Исследование поясничного межтелового спондилодеза и мультидисциплинарной реабилитации (LIFEHAB) (LIFEHAB)

Введение: Боль в пояснице (БНС) является основной причиной инвалидности во всем мире. Хроническая БНС (ХБНС), также называемая персистирующей болью в пояснице, определяется как боль в пояснице, продолжающаяся не менее двенадцати недель, с распространенностью в течение жизни около 23%. Это представляет собой обширное индивидуальное, социальное и финансовое бремя.

Этиология хБНС является многофакторной со сложным патогенезом, и лишь небольшая часть пациентов с инвалидизирующей хБНС имеет хорошо изученную патофизиологическую причину. За последние несколько десятилетий биопсихосоциальная модель БНС стала стандартным подходом. Соответственно, текущие клинические рекомендации рекомендуют такие методы лечения, как советы оставаться активными, заниматься спортом, успокаивать и преодолевать трудности, принимать обезболивающие препараты и избегать постельного режима. Однако существующие методы лечения дают лишь небольшой или умеренный эффект, и 85-90% пациентов не получают патологоанатомического диагноза (Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE)).

Было предложено множество патофизиологических гипотез ХБНС (например, кольцевой разрыв, грыжа диска, потеря высоты диска, дегенерация фасеточных суставов и изменения Модика). Например, была выдвинута гипотеза, что cLBP с изменениями Модика вызвана бактериальной инфекцией. Датское исследование показало, что лечение антибиотиками превосходило плацебо у отдельных пациентов с ХБЛП с очаговыми изменениями костного мозга позвонков (изменения по Modic, оцененные с помощью МРТ поясничного отдела позвоночника). Однако норвежское исследование AIM (Антибиотик в изменениях Modic) не подтвердило этот вывод. Тем не менее, дегенерация межпозвоночных дисков (МПД) обычно считается значимой причиной ХБНС, особенно среди хирургов, лечащих это заболевание. Экспериментальное исследование культивируемых клеток студенистого ядра человека показало, что кислый pH вызывает усиление нескольких провоспалительных, нейротрофических и болевых факторов. Такая активация воспалительных веществ может, в свою очередь, вызвать врастание нервных волокон в дегенеративные МПД, что, возможно, объясняет, почему диски могут становиться болезненными. Таким образом, одним из возможных подходов к диагностике болезненных МПД может быть измерение уровня рН МПД с помощью МРТ-спектроскопии (МРС). Локальное воспаление при дегенеративном МПД коррелирует с системной воспалительной реакцией, которую можно измерить в образцах сыворотки и которая связана с симптомами. Последние разработки в области диагностики и биомаркеров в этой области могут улучшить отбор пациентов и способствовать индивидуальному лечению.

В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях спондилодез поясничного отдела позвоночника сравнивали с консервативным лечением, обнаружив одинаковое уменьшение боли и инвалидности для обоих вариантов лечения. Это привело к появлению рекомендаций, рекомендующих консервативное лечение.

Исследователи текущего проекта стремятся улучшить лечение, разработать уточненные диагностические оценки и изучить потенциальные биомаркеры в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), добавляя доказательства первого уровня для субъекта.

Общая концепция состоит в том, чтобы оценить, существует ли разница в эффекте лечения между современным поясничным межтеловым спондилодезом (LIF) и мультидисциплинарной реабилитацией (MRE) для пациентов с cLBP. Исследователи стремятся:

