Az ágyékközi fúzió kontra multidiszciplináris rehabilitáció (LIFEHAB) próba (LIFEHAB)

Háttér: A deréktáji fájdalom (LBP) a rokkantság első számú oka világszerte. A krónikus LBP (cLBP), más néven tartós deréktáji fájdalom, legalább tizenkét hétig tartó deréktáji fájdalomként definiálható, amelynek életprevalenciája körülbelül 23%. Kiterjedt egyéni, társadalmi és anyagi terheket jelent.

A cLBP etiológiája többtényezős, összetett patogenezissel, és a fogyatékos cLBP-ben szenvedő betegek csak kis részének van jól érthető patofiziológiai oka. Az elmúlt évtizedekben az LBP biopszichoszociális modellje volt a standard megközelítés. Ennek megfelelően a jelenlegi klinikai irányelvek olyan kezeléseket javasolnak, mint az aktív maradásra vonatkozó tanácsok, a testmozgás, a megnyugtatás és a megküzdési stratégiák, a fájdalomcsillapító gyógyszerek és az ágynyugalom elkerülése. A meglévő kezelések azonban csak csekély vagy mérsékelt hatásúak, és a betegek 85-90%-a nem kap patoanatómiai diagnózist (Nemzeti Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet (NICE)).

Számos patofiziológiai hipotézist javasoltak a cLBP-vel kapcsolatban (például gyűrűszakadás, porckorongsérv, porckorongmagasság-csökkenés, fazetta ízületi degeneráció és Modic változások). Például azt feltételezték, hogy a Modic változásokkal járó cLBP-t bakteriális fertőzés okozza. Egy dán kísérletben arról számoltak be, hogy az antibiotikum-kezelés jobb volt, mint a placebo olyan kiválasztott cLBP-betegeknél, akiknél fokális csigolya-csontvelő-elváltozások (az ágyéki gerinc MRI-vel osztályozott módosult változásai) szenvedtek. A norvég AIM (Antibiotic In Modic changes) tanulmány azonban nem támasztotta alá ezt a megállapítást. Mindazonáltal az intervertebralis lemez (IVD) degenerációja általánosan elfogadott a cLBP lényeges okaként, különösen az állapotot kezelő sebészek körében. Egy tenyésztett humán nucleus pulposus sejtekkel végzett kísérleti vizsgálat kimutatta, hogy a savas pH több gyulladást elősegítő, neurotróf és fájdalommal kapcsolatos tényező növekedését okozta. A gyulladást okozó anyagoknak ez a felszabályozása viszont az idegrostok degeneratív IVD-kké való növekedését idézheti elő, ami megmagyarázhatja, hogyan válhatnak fájdalmassá a porckorongok. Ezért a fájdalmas IVD-k diagnosztizálásának egyik lehetséges módja az IVD pH-szintjének mérése MRI-spektroszkópiával (MRS). A degeneratív IVD-ben a lokális gyulladás korrelál egy szisztémás gyulladásos válaszreakcióval, amely szérummintákban mérhető, és összefügg a tünetekkel. A diagnosztika és a biomarkerek területén a közelmúltban elért fejlesztések javíthatják a betegek kiválasztását és támogathatják az egyénileg testreszabott kezelést.

Néhány randomizált, kontrollált vizsgálatban az ágyéki gerinc fúzióját hasonlították össze a nem műtéti kezeléssel, és hasonló javulást találtak a fájdalom és a rokkantság tekintetében mindkét kezelési alternatíva esetében. Ez olyan irányelvekhez vezetett, amelyek nem műtéti kezelést javasolnak.

A jelenlegi projektben részt vevő kutatók célja a kezelés javítása, finomított diagnosztikai értékelések kidolgozása és a lehetséges biomarkerek feltárása egy többközpontú randomizált kontrollált vizsgálatban (RCT), első szintű bizonyítékokkal adva a témát.

Az átfogó koncepció annak felmérése, hogy van-e különbség a kezelés hatásában a modern lumbális intertestfúzió (LIF) és a multidiszciplináris rehabilitáció (MRE) között a cLBP-ben szenvedő betegek esetében. A kutatók célja:

