Badanie połączenia międzytrzonowego lędźwiowego a rehabilitacja wielodyscyplinarna (LIFEHAB). (LIFEHAB)

Wstęp: Ból krzyża (LBP) jest główną przyczyną niepełnosprawności na całym świecie. Przewlekły LBP (cLBP), określany również jako utrzymujący się ból krzyża, definiuje się jako ból krzyża trwający co najmniej dwanaście tygodni, z częstością występowania około 23% w ciągu całego życia. Stanowi rozległe obciążenia indywidualne, społeczne i finansowe.

Etiologia cLBP jest wieloczynnikowa i ma złożoną patogenezę i tylko u niewielkiego odsetka pacjentów z powodującym niepełnosprawność cLBP ma dobrze poznaną przyczynę patofizjologiczną. W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci standardowym podejściem był biopsychospołeczny model LBP. W związku z tym aktualne wytyczne kliniczne zalecają leczenie, takie jak porada dotycząca pozostania aktywnym, ćwiczenia, dodawanie otuchy i strategie radzenia sobie, stosowanie leków przeciwbólowych i unikanie leżenia w łóżku. Istniejące metody leczenia dają jednak jedynie niewielkie lub umiarkowane skutki, a u 85–90% pacjentów nie zostaje postawiona diagnoza patoanatomiczna (National Institute for Health and Care Excellence (NICE)).

Zaproponowano wiele hipotez patofizjologicznych dotyczących cLBP (np. rozdarcie pierścienia, przepuklina krążka międzykręgowego, utrata wysokości krążka międzykręgowego, zwyrodnienie stawów międzywyrostkowych i zmiany typu Modic). Na przykład postawiono hipotezę, że cLBP ze zmianami typu Modic jest spowodowane infekcją bakteryjną. W duńskim badaniu wykazano, że leczenie antybiotykami było skuteczniejsze w porównaniu z placebo u wybranych pacjentów z cLBP z ogniskowymi zmianami w szpiku kostnym kręgów (zmiany modyczne oceniane za pomocą rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowego). Jednak norweskie badanie AIM (Antibiotic In Modic Changes) nie potwierdziło tego ustalenia. Niemniej jednak zwyrodnienie krążka międzykręgowego (IVD) jest ogólnie akceptowane jako istotna przyczyna cLBP, szczególnie wśród chirurgów leczących tę chorobę. Eksperymentalne badanie hodowanych ludzkich komórek jądra miażdżystego wykazało, że kwaśne pH powoduje wzrost kilku czynników prozapalnych, neurotroficznych i związanych z bólem. To zwiększenie poziomu substancji zapalnych może z kolei wywołać wrastanie włókien nerwowych w zwyrodnieniowe IVD, co prawdopodobnie wyjaśnia, dlaczego dyski mogą stać się bolesne. Dlatego jednym z możliwych sposobów diagnozowania bolesnych IVD może być pomiar poziomu pH IVD za pomocą spektroskopii MRI (MRS). Miejscowy stan zapalny w zwyrodnieniowym IVD jest skorelowany z ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną, którą można zmierzyć w próbkach surowicy i jest powiązany z objawami. Ostatnie osiągnięcia w diagnostyce i biomarkerach w tej dziedzinie mogą poprawić dobór pacjentów i wesprzeć indywidualnie dostosowane leczenie.

W kilku randomizowanych, kontrolowanych badaniach porównano zespolenie kręgosłupa lędźwiowego z leczeniem nieoperacyjnym i stwierdzono podobną poprawę w zakresie bólu i niepełnosprawności w przypadku obu metod leczenia. Doprowadziło to do wytycznych zalecających leczenie nieoperacyjne.

Naukowcy biorący udział w bieżącym projekcie mają na celu ulepszenie leczenia, opracowanie udoskonalonych ocen diagnostycznych i zbadanie potencjalnych biomarkerów w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT), wzbogacając temat o dowody pierwszego stopnia.

Ogólna koncepcja polega na ocenie, czy istnieje różnica w skuteczności leczenia pomiędzy nowoczesnym zespoleniem międzytrzonowym lędźwiowym (LIF) a rehabilitacją wielodyscyplinarną (MRE) u pacjentów z cLBP. Celem badaczy jest:

