Zkouška Lumbální mezitělová fúze vs. Multidisciplinární rehabilitace (LIFEHAB). (LIFEHAB)

Pozadí: Bolesti dolní části zad (LBP) jsou celosvětově nejčastější příčinou invalidity. Chronická LBP (cLBP), také označovaná jako přetrvávající bolest dolní části zad, je definována jako bolest dolní části zad trvající alespoň dvanáct týdnů s celoživotní prevalencí asi 23 %. Představuje rozsáhlou individuální, společenskou a finanční zátěž.

Etiologie cLBP je multifaktoriální s komplexní patogenezí a pouze malá část pacientů s invalidizující cLBP má dobře pochopenou patofyziologickou příčinu. V posledních několika desetiletích byl biopsychosociální model LBP standardním přístupem. Současná klinická doporučení proto doporučují léčbu, jako je doporučení zůstat aktivní, cvičení, uklidňující a zvládací strategie, analgetické léky a vyhýbání se odpočinku na lůžku. Stávající léčebné postupy však mají jen malé až střední účinky a 85–90 % pacientů neobdrží patoanatomickou diagnózu (National Institute for Health and Care Excellence (NICE)).

Bylo navrženo mnoho patofyziologických hypotéz pro cLBP (např. trhlina prstence, herniace ploténky, ztráta výšky ploténky, degenerace fasetového kloubu a Modické změny). Například se předpokládá, že cLBP s Modicovými změnami je způsobeno bakteriální infekcí. Dánská studie uvedla, že léčba antibiotiky byla lepší než placebo u vybraných pacientů s cLBP s fokálními změnami kostní dřeně obratlů (Modické změny odstupňované podle MRI bederní páteře). Norská studie AIM (Antibiotic In Modic changes) však toto zjištění nepotvrdila. Nicméně degenerace meziobratlové ploténky (IVD) je obecně přijímána jako relevantní příčina cLBP, zejména mezi chirurgy, kteří tento stav léčí. Experimentální studie kultivovaných buněk lidského jádra pulposus ukázala, že kyselé pH způsobilo zvýšení několika prozánětlivých, neurotrofických faktorů a faktorů souvisejících s bolestí. Tato zvýšená regulace zánětlivých látek může naopak vyvolat prorůstání nervových vláken do degenerativních IVD, což možná vysvětluje, jak mohou být ploténky bolestivé. Jedním z možných přístupů k diagnostice bolestivých IVD by proto mohlo být měření hladin pH IVD pomocí MRI spektroskopie (MRS). Lokální zánět u degenerativního IVD koreluje se systémovou zánětlivou odpovědí, kterou lze měřit ve vzorcích séra a souvisí se symptomy. Nedávný vývoj v diagnostice a biomarkerech v této oblasti může zlepšit výběr pacientů a podpořit individuálně přizpůsobenou léčbu.

Několik randomizovaných kontrolovaných studií srovnávalo fúzi bederní páteře s neoperativní léčbou a zjistilo podobné zlepšení bolesti a invalidity pro obě alternativy léčby. To vedlo k doporučením neoperační léčby.

Cílem výzkumníků v současném projektu je zlepšit léčbu, vyvinout rafinovaná diagnostická hodnocení a prozkoumat potenciální biomarkery v multicentrické randomizované kontrolované studii (RCT) a přidat k subjektu důkazy první úrovně.

Celkovým konceptem je posoudit, zda existuje rozdíl v efektu léčby mezi moderní lumbální mezitělovou fúzí (LIF) a multidisciplinární rehabilitací (MRE) u pacientů s cLBP. Cílem výzkumníků je:

• Zhodnoťte efekt LIF versus MRE při jednoročním sledování (FU).
• Vyhodnoťte účinnost léčby při dvouleté FU v kohortě pacientů přecházejících z jedné léčebné větve do druhé při jednoleté FU. (Primární a sekundární ukazatele výsledků budou stejné jako ty, které jsou uvedeny v oddílech 1 až 12 oddílu „Opatření výsledků“.
• Vyhodnoťte účinek LIF versus MRE při jednoroční FU na fyzickou aktivitu, poruchy spánku a cirkadiánní rytmus.
• Vyhodnoťte, zda jsou výchozí biomarkery MRS spojeny s léčebnou odpovědí po LIF při jednoroční FU.
• Zhodnoťte, zda jsou výchozí biomarkery MRS spojeny s léčebnou odpovědí po MRE při jednoroční FU.
• Vyhodnoťte, zda jsou biomarkery MRS spojeny s molekulárními biomarkery ve vzorcích krve odebraných ve třech časových bodech.
• Vyhodnoťte, zda molekulární biomarkery mohou identifikovat pacienty se zlepšením po LIF při jednoroční FU.
• Vyhodnoťte, zda molekulární biomarkery mohou identifikovat pacienty se zlepšením po MRE při jednoroční FU.
• Vyhodnoťte, je-li to možné, korelaci mezi biomarkery MRS a perioperačním měřením pH IVD.
• Vyhodnoťte nákladovou efektivitu LIF oproti MRE od výchozího stavu po jednoroční FU Spinální chirurgové prověří účastníky z hlediska způsobilosti ke zkoušce podle předem stanovených kritérií pro zařazení a vyloučení a zajistí, že nezbytná zobrazovací vyšetření (MRI a RTG) byla provedena podle protokolu .

Pacienti budou pozváni k účasti ve studii, pokud nebudou splněna všechna kritéria pro zařazení a žádné z kritérií pro vyloučení. Pacienti, kteří mohou být relevantními kandidáty studie, jsou připraveni na novou schůzku s jiným chirurgem spojeným s projektem, takže každý potenciální účastník obdrží individuální posouzení dvěma různými chirurgy, což zajistí důkladné vyhodnocení a dostatečnou dobu pro pacienta na rozmyšlenou. Aby se předešlo nepřiměřenému tlaku na účast ve studii, poskytne informace o projektu jeden z ošetřujících chirurgů, kteří pacienta na ambulanci posuzovali, a informovaný souhlas získá nezávislá třetí strana, například studijní sestra. , zástupce z rehabilitace nebo jiný chirurg spojený s projektem. Aby byly zajištěny komplexní a nezkreslené informace o obou zkušebních ramenech, budou mít zástupci z ramene MRE také osobní nebo elektronické setkání s potenciálními účastníky hodnocení před jejich zařazením. Bude získán obecný souhlas i konkrétní souhlas neurovědecké biobanky. Souhlas s neurovědní biobankou však není pro účast ve studii povinný. Účastníkovi budou vydány kopie dopisu informujícího o hodnocení a podepsaný informovaný souhlas (y).

Způsobilí pacienti budou rozděleni v poměru 1:1 mezi LIF a MRE pomocí počítačového randomizačního postupu stratifikovaného podle centra. Podrobnosti o velikosti bloku a generování alokační sekvence budou uvedeny v samostatném dokumentu, který nebude k dispozici těm, kteří zapisují pacienty nebo přidělují léčbu. Po screeningu budou způsobilí účastníci průběžně náhodně vybíráni. K zahájení léčby dojde do tří měsíců od randomizace pro obě léčebné skupiny.

Sběr výchozích dat bude zahrnovat sociodemografické proměnné (věk, pohlaví, BMI, etnický původ, úroveň vzdělání, pracovní status), stejně jako informace o fyzické pracovní zátěži, volnočasových aktivitách, kuřáckých návycích, emočním stresu (posuzováno pomocí Hopkins Symptom Checklist-25 [HSCL- 25]), přesvědčení o vyhýbání se strachu (FABQ), Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (krátká forma) a anamnéza cLBP (včetně trvání a předchozí léčby, jako je operace páteře, fyzioterapie a chiropraktická terapie). Na začátku požádáme všechny účastníky, aby uvedli své nejmenší smysluplné snížení bolesti a invalidity (v procentech, nespecifikováno měřicím přístrojem), do jaké léčebné skupiny doufají, že budou randomizováni, a jak dobře očekávají, že budou po jednom roce. FU (Likertova stupnice (1-7)). Dále požádáme všechny zkoušející na začátku, aby uvedli, jaké rozdělení léčby by podle nich bylo pro jednotlivého účastníka nejlepší, pokud by se studie neúčastnil, a aby ohodnotili (Likertova škála (1-7)), jak očekávají, že účastník bude na jednoroční FU vzhledem k randomizaci.

Základní výpis nemocných a následný výpis nemocných při každé konzultaci FU bude zahrnovat dokumentaci úplné pracovní absence a nepřítomnosti na částečný úvazek.