• Értékelje a LIF hatását az MRE-hez képest egyéves követés (FU) során.
• Értékelje a kezelés hatékonyságát kétéves FU-nál azon betegek kohorszában, akik az egyik kezelési ágról a másikra váltottak az egyéves FU-nál. (Az elsődleges és másodlagos eredménymutatók megegyeznek az „Eredményintézkedések” szakasz 1–12. szakaszában felsoroltakkal.
• Értékelje a LIF és az MRE hatását egyéves FU-nál a fizikai aktivitásra, az alvászavarokra és a cirkadián ritmusra.
• Értékelje, hogy a kiindulási MRS biomarkerek összefüggésben állnak-e a kezelési válasszal az egyéves FU után LIF után.
• Értékelje, hogy a kiindulási MRS biomarkerek összefüggésben állnak-e a kezelési válasszal az MRE után egy éves FU-nál.
• Értékelje meg, hogy az MRS biomarkerek kapcsolatban állnak-e molekuláris biomarkerekkel a három időpontban gyűjtött vérmintákban.
• Értékelje, hogy a molekuláris biomarkerek képesek-e azonosítani azokat a betegeket, akiknél javult a LIF egyéves FU után.
• Értékelje, hogy a molekuláris biomarkerek azonosítják-e azokat a betegeket, akiknél javult az MRE egyéves FU után.
• Ha lehetséges, értékelje az MRS biomarkerek és az IVD perioperatív pH-mérés közötti összefüggést.
• A LIF és az MRE költséghatékonyságának értékelése a kiindulási állapottól az egyéves FU-ig A gerincsebészek előzetesen meghatározott felvételi és kizárási kritériumok alapján szűrik a résztvevőket a vizsgálatra való alkalmasság szempontjából, és biztosítják, hogy a szükséges képalkotó vizsgálatokat (MRI és röntgen) a protokoll szerint elvégezték-e. .

A betegeket akkor hívják meg a vizsgálatban való részvételre, ha az összes felvételi feltétel teljesül, és egyik kizárási kritérium sem teljesül. Azokat a betegeket, akik relevánsak lehetnek a vizsgálatban, új időpontot állítanak be egy másik, a projekthez kapcsolódó sebészhez, így minden potenciális résztvevő egyéni értékelést kap két különböző sebésztől, ami alapos értékelést és elegendő gondolkodási időt biztosít a páciens számára. A vizsgálatban való részvételre nehezedő indokolatlan nyomás elkerülése érdekében az egyik kezelő sebész, aki a járóbeteg-klinikán megvizsgálta a beteget, tájékoztatást ad a projektről, és a beleegyezés beszerzését egy független harmadik fél, például egy vizsgálati nővér végzi. , a rehabilitáció képviselője vagy a projekthez kapcsolódó más sebész. Annak érdekében, hogy mindkét vizsgálati ágról átfogó és elfogulatlan tájékoztatást biztosítsunk, az MRE ág képviselői személyes vagy elektronikus találkozón is részt vesznek a potenciális vizsgálati résztvevőkkel a felvételük előtt. Meg kell szerezni az általános hozzájárulást, valamint az idegtudományi biobankhoz való külön hozzájárulást. A tanulmányban való részvételhez azonban nem kötelező az idegtudományi biobankhoz való hozzájárulás. A résztvevőnek másolatot kell kiadni a tárgyalásról tájékoztató levélről és az aláírt beleegyező nyilatkozat(ok)ról.

A jogosult betegeket 1:1 arányban osztják el a LIF és az MRE között, számítógépes randomizációs eljárással, központok szerint rétegezve. A blokkméretet és az allokációs sorrend létrehozásának részleteit egy külön dokumentumban adjuk meg, amely nem érhető el a betegeket beíratók vagy kezelést kijelölők számára. A szűrést követően a jogosult résztvevőket folyamatosan randomizáljuk. A kezelés megkezdése a randomizálást követő három hónapon belül megtörténik mindkét kezelési csoport esetében.

Az alapadatgyűjtés szociodemográfiai változókat (életkor, nem, BMI, etnikai hovatartozás, iskolai végzettség, munkahelyi állapot), valamint a fizikai terhelésre, szabadidős tevékenységekre, dohányzási szokásokra, érzelmi szorongásra vonatkozó információkat (a Hopkins Tünet-ellenőrzőlista-25 alapján értékelve [HSCL- 25]), félelemkerülő hiedelmek (FABQ), Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (rövid forma) és cLBP-történet (beleértve az időtartamot és a korábbi kezeléseket, például a gerincműtétet, a fizioterápiát és a kiropraktikus terápiát). Kezdetben megkérünk minden résztvevőt, hogy számoljon be a fájdalom és fogyatékosság legkisebb érdemleges csökkenéséről (százalékban, nincs megadva a mérőműszernek), melyik kezelési csoportba remélik, hogy véletlenszerűen besorolják, és milyen jól érzik magukat egy éves korban. FU (Likert skála (1-7)). Továbbá minden vizsgálót meg fogunk kérni a kiinduláskor, hogy számoljanak be arról, hogy szerintük milyen kezelési elosztás lenne a legjobb az egyéni résztvevő számára, ha nem vesznek részt egy vizsgálatban, és értékeljék (Likert-skála (1-7)), hogy milyen jól várja a résztvevőt. egyéves FU-nál a randomizációt figyelembe véve.

Minden egyes FU-konzultáció alkalmával a kiindulási beteglista és az azt követő betegállomány tartalmazza a teljes munkahelyi hiányzás és a részmunkaidős távollét dokumentálását.

A leendő résztvevőknek radiológiai vizsgálaton kell átesnie a vizsgálatba való felvétel előtt, beleértve az MRI-t és a kismedencei gerinc paramétereinek mérésére szolgáló egyszerű röntgenfelvételeket. Az MRI-t és a röntgenfelvételt a kezelés megkezdése előtt hat hónappal kell elkészíteni.