• Ocenić wpływ LIF w porównaniu z MRE podczas rocznej obserwacji (FU).
• Ocenić skuteczność leczenia przy dwuletniej FU w kohorcie pacjentów przechodzących z jednego ramienia leczenia do drugiego przy jednorocznej FU. (Pierwotne i wtórne mierniki wyniku będą takie same, jak te wymienione w sekcjach od 1 do 12 części „Miary wyniku”.
• Ocenić wpływ LIF w porównaniu z MRE przy jednorocznym FU na aktywność fizyczną, zaburzenia snu i rytm dobowy.
• Ocenić, czy wyjściowe biomarkery MRS są powiązane z odpowiedzią na leczenie po LIF przy rocznej FU.
• Ocenić, czy wyjściowe biomarkery MRS są powiązane z odpowiedzią na leczenie po MRE przy jednorocznej FU.
• Oceń, czy biomarkery MRS są powiązane z biomarkerami molekularnymi w próbkach krwi pobranych w trzech punktach czasowych.
• Ocenić, czy biomarkery molekularne mogą zidentyfikować pacjentów, u których nastąpiła poprawa po LIF w ciągu jednego roku FU.
• Oceń, czy biomarkery molekularne mogą zidentyfikować pacjentów, u których uzyskano poprawę po MRE w ciągu jednego roku FU.
• Oceń, jeśli to możliwe, korelację między biomarkerami MRS a okołooperacyjnym pomiarem pH IVD.
• Ocenić opłacalność LIF w porównaniu z MRE od wartości początkowej do rocznej FU Chirurdzy kręgosłupa przeprowadzą badanie przesiewowe uczestników pod kątem kwalifikowalności do badania na podstawie wcześniej ustalonych kryteriów włączenia i wykluczenia oraz upewnią się, że wykonano niezbędne badania obrazowe (MRI i prześwietlenie) zgodnie z protokołem .

Pacjenci zostaną zaproszeni do udziału w badaniu, jeśli zostaną spełnione wszystkie kryteria włączenia i żadne z kryteriów wykluczenia. Pacjenci, którzy mogą być odpowiednimi kandydatami do badania, są umawiani na nową wizytę u innego chirurga powiązanego z projektem, tak aby każdy potencjalny uczestnik otrzymał indywidualną ocenę przeprowadzoną przez dwóch różnych chirurgów, zapewniając pacjentowi dokładną ocenę i wystarczający okres do namysłu. Aby uniknąć niepotrzebnej presji udziału w badaniu, informacje o projekcie przekaże jeden z chirurgów prowadzących, który oceniał pacjenta w przychodni, a uzyskaniem świadomej zgody zajmie się niezależna strona trzecia, na przykład pielęgniarka badająca , przedstawiciel rehabilitacji lub inny chirurg związany z projektem. Aby zapewnić kompleksowe i bezstronne informacje dotyczące obu grup badania, przedstawiciele ramienia MRE odbędą również bezpośrednie lub elektroniczne spotkanie z potencjalnymi uczestnikami badania przed ich włączeniem. Uzyskana zostanie zgoda ogólna, a także zgoda szczegółowa na biobank neuronaukowy. Jednakże zgoda na biobank neuronauki nie jest konieczna do wzięcia udziału w badaniu. Uczestnikowi zostaną wydane kopie pisma informującego o badaniu oraz podpisana świadoma(-e) zgoda(-y).

Kwalifikujący się pacjenci zostaną przydzieleni w stosunku 1:1 pomiędzy LIF i MRE, przy użyciu komputerowej procedury randomizacji ze stratyfikacją według ośrodków. Szczegóły dotyczące wielkości bloku i sekwencji alokacji zostaną podane w osobnym dokumencie niedostępnym dla osób rejestrujących pacjentów lub przypisujących leczenie. Po selekcji kwalifikujący się uczestnicy będą losowani w sposób ciągły. Rozpoczęcie leczenia nastąpi w ciągu trzech miesięcy od randomizacji w obu grupach leczenia.

Bazowe gromadzenie danych będzie obejmować zmienne socjodemograficzne (wiek, płeć, BMI, pochodzenie etniczne, poziom wykształcenia, status zawodowy), a także informacje na temat obciążenia fizycznego pracą, spędzania czasu wolnego, nawyków palenia, stresu emocjonalnego (ocenionego za pomocą listy kontrolnej objawów Hopkinsa-25 [HSCL- 25]), przekonania dotyczące unikania strachu (FABQ), kwestionariusz przesiewowy bólu mięśniowo-szkieletowego Örebro (skrócona forma) i historia cLBP (w tym czas trwania i wcześniejsze leczenie, takie jak operacja kręgosłupa, fizjoterapia i terapia chiropraktyczna). Na początku badania poprosimy wszystkich uczestników o podanie najmniejszej wartościowej redukcji bólu i niepełnosprawności (w procentach, nieokreślonej na podstawie instrumentu pomiarowego), do jakiej grupy leczenia mają nadzieję zostać przydzieleni losowo oraz tego, jak dobrze będą się czuć po roku. FU (skala Likerta (1-7)). Następnie poprosimy wszystkich badaczy na początku badania o zgłoszenie, jaki przydział leczenia ich zdaniem będzie najlepszy dla danego uczestnika, gdyby nie brał on udziału w badaniu, oraz o ocenę (skala Likerta (1-7)), jak dobrze według niego będzie się czuł uczestnik. na jednorocznym FU, biorąc pod uwagę randomizację.

Wyjściowa lista chorych i kolejne listy chorych podczas każdej konsultacji z FU będą zawierać dokumentację dotyczącą całkowitej nieobecności w pracy i nieobecności w niepełnym wymiarze godzin.

Potencjalni uczestnicy muszą przed włączeniem do badania przejść badania radiologiczne, w tym rezonans magnetyczny i zdjęcia rentgenowskie w celu pomiaru parametrów kręgosłupa miedniczego. W ciągu sześciu miesięcy przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać rezonans magnetyczny i zdjęcia rentgenowskie.

