Lumbal Interbody Fusion vs. Multidisciplinary Rehabilitation (LIFEHAB) forsøg (LIFEHAB)

Baggrund: Lænderygsmerter (LBP) er den største årsag til handicap på verdensplan. Kronisk LBP (cLBP), også omtalt som vedvarende lænderygsmerter, er defineret som lændesmerter, der varer mindst tolv uger med en livstidsprævalens på omkring 23 %. Det repræsenterer omfattende individuelle, samfundsmæssige og økonomiske byrder.

Ætiologien af ​​cLBP er multifaktoriel med kompleks patogenese, og kun en lille del af patienter med invaliderende cLBP har en velforstået patofysiologisk årsag. I løbet af de sidste årtier har den biopsykosociale model for LBP været standardtilgangen. I overensstemmelse hermed anbefaler nuværende kliniske retningslinjer behandlinger såsom råd om at forblive aktiv, motion, trygheds- og mestringsstrategier, smertestillende medicin og undgåelse af sengeleje. De eksisterende behandlinger har dog kun lille til moderat effekt, og 85-90% af patienterne får ikke en patoanatomisk diagnose (National Institute for Health and Care Excellence (NICE)).

Mange patofysiologiske hypoteser for cLBP er blevet foreslået (f.eks. ringformet rift, diskusprolaps, tab af diskhøjde, facetledsdegeneration og Modic-forandringer). For eksempel er det blevet antaget, at cLBP med Modic-ændringer er forårsaget af bakteriel infektion. Et dansk forsøg rapporterede, at antibiotikabehandling var overlegen i forhold til placebo hos udvalgte cLBP-patienter med fokale hvirvelknoglemarvsforandringer (modiske forandringer graderet ved MR af lændehvirvelsøjlen). Det norske AIM-studie (Antibiotic In Modic changes) understøttede dog ikke dette fund. Ikke desto mindre er intervertebral disc (IVD) degeneration generelt accepteret som en relevant årsag til cLBP, især blandt kirurger, der behandler tilstanden. En eksperimentel undersøgelse af dyrkede humane nucleus pulposus-celler viste, at sur pH forårsagede en stigning i flere pro-inflammatoriske, neurotrofiske og smerterelaterede faktorer. Denne opregulering af inflammatoriske stoffer kan til gengæld inducere indvækst af nervefibre til degenerative IVD'er, hvilket muligvis forklarer, hvordan diske kan blive smertefulde. Derfor kunne en mulig tilgang til at diagnosticere smertefulde IVD'er være at måle IVD pH-niveauer ved MRI-spektroskopi (MRS). Den lokale inflammation i degenerativ IVD er korreleret med en systemisk inflammatorisk respons, der kan måles i serumprøver og er relateret til symptomer. Den seneste udvikling inden for diagnostik og biomarkører på området kan forbedre patientvalg og understøtte en individuelt tilpasset behandling.

Nogle få randomiserede kontrollerede forsøg har sammenlignet lændehvirvelsøjlens fusion med ikke-operativ behandling, og fundet lignende forbedringer i smerte og handicap for begge behandlingsalternativer. Dette har ført til retningslinjer, der anbefaler ikke-operativ behandling.

Forskerne i det nuværende projekt sigter mod at forbedre behandlingen, udvikle raffinerede diagnostiske vurderinger og udforske potentielle biomarkører i et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), der tilføjer niveau-1-evidens til emnet.

Det overordnede koncept er at vurdere, om der er forskel i behandlingseffekt mellem moderne lumbal interbody fusion (LIF) og multidisciplinær rehabilitering (MRE) for patienter med cLBP. Forskerne sigter mod at:

• Evaluer effekten af ​​LIF versus MRE ved et års opfølgning (FU).
• Evaluer behandlingseffektiviteten ved toårig FU i kohorten af ​​patienter, der krydser over fra den ene behandlingsarm til den anden ved etårig FU. (Primære og sekundære resultatmål vil være de samme som dem, der er anført i afsnit 1 til 12 i afsnittet 'Resultatmål'.
• Evaluer effekten af ​​LIF versus MRE ved et-årig FU på fysisk aktivitet, søvnforstyrrelser og døgnrytme.
• Evaluer, om baseline MRS-biomarkører er forbundet med behandlingsrespons efter LIF ved et-årig FU.
• Evaluer, om baseline MRS-biomarkører er forbundet med behandlingsrespons efter MRE ved et-årig FU.
• Evaluer, om MRS-biomarkører er forbundet med molekylære biomarkører i blodprøver indsamlet på tre tidspunkter.
• Evaluer om molekylære biomarkører kan identificere patienter med bedring efter LIF ved et-årig FU.
• Evaluer om molekylære biomarkører kan identificere patienter med bedring efter MRE ved et-årig FU.
• Evaluer, hvis det er muligt, sammenhængen mellem MRS-biomarkører og perioperativ pH-måling af IVD.
• Evaluer omkostningseffektiviteten af ​​LIF versus MRE fra baseline til et-årig FU. Rygkirurgerne vil screene deltagere for egnethed til forsøg ved forudbestemte inklusions- og eksklusionskriterier og sikre, at nødvendige billeddiagnostiske undersøgelser (MRI og røntgen) er blevet udført i henhold til protokol .

Patienter vil blive inviteret til forsøgsdeltagelse, hvis alle inklusionskriterierne og ingen af ​​eksklusionskriterierne er opfyldt. Patienter, der kan være relevante studiekandidater, indstilles til en ny aftale med en anden kirurg tilknyttet projektet, således at hver potentiel deltager får en individuel vurdering af to forskellige kirurger, der sikrer en grundig evaluering og tilstrækkelig betænkningstid for patienten. For at undgå unødigt pres for at deltage i undersøgelsen vil en af ​​de behandlende kirurger, der har vurderet patienten i ambulatoriet, oplyse om projektet, og indhentning af informeret samtykke vil ske af en uafhængig tredjepart, for eksempel en undersøgelsessygeplejerske. , en repræsentant fra rehabilitering eller en anden kirurg tilknyttet projektet. For at sikre omfattende og upartisk information vedrørende begge forsøgsarme, vil repræsentanter fra MRE-armen også have et ansigt-til-ansigt eller elektronisk møde med potentielle forsøgsdeltagere før deres inklusion. Der vil blive indhentet generel samtykke samt specifikt samtykke til den neurovidenskabelige biobank. Samtykke til den neurovidenskabelige biobank er dog ikke obligatorisk for studiedeltagelse. Deltageren vil få udleveret kopier af brevet, der informerer om forsøget og det/de underskrevne informerede samtykke(r).

Berettigede patienter vil blive allokeret i et 1:1-forhold mellem LIF og MRE ved hjælp af en computerrandomiseringsprocedure stratificeret efter center. Blokstørrelse og allokeringssekvensgenereringsdetaljer vil blive givet i et separat dokument, som ikke er tilgængeligt for dem, der tilskriver patienter eller tildeler behandling. Efter screening vil berettigede deltagere blive randomiseret løbende. Behandlingsstart vil ske inden for tre måneder efter randomisering for begge behandlingsgrupper.

Baseline dataindsamling vil omfatte sociodemografiske variabler (alder, køn, BMI, etnicitet, uddannelsesniveau, arbejdsstatus) samt information om fysisk arbejdsbelastning, fritidsaktiviteter, rygevaner, følelsesmæssig nød (vurderet med Hopkins Symptom Checklist-25 [HSCL- 25]), overbevisninger om frygtundgåelse (FABQ), Ørebro muskuloskeletale smertescreeningsspørgeskema (kortform) og cLBP-historie (inklusive varighed og tidligere behandlinger såsom rygkirurgi, fysioterapi og kiropraktisk terapi). Ved baseline vil vi bede alle deltagere om at rapportere deres mindste værdifulde reduktion af smerter og invaliditet (i procent, ikke angivet til måleinstrument), hvilken behandlingsgruppe de håber at blive randomiseret til, og hvor godt de forventer at være efter et år. FU (Likert skala (1-7)). Vi vil endvidere bede alle efterforskere ved baseline om at rapportere, hvilken behandlingstildeling de mener ville være bedst for den enkelte deltager, hvis de ikke deltog i en undersøgelse og vurdere (Likert-skalaen (1-7)), hvor godt de forventer, at deltageren er. på et-årig FU givet randomiseringen.

Baseline-sygemelding og efterfølgende sygemelding ved hver FU-konsultation vil indeholde dokumentation for fuldstændigt arbejdsfravær og deltidsfravær.

Potentielle deltagere skal gennemgå radiologiske undersøgelser før undersøgelsens inklusion, herunder MR og almindelige røntgenbilleder til måling af bækkenhvirvelsøjlens parametre. MR og røntgenbilleder skal indhentes senest seks måneder før påbegyndelse af behandlingen.