• Оцените эффект LIF по сравнению с MRE при наблюдении через год (FU).
• Оценить эффективность лечения при двухлетнем ФУ в когорте пациентов, перешедших из одной группы лечения в другую при однолетнем ФУ. (Основные и вторичные показатели результатов будут такими же, как те, которые перечислены в разделах с 1 по 12 раздела «Показатели результатов».
• Оценить влияние LIF по сравнению с MRE в течение одного года FU на физическую активность, нарушения сна и циркадный ритм.
• Оцените, связаны ли исходные биомаркеры MRS с ответом на лечение после LIF в течение одного года FU.
• Оцените, связаны ли исходные биомаркеры MRS с ответом на лечение после MRE в течение одного года FU.
• Оцените, связаны ли биомаркеры MRS с молекулярными биомаркерами в образцах крови, собранных в трех точках времени.
• Оцените, могут ли молекулярные биомаркеры выявить пациентов с улучшением после LIF в течение одного года FU.
• Оцените, могут ли молекулярные биомаркеры выявить пациентов с улучшением после MRE в течение одного года FU.
• Оцените, если возможно, корреляцию между биомаркерами MRS и периоперационным измерением pH МПД.
• Оцените экономическую эффективность LIF по сравнению с MRE от исходного уровня до одного года FU. Спинальные хирурги будут проверять участников на соответствие критериям участия в исследовании по заранее определенным критериям включения и исключения и гарантировать, что необходимые визуализирующие исследования (МРТ и рентген) были проведены в соответствии с протоколом. .

Пациенты будут приглашены к участию в исследовании, если не будут выполнены все критерии включения и ни один из критериев исключения. Пациенты, которые могут быть соответствующими кандидатами на участие в исследовании, назначаются на новый прием к другому хирургу, связанному с проектом, так что каждый потенциальный участник получает индивидуальную оценку от двух разных хирургов, что обеспечивает тщательную оценку и достаточный период размышлений для пациента. Чтобы избежать неоправданного давления с целью участия в исследовании, один из лечащих хирургов, проводивших осмотр пациента в амбулаторной клинике, предоставит информацию о проекте, а получение информированного согласия будет осуществляться независимой третьей стороной, например, медсестрой-исследователем. , представитель реабилитационной службы или другой хирург, связанный с проектом. Чтобы обеспечить полную и объективную информацию об обоих исследуемых группах, представители подразделения MRE также проведут личную или электронную встречу с потенциальными участниками исследования перед их включением. Будет получено общее согласие, а также конкретное согласие на создание нейробиологического биобанка. Однако согласие на нейробиологический биобанк не является обязательным для участия в исследовании. Участнику будут выданы копии письма, информирующего об исследовании, и подписанное информированное согласие(я).

Подходящие пациенты будут распределены в соотношении 1:1 между LIF и MRE с использованием процедуры компьютерной рандомизации, стратифицированной по центрам. Подробности о размере блока и последовательности распределения будут представлены в отдельном документе, недоступном для тех, кто регистрирует пациентов или назначает лечение. После скрининга подходящие участники будут рандомизированы на непрерывной основе. Начало лечения произойдет в течение трех месяцев после рандомизации для обеих групп лечения.

Сбор исходных данных будет включать социально-демографические переменные (возраст, пол, ИМТ, этническая принадлежность, уровень образования, статус работы), а также информацию о физической нагрузке, досуге, привычках к курению, эмоциональном стрессе (оценивается с помощью Контрольного списка симптомов Хопкинса-25 [HSCL-) 25]), убеждения избегания страха (FABQ), анкета для скрининга скелетно-мышечной боли в Эребру (краткая форма) и история cLBP (включая продолжительность и предшествующее лечение, такое как хирургия позвоночника, физиотерапия и хиропрактика). На исходном уровне мы попросим всех участников сообщить о наименьшем значимом уменьшении боли и инвалидности (в процентах, не указано в инструменте измерения), в какую группу лечения они надеются быть рандомизированными и насколько хорошо они ожидают себя через год. ФУ (шкала Лайкерта (1-7)). Далее мы попросим всех исследователей на исходном уровне сообщить, какое распределение лечения, по их мнению, было бы лучшим для отдельного участника, если бы они не участвовали в исследовании, и оценить (шкала Лайкерта (1-7)) того, насколько хорошо, по их мнению, участник будет себя чувствовать. в течение одного года ФУ с учетом рандомизации.

Базовый больничный лист и последующий больничный лист на каждой консультации FU будут включать документацию о полном отсутствии на работе и неполном рабочем дне.

Перед включением в исследование потенциальные участники должны пройти радиологическое обследование, включая МРТ и обычные рентгенограммы для измерения параметров тазового отдела позвоночника. МРТ и рентгенограммы необходимо сделать в течение шести месяцев до начала лечения.