Parametry hematologiczne (leukocyty, trombocyty, hemoglobina (Hb)), szybkość sedymentacji, CRP, elektrolity (Na i K) oraz parametry czynności nerek (kreatynina) i wątroby (ALAT) zostaną ocenione i zarejestrowane na początku badania, jeśli zostaną przydzielone do interwencji LIF . Podczas badania przesiewowego zostanie podany wskaźnik funkcjonalnych chorób współistniejących, który wraz z wyjściowym badaniem fizykalnym będzie służył jako narzędzie przesiewowe pod kątem innych istotnych chorób.

Badanie będzie monitorowane przez Jednostkę Badań Klinicznych Szpitala Uniwersyteckiego w Oslo zgodnie ze standardami NorCRIN i dobrą praktyką kliniczną. Zdarzenia niepożądane i poważne zdarzenia niepożądane zostaną zarejestrowane we wszystkich jednostkach chorobowych objętych badaniem. Badanie skupi się na monitorowaniu konkretnych zdarzeń niepożądanych u osób przydzielonych do interwencji LIF. Do zdarzeń tych zaliczają się:

• Głębokie i powierzchowne zakażenie rany oraz pęknięcie rany chirurgicznej
• Stwierdzono powikłania mechaniczne sprzętu związane z poluzowaniem śrub nasady i implantów międzytrzonowych przed zespoleniem kostnym docelowego poziomu lędźwiowego.
• Niewłaściwe rozmieszczenie sprzętu
• Chirurgia na złym poziomie
• Uszkodzenia opony twardej prowadzące do bólów głowy kręgosłupa i prawdopodobnie rzekomego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
• Uszkodzenie korzeni nerwowych, które może prowadzić do przewlekłego bólu neuropatycznego, porażenia i dysfunkcji dotkniętych mięśni.
• Pooperacyjny krwiak kręgosłupa wymagający pilnej ewakuacji chirurgicznej
• Ucisk ogona końskiego, który może prowadzić do przejściowej lub trwałej dysfunkcji pęcherza moczowego i jelit.
• Potencjalnie zagrażający życiu krwotok w wyniku jatrogennego uszkodzenia dużych naczyń miednicy
• Jatrogenne uszkodzenie moczowodu wymagające dodatkowych zabiegów urologicznych
• Perforacja jelita w przypadku ALIF
• Wytrysk wsteczny spowodowany jatrogennym uszkodzeniem autonomicznego układu nerwowego lędźwiowego (ALIF) Monitorowanie tych zdarzeń niepożądanych będzie obejmowało badanie kliniczne, analizę próbek krwi (w tym parametry takie jak Hb, CRP i leukocyty) oraz obrazowanie radiologiczne, takie jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny .

Próbki krwi do genotypowania DNA (genomika), metylacji (epigenetyka) i sekwencjonowania RNA (transkryptomika) będą pobierane na początku badania, po 6 i 12 miesiącach FU od uczestników, którzy wyrazili zgodę na udział w części analizy genetycznej badania. Udział jest opcjonalny. Uczestnicy, którzy nie chcą brać udziału w badaniach genetycznych, mogą nadal w nich uczestniczyć.

Na początku badania, po 6 i 12 miesiącach, badacze przeprowadzą także pomiary panelu 40 cytokin poprzez podwójną analizę surowicy za pomocą testu wieloperełkowego 40-plex Pro Human Chemokine. Zostaną także pobrane próbki, które w przyszłości będzie można wykorzystać do analizy podejrzanych biomarkerów molekularnych.

W przypadku wszystkich uczestników badania przez cały czas trwania badania badacz i personel ośrodka badawczego będą zbierać dane na temat wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej w związku ze spotkaniami medycznymi. Analiza kosztów i korzyści LIF w porównaniu z MRE zostanie oceniona za pomocą QUALY uzyskanych z EQ-5D-5L oraz kosztów leczenia szpitalnego i środowiskowego. Zbierane będą następujące dane:

• LIF: czas przebywania na sali operacyjnej, czas trwania operacji, utrata krwi i transfuzje, liczba chirurgów, anestezjologów i pielęgniarek, koszty implantów, długość zwolnienia lekarskiego, stosowanie leczenia nieoperacyjnego (tj. fizjoterapia, rehabilitacja), dodatkowe wizyty w szpitalu Lekarz rodzinny, dodatkowe wizyty kontrolne, w tym badania obrazowe poza protokołem badania.
• MRE: Konsultacje lekarskie u lekarza pierwszego kontaktu lub inne leczenie podstawowej opieki zdrowotnej, dodatkowe badania diagnostyczne (np. RTG, MRI, CT, badania laboratoryjne), leki (np. leki przeciwbólowe, zwiotczające mięśnie, leki przeciwzapalne, przeciwdepresyjne), czas wydatków na leczenie, koszty personelu, koszty podróży (dla pacjentów udających się do ośrodka rehabilitacyjnego na każdy dzień leczenia lub sesję), koszty zakwaterowania (dla pacjentów przebywających w ośrodku rehabilitacyjnym w okresie leczenia) oraz zwolnienia chorobowe.