A hematológiai paramétereket (leukociták, trombociták, hemoglobin (Hb)), az ülepedési sebességet, a CRP-t, az elektrolitokat (Na és K), valamint a vese (kreatinin) és a májfunkció (ALAT) mérését a kiinduláskor értékelik és regisztrálják, ha azokat LIF-beavatkozáshoz rendelik. . A funkcionális komorbiditási indexet a szűréskor jelentik, és a kiindulási fizikális vizsgálat mellett más releváns betegségek szűrési eszközeként is szolgál.

A vizsgálatot az Oslói Egyetemi Kórház Klinikai Vizsgálati Osztálya fogja felügyelni a NorCRIN és a Good Clinical Practice szabványa szerint. A nemkívánatos eseményeket és a súlyos nemkívánatos eseményeket minden vizsgálati FU-nál regisztrálják. A tanulmány az LIF-beavatkozásra kijelölt egyének konkrét nemkívánatos eseményeinek nyomon követésére fog összpontosítani. Ezek az események a következőket foglalják magukban:

• Mély és felületes sebfertőzés és a műtéti seb szakadása
• Hardveres mechanikai komplikációk a lábfejcsavarok kilazulásával és a testközi implantátumokkal a megcélzott ágyéki szint csontos összeolvadása előtt.
• A hardver nem megfelelő elhelyezése
• Rossz szintű műtét
• Duralis könnyek, amelyek gerincfejfájáshoz és esetleg pszeudomeningoceléhez vezetnek
• Ideggyökér-sérülés, amely krónikus neuropátiás fájdalomhoz, bénuláshoz és az érintett izmok diszfunkciójához vezethet.
• Posztoperatív gerinchematóma, amely akut műtéti evakuálást tesz szükségessé
• A cauda equina összenyomása, amely a húgyhólyag és a bélműködés átmeneti vagy tartós diszfunkciójához vezethet.
• Potenciálisan életveszélyes vérzés a nagy medencei erek iatrogén sérülése miatt
• Az ureter iatrogén sérülése, amely további urológiai beavatkozásokat tesz szükségessé
• Bélperforáció ALIF esetén
• Az ágyéki autonóm idegrendszer (ALIF) iatrogén károsodása miatti retrográd ejakuláció Az ilyen nemkívánatos események megfigyelése klinikai vizsgálatot, vérminta elemzést (beleértve az olyan paramétereket, mint a Hb, CRP és leukociták), valamint radiológiai képalkotást, például CT-vizsgálatot és MRI-t foglal magában. .

A DNS-genotipizáláshoz (Genomics), a metilációhoz (Epigenetics) és az RNS-szekvenáláshoz (Transcriptomics) vérmintákat gyűjtenek az alapvonalon, 6 és 12 hónapos FU-ban azoktól a résztvevőktől, akik hozzájárultak a vizsgálat genetikai elemzési összetevőjében való részvételhez. A részvétel nem kötelező. Azok a résztvevők, akik nem kívánnak részt venni a genetikai kutatásban, továbbra is részt vehetnek a vizsgálatban.

A kutatók a kiinduláskor, 6 és 12 hónap múlva egy 40 citokinből álló panelt is meg fognak mérni duplikált szérumanalízissel, 40-plex Pro Human Chemokine többgyöngyös vizsgálattal. Olyan mintákat is gyűjtenek, amelyek a jövőben felhasználhatók a feltételezett molekuláris biomarkerek elemzésére.

A vizsgálat során az összes résztvevő esetében a vizsgáló és a vizsgálati helyszín személyzete adatokat gyűjt az egészségügyi találkozásokhoz kapcsolódó egészségügyi erőforrás-felhasználásról. A LIF és az MRE költség-haszon elemzését az EQ-5D-5L-ből származó QUALY-k, valamint a kórházi és közösségi kezelési költségek alapján fogják értékelni. A következő adatokat gyűjtjük össze:

• LIF: Színházban töltött idő, műtét időtartama, vérveszteség és transzfúziók, sebészek, aneszteziológusok és ápolónők száma, beültetés költségei, betegszabadság hossza, nem műtéti kezelés (azaz fizioterápia, rehabilitáció), további látogatások Háziorvos, további nyomon követések, beleértve a vizsgálati protokollon kívüli képalkotást.
• MRE: Orvosi konzultáció a háziorvosnál vagy egyéb alapellátás, kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok (pl. röntgen, MRI, CT, laboratóriumi vizsgálatok), gyógyszerek (pl. fájdalomcsillapítók, izomrelaxánsok, gyulladáscsökkentők, antidepresszánsok), idő kezelőhelyeken elköltött személyi költség, utazási költség (rehabilitációs intézménybe utazó betegek esetében minden kezelési napra vagy kezelésre), szállásköltség (a kezelés ideje alatt a rehabilitációs intézményben tartózkodó betegek esetében) és betegszabadság.