenuto il consenso generale, nonché il consenso specifico alla biobanca neuroscientifica. Tuttavia, il consenso alla biobanca delle neuroscienze non è obbligatorio per la partecipazione allo studio. Al partecipante verranno rilasciate copie della lettera informativa sulla sperimentazione e il/i consenso/i informato/i firmato/i.

I pazienti idonei verranno assegnati in un rapporto 1:1 tra LIF e MRE, utilizzando una procedura di randomizzazione computerizzata stratificata per centro. I dettagli sulla dimensione del blocco e sulla generazione della sequenza di allocazione verranno forniti in un documento separato non disponibile a coloro che arruolano i pazienti o assegnano il trattamento. Dopo lo screening, i partecipanti idonei verranno randomizzati in modo continuo. L’inizio del trattamento avverrà entro tre mesi dalla randomizzazione per entrambi i gruppi di trattamento.

La raccolta dei dati di base includerà variabili sociodemografiche (età, sesso, indice di massa corporea, etnia, livello di istruzione, stato lavorativo), nonché informazioni sul carico di lavoro fisico, attività ricreative, abitudini al fumo, disagio emotivo (valutato con Hopkins Symptom Checklist-25 [HSCL- 25]), credenze sull'evitamento della paura (FABQ), questionario di screening del dolore muscoloscheletrico di Örebro (forma breve) e storia del cLBP (inclusa durata e trattamenti precedenti come chirurgia spinale, fisioterapia e terapia chiropratica). Al basale, chiederemo a tutti i partecipanti di riportare la loro minima riduzione utile del dolore e della disabilità (in percentuale, non specificata nello strumento di misurazione), a quale gruppo di trattamento sperano di essere randomizzati e quanto bene si aspettano di stare a un anno FU (scala Likert (1-7)). Chiederemo inoltre a tutti i ricercatori al basale di riferire quale assegnazione del trattamento ritengono sarebbe migliore per il singolo partecipante se non partecipasse a uno studio e di valutare (scala Likert (1-7)) quanto bene si aspettano che il partecipante stia a FU a un anno data la randomizzazione.

L'elenco dei malati di base e il successivo elenco dei malati ad ogni consultazione della FU includeranno la documentazione dell'assenza completa dal lavoro e dell'assenza a tempo parziale.

I potenziali partecipanti devono sottoporsi a esami radiologici prima dell'inclusione nello studio, tra cui risonanza magnetica e radiografie semplici per misurare i parametri della colonna vertebrale pelvica. La risonanza magnetica e le radiografie devono essere ottenute entro sei mesi prima dell'inizio del trattamento.

I parametri ematologici (leucociti, trombociti, emoglobina (Hb)), velocità di sedimentazione, CRP, elettroliti (Na e K) e misure della funzionalità renale (creatinina) ed epatica (ALAT) saranno valutati e registrati al basale se assegnati all'intervento LIF . L'indice di comorbilità funzionale sarà riportato allo screening e servirà come strumento di screening per altre malattie rilevanti insieme all'esame fisico al basale.

Lo studio sarà monitorato dalla Clinical Trial Unit dell'Ospedale Universitario di Oslo secondo gli standard NorCRIN e Good Clinical Practice. Gli eventi avversi e gli eventi avversi gravi saranno registrati in tutte le FU dello studio. Lo studio si concentrerà sul monitoraggio di eventi avversi specifici negli individui assegnati all'intervento LIF. Questi eventi includono quanto segue:

• Infezione della ferita profonda e superficiale e rottura della ferita chirurgica
• Sono evidenziate complicazioni meccaniche hardware con allentamento delle viti peduncolari e degli impianti intersomatici prima della fusione ossea del livello lombare interessato.
• Posizionamento hardware errato
• Intervento chirurgico di livello sbagliato
• Lacerazioni durali che portano a mal di testa spinale e forse a pseudo-meningocele
• Lesione della radice nervosa che può portare a dolore neuropatico cronico, paralisi e disfunzione dei muscoli colpiti.
• Ematoma spinale postoperatorio che necessita di evacuazione chirurgica acuta
• Compressione della cauda equina che può portare a disfunzioni transitorie o permanenti della vescica urinaria e della funzione intestinale.
• Emorragia potenzialmente pericolosa per la vita dovuta a lesione iatrogena dei grandi vasi pelvici
• Lesione iatrogena dell'uretere che richiede ulteriori procedure urologiche
• Perforazione intestinale in caso di ALIF
• Eiaculazione retrograda dovuta a danno iatrogeno al sistema nervoso autonomo lombare (ALIF) Il monitoraggio di questi eventi avversi comporterà l'esame clinico, l'analisi dei campioni di sangue (inclusi parametri come Hb, PCR e leucociti) e l'imaging radiologico come scansioni TC e risonanza magnetica .

Campioni di sangue per la genotipizzazione del DNA (Genomica), la metilazione (Epigenetica) e il sequenziamento dell'RNA (Trascrittomica) saranno raccolti al basale, FU a 6 e 12 mesi dai partecipanti che hanno acconsentito a partecipare alla componente di analisi genetica dello studio. La partecipazione è facoltativa. I partecipanti che non desiderano partecipare alla ricerca genetica possono comunque partecipare allo studio.

I ricercatori misureranno inoltre, al basale, a 6 e 12 mesi, un pannello di 40 citochine mediante analisi sierica in duplicato con un test multi-sfere Pro Human Chemokine da 40 plex. Verranno raccolti anche campioni che potranno essere utilizzati in futuro per analizzare sospetti biomarcatori molecolari.

Per tutti i partecipanti durante lo studio, lo sperimentatore e il personale del sito di studio raccoglieranno dati sull'utilizzo delle risorse sanitarie associate agli incontri medici. L'analisi costi-benefici di LIF rispetto a MRE sarà valutata mediante QUALY derivati ​​da EQ-5D-5L e dai costi di trattamento ospedaliero e comunitario. Verranno raccolti i seguenti dati:

• LIF: tempo trascorso in sala operatoria, durata dell'intervento chirurgico, perdite di sangue e trasfusioni, numero di chirurghi, anestesisti e infermieri, costi degli impianti, durata del congedo per malattia, utilizzo di trattamenti non operatori (ad es. fisioterapia, riabilitazione), visite aggiuntive al Medico di famiglia, follow-up aggiuntivi, inclusa l'imaging al di fuori del protocollo di studio.
• MRE: visite mediche presso il medico di base o altro trattamento di assistenza primaria, test diagnostici aggiuntivi (ad es. Raggi X, risonanza magnetica, TC, esami di laboratorio), farmaci (ad es. antidolorifici, miorilassanti, antinfiammatori, antidepressivi), tempo spesi presso le strutture di cura, costi del personale, spese di viaggio (per i pazienti che si recano all'istituto di riabilitazione per ogni giorno o sessione di trattamento), costi di alloggio (per i pazienti che soggiornano presso l'istituto di riabilitazione durante il periodo di trattamento) e congedo per malattia.