Hæmatologiske parametre (leukocytter, trombocytter, hæmoglobin (Hb)), sedimentationshastighed, CRP, elektrolytter (Na og K) og mål for nyre (kreatinin) og leverfunktion (ALAT) vil blive vurderet og registreret ved baseline, hvis de allokeres til LIF-intervention. . Funktionelt komorbiditetsindeks vil blive rapporteret ved screening og fungere som et screeningsværktøj for andre relevante sygdomme sammen med fysisk undersøgelse ved baseline.

Undersøgelsen vil blive overvåget af den kliniske forsøgsenhed på Oslo Universitetshospital i henhold til standarden fra NorCRIN og Good Clinical Practice. Uønskede hændelser og alvorlige bivirkninger vil blive registreret på alle undersøgelses-FU'er. Undersøgelsen vil fokusere på overvågning af specifikke uønskede hændelser hos personer, der er allokeret til LIF-interventionen. Disse begivenheder omfatter følgende:

• Dyb og overfladisk sårinfektion og bristning af operationssåret
• Hardwaremekaniske komplikationer med løsning af pedikelskruer og interbody-implantater før knoglesammensmeltning af det adresserede lumbale niveau er påvist.
• Forkert hardwareplacering
• Operation på forkert niveau
• Durale tårer, der fører til spinal hovedpine og muligvis en pseudo-meningocele
• Nerverodsskade, der muligvis fører til kroniske neuropatiske smerter, parese og dysfunktion af de berørte muskler.
• Postoperativt spinal hæmatom, der nødvendiggør en akut kirurgisk evakuering
• Cauda equina-kompression, der kan føre til forbigående eller permanent dysfunktion af urinblæren og tarmfunktionen.
• Potentielt livstruende blødning ved iatrogen skade på store bækkenkar
• Iatrogen skade på urinlederen, der nødvendiggør yderligere urologiske procedurer
• Tarmperforering i tilfælde af ALIF
• Retrograd ejakulation på grund af iatrogen skade på det lumbale autonome nervesystem (ALIF) Overvågning for disse uønskede hændelser vil involvere klinisk undersøgelse, blodprøveanalyse (herunder parametre som Hb, CRP og leukocytter) og røntgenologisk billeddannelse såsom CT-scanninger og MRI .

Blodprøver til DNA-genotypebestemmelse (Genomics), methylering (Epigenetik) og RNA-sekventering (Transcriptomics) vil blive indsamlet ved baseline, 6- og 12-måneders FU fra deltagere, som har givet samtykke til at deltage i den genetiske analysekomponent af undersøgelsen. Deltagelse er valgfri. Deltagere, der ikke ønsker at deltage i den genetiske forskning, kan stadig deltage i undersøgelsen.

Forskerne vil også ved baseline, 6 og 12 måneder, måle et panel af 40 cytokiner ved dobbelt serumanalyse med en 40-plex Pro Human Chemokine multi-bead assay. Der vil også blive indsamlet prøver, der kan bruges til at analysere formodede molekylære biomarkører i fremtiden.

For alle deltagere i hele undersøgelsen vil investigator og personale på undersøgelsesstedet indsamle data om sundhedsressourceudnyttelse i forbindelse med medicinske møder. Cost-benefit-analysen af ​​LIF versus MRE vil blive vurderet af QUALY'er afledt af EQ-5D-5L og hospitals- og samfundsbehandlingsomkostninger. Følgende data vil blive indsamlet:

• LIF: Teatertid, operationens varighed, blodtab og transfusioner, antal kirurger, anæstesiologer og sygeplejersker, implantatomkostninger, sygefraværets længde, brug af ikke-operativ behandling (dvs. fysioterapi, rehabilitering), yderligere besøg på GP, yderligere opfølgninger inklusive billeddiagnostik uden for undersøgelsesprotokollen.
• MRE: Lægekonsultationer hos den praktiserende læge eller anden primær behandling, yderligere diagnostiske tests (f.eks. røntgen, MR, CT, laboratorieundersøgelser), medicin (f.eks. smertestillende midler, muskelafslappende midler, anti-inflammatoriske midler, antidepressiva), tid brugt på behandlingssteder, personaleudgifter, rejseudgifter (for patienter, der rejser til rehabiliteringsinstitution for hver behandlingsdag eller session), opholdsudgifter (for patienter, der opholder sig på rehabiliteringsinstitution i behandlingsperioden) og sygefravær.