Potenciální účastníci musí před zařazením do studie podstoupit radiologická vyšetření, včetně MRI a prostého rentgenového snímku pro měření parametrů pánevní páteře. MRI a rentgenové snímky musí být získány do šesti měsíců před zahájením léčby.

Hematologické parametry (leukocyty, trombocyty, hemoglobin (Hb)), rychlost sedimentace, CRP, elektrolyty (Na a K) a měření funkce ledvin (kreatinin) a jater (ALAT) budou hodnoceny a registrovány na začátku, pokud budou přiděleny k intervenci LIF . Funkční index komorbidity bude hlášen při screeningu a bude sloužit jako screeningový nástroj pro další relevantní onemocnění spolu s fyzikálním vyšetřením na začátku.

Studie bude monitorována oddělením klinického hodnocení Fakultní nemocnice v Oslu podle standardu NorCRIN a správné klinické praxe. Nežádoucí příhody a závažné nežádoucí příhody budou registrovány u všech FU studie. Studie se zaměří na sledování specifických nežádoucích příhod u jedinců zařazených do intervence LIF. Tyto události zahrnují následující:

• Infekce hluboké a povrchové rány a ruptura operační rány
• Jsou prokázány hardwarové mechanické komplikace s uvolněním pediklových šroubů a mezitělových implantátů před kostní fúzí řešené bederní úrovně.
• Nesprávné umístění hardwaru
• Operace na špatné úrovni
• Duralové slzy vedoucí k bolestem hlavy v páteři a možná k pseudomeningokéle
• Poranění nervových kořenů může vést k chronické neuropatické bolesti, obrně a dysfunkci postižených svalů.
• Pooperační páteřní hematom vyžadující akutní chirurgickou evakuaci
• Komprese cauda equina, která může vést k přechodné nebo trvalé dysfunkci močového měchýře a funkce střev.
• Potenciálně život ohrožující krvácení iatrogenním poraněním velkých pánevních cév
• Iatrogenní poškození močovodu vyžadující další urologické výkony
• Perforace střeva v případě ALIF
• Retrográdní ejakulace v důsledku iatrogenního poškození bederního autonomního nervového systému (ALIF) Monitorování těchto nežádoucích příhod bude zahrnovat klinické vyšetření, analýzu krevního vzorku (včetně parametrů, jako je Hb, CRP a leukocyty) a radiologické zobrazování, jako je CT a MRI .

Vzorky krve pro genotypizaci DNA (Genomics), methylaci (Epigenetika) a sekvenování RNA (Transcriptomics) budou odebírány na začátku, po 6 a 12 měsících FU od účastníků, kteří souhlasili s účastí ve složce genetické analýzy ve studii. Účast je nepovinná. Účastníci, kteří se nechtějí účastnit genetického výzkumu, se přesto mohou studie zúčastnit.

Výzkumníci také na začátku, po 6 a 12 měsících, změří panel 40 cytokinů duplicitní analýzou séra pomocí 40-plexního testu Pro Human Chemokine s více kuličkami. Budou se také odebírat vzorky, které lze v budoucnu použít k analýze podezřelých molekulárních biomarkerů.

Pro všechny účastníky v průběhu studie budou zkoušející a pracovníci místa studie shromažďovat údaje o využití zdrojů zdravotní péče související s lékařskými setkáními. Analýza nákladů a přínosů LIF versus MRE bude posouzena pomocí QUALYs odvozených z EQ-5D-5L a nákladů na nemocniční a komunitní léčbu. Budou shromažďovány následující údaje:

• LIF: Doba v divadle, délka operace, krevní ztráty a transfuze, počet chirurgů, anesteziologů a sester, náklady na implantáty, délka pracovní neschopnosti, využití neoperativní léčby (tj. fyzioterapie, rehabilitace), další návštěvy GP, další sledování včetně zobrazování mimo protokol studie.
• MRE: Lékařské konzultace u praktického lékaře nebo jiná léčba primární péče, další diagnostické testy (např. rentgen, MRI, CT, laboratorní testy), léky (např. léky proti bolesti, myorelaxancia, protizánětlivé léky, antidepresiva), čas vynaložené v léčebných zařízeních, personální náklady, cestovní výdaje (pro pacienty cestující do rehabilitačního ústavu na každý léčebný den nebo sezení), náklady na ubytování (pro pacienty pobývající v rehabilitačním ústavu po dobu léčby) a nemocenskou.