Гематологические параметры (лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин (Hb)), скорость седиментации, СРБ, электролиты (Na и K), а также показатели функции почек (креатинин) и печени (ALAT) будут оцениваться и регистрироваться на исходном уровне, если они будут назначены на вмешательство LIF. . Индекс функциональной коморбидности будет сообщаться при скрининге и служить инструментом скрининга других соответствующих заболеваний вместе с физическим осмотром на исходном уровне.

Исследование будет контролироваться Отделением клинических исследований университетской больницы Осло в соответствии со стандартами NorCRIN и Good Clinical Practice. Нежелательные явления и серьезные нежелательные явления будут регистрироваться во всех исследуемых ФУ. Исследование будет сосредоточено на мониторинге конкретных нежелательных явлений у лиц, получавших лечение LIF. Эти события включают в себя следующее:

• Глубокая и поверхностная раневая инфекция и разрыв операционной раны.
• Выявлены аппаратные механические осложнения с расшатыванием транспедикулярных винтов и межтеловых имплантатов до сращения костей рассматриваемого поясничного уровня.
• Неправильное размещение оборудования
• Хирургия неправильного уровня
• Разрывы твердой мозговой оболочки, приводящие к спинальным головным болям и, возможно, псевдоменингоцеле.
• Повреждение нервных корешков может привести к хронической нейропатической боли, параличу и дисфункции пораженных мышц.
• Послеоперационная гематома позвоночника, требующая срочной хирургической эвакуации.
• Сдавление конского хвоста, которое может привести к временному или постоянному нарушению функции мочевого пузыря и кишечника.
• Потенциально опасное для жизни кровотечение вследствие ятрогенного повреждения крупных сосудов таза.
• Ятрогенное повреждение мочеточника, требующее дополнительных урологических процедур.
• Перфорация кишечника при ALIF
• Ретроградная эякуляция из-за ятрогенного повреждения автономной нервной системы поясничного отдела (ALIF). Мониторинг этих нежелательных явлений будет включать клиническое обследование, анализ образцов крови (включая такие параметры, как гемоглобин, СРБ и лейкоциты) и рентгенологические исследования, такие как КТ и МРТ. .

Образцы крови для генотипирования ДНК (геномика), метилирования (эпигенетика) и секвенирования РНК (транскриптомика) будут собираться на исходном уровне, через 6 и 12 месяцев FU у участников, которые согласились участвовать в компоненте генетического анализа исследования. Участие не является обязательным. Участники, которые не желают участвовать в генетическом исследовании, все равно могут участвовать в исследовании.

Исследователи также будут на исходном уровне, через 6 и 12 месяцев измерять панель из 40 цитокинов путем дублированного анализа сыворотки с помощью многогранного анализа 40-plex Pro Human Chemokine. Также будут собраны образцы, которые в будущем можно будет использовать для анализа предполагаемых молекулярных биомаркеров.

Для всех участников на протяжении всего исследования исследователь и персонал исследовательского центра будут собирать данные об использовании ресурсов здравоохранения, связанных с медицинскими обращениями. Анализ затрат и выгод LIF по сравнению с MRE будет оцениваться по показателям QUALY, полученным на основе EQ-5D-5L, а также затрат на лечение в больнице и на местном уровне. Будут собраны следующие данные:

• LIF: Время пребывания в операционной, продолжительность операции, кровопотеря и переливание крови, количество хирургов, анестезиологов и медсестер, стоимость имплантатов, продолжительность отпуска по болезни, использование неоперативного лечения (например, физиотерапии, реабилитации), дополнительных посещений медицинского учреждения. Врач общей практики, дополнительные наблюдения, включая визуализацию вне протокола исследования.
• MRE: Медицинские консультации у врача общей практики или другое лечение первичной медико-санитарной помощи, дополнительные диагностические исследования (например, рентген, МРТ, КТ, лабораторные исследования), лекарства (например, обезболивающие, миорелаксанты, противовоспалительные средства, антидепрессанты), время. затраты на пребывание в лечебных учреждениях, расходы на персонал, командировочные расходы (для пациентов, направляющихся в реабилитационное учреждение за каждый лечебный день или сеанс), расходы на проживание (для пациентов, находящихся в реабилитационном учреждении в период лечения) и больничные.