요추체간융합술과 다학제적 재활(LIFEHAB) 시험 (LIFEHAB)

배경: 요통(LBP)은 전 세계적으로 장애의 가장 큰 원인입니다. 지속적인 요통이라고도 불리는 만성 요통(cLBP)은 최소 12주 동안 지속되는 요통으로 정의되며 평생 유병률은 약 23%입니다. 이는 광범위한 개인, 사회, 재정적 부담을 나타냅니다.

cLBP의 병인은 복합적인 병인을 포함하는 다인자적이며, cLBP가 장애가 있는 환자 중 소수만이 잘 알려진 병태생리학적 원인을 가지고 있습니다. 지난 수십 년 동안 LBP의 생물심리사회적 모델이 표준 접근법이었습니다. 따라서 현재 임상 지침에서는 활동적 생활을 위한 조언, 운동, 안심 및 대처 전략, 진통제 복용, 침상 안정 피하기 등의 치료를 권장합니다. 그러나 기존 치료법은 효과가 미미하고, 환자의 85~90%가 병리해부학적 진단을 받지 못하고 있다(국립보건의료연구소(NICE)).

cLBP에 대한 많은 병태생리학적 가설이 제안되었습니다(예: 섬유륜 파열, 추간판 탈출, 추간판 높이 손실, 후관절 변성 및 Modic 변화). 예를 들어 Modic 변화가 있는 cLBP는 박테리아 감염으로 인해 발생한다는 가설이 세워졌습니다. 덴마크의 한 연구에서는 국소 척추 골수 변화(요추의 MRI로 등급을 매긴 Modic 변화)가 있는 일부 cLBP 환자에서 항생제 치료가 위약보다 우수하다고 보고했습니다. 그러나 노르웨이의 AIM(Antibiotic In Modic Changes) 연구는 이 결과를 뒷받침하지 않았습니다. 그럼에도 불구하고, 추간판(IVD) 변성은 일반적으로 cLBP의 관련 원인으로 받아들여지며, 특히 이 질환을 치료하는 외과의사 사이에서는 더욱 그렇습니다. 배양된 인간 속질핵 세포에 대한 실험적 연구에서는 산성 pH가 여러 전염증성, 신경영양성 및 통증 관련 요인의 증가를 유발하는 것으로 나타났습니다. 염증 물질의 이러한 상향 조절은 결국 신경 섬유의 퇴행성 IVD로의 내부 성장을 유도하여 디스크가 어떻게 통증을 느낄 수 있는지 설명할 수 있습니다. 따라서 고통스러운 IVD를 진단하는 한 가지 가능한 접근법은 MRI 분광학(MRS)으로 IVD pH 수준을 측정하는 것입니다. 퇴행성 IVD의 국소 염증은 혈청 샘플에서 측정할 수 있고 증상과 관련된 전신 염증 반응과 상관관계가 있습니다. 해당 분야의 진단 및 바이오마커의 최근 개발은 환자 선택을 향상시키고 개별 맞춤형 치료를 지원할 수 있습니다.

몇몇 무작위 대조 시험에서 요추 융합술과 비수술 치료를 비교한 결과, 두 치료법 모두 통증과 장애가 비슷한 수준으로 개선된 것으로 나타났습니다. 이로 인해 비수술적 치료를 권장하는 지침이 탄생했습니다.

현재 프로젝트의 연구원들은 치료를 개선하고, 정교한 진단 평가를 개발하고, 다기관 무작위 대조 시험(RCT)에서 잠재적인 바이오마커를 탐색하여 주제에 1단계 증거를 추가하는 것을 목표로 합니다.

전반적인 개념은 cLBP 환자에 대한 현대 요추 체간 융합(LIF)과 다학제적 재활(MRE) 사이의 치료 효과에 차이가 있는지를 평가하는 것입니다. 연구진의 목표는 다음과 같습니다.

• 1년 추적 조사(FU)에서 LIF와 MRE의 효과를 평가합니다.
• 1년 FU에 한 치료군에서 다른 치료군으로 전환하는 환자 코호트에서 2년 FU에 치료 효과를 평가합니다. (1차 및 2차 결과 측정은 '결과 측정' 섹션의 1~12절에 나열된 것과 동일합니다.
• 1년 FU에서 LIF와 MRE가 신체 활동, 수면 장애 및 일주기 리듬에 미치는 영향을 평가합니다.
• 기준선 MRS 바이오마커가 1년 FU에서 LIF 후 치료 반응과 연관되어 있는지 평가합니다.
• 기준선 MRS 바이오마커가 1년 FU에서 MRE 후 치료 반응과 연관되어 있는지 평가합니다.
• MRS 바이오마커가 세 시점에서 수집된 혈액 샘플의 분자 바이오마커와 연관되어 있는지 평가합니다.
• 분자 바이오마커가 1년 FU에서 LIF 후 개선된 환자를 식별할 수 있는지 평가합니다.
• 분자 바이오마커가 1년 FU에서 MRE 후 개선된 환자를 식별할 수 있는지 평가합니다.
• 가능한 경우 MRS 바이오마커와 IVD의 수술 전후 pH 측정 간의 상관관계를 평가합니다.
• 기준선부터 1년 FU까지 LIF와 MRE의 비용 효율성을 평가합니다. 척추 외과 의사는 미리 결정된 포함 및 제외 기준에 따라 참가자의 시험 적격성을 선별하고 프로토콜에 따라 필요한 영상 검사(MRI 및 X-ray)가 수행되었는지 확인합니다. .

모든 포함 기준을 충족하고 제외 기준 중 어느 것도 충족하지 않는 경우 환자는 시험 참여에 초대됩니다. 관련 연구 후보자가 될 수 있는 환자는 프로젝트와 관련된 다른 외과 의사와 새로운 약속을 잡습니다. 각 잠재적 참가자는 두 명의 다른 외과 의사로부터 개별 평가를 받아 환자에 대한 철저한 평가와 충분한 반성 기간을 보장합니다. 연구 참여에 대한 과도한 압력을 피하기 위해 외래 진료소에서 환자를 평가한 치료 외과 의사 중 한 명이 프로젝트에 대한 정보를 제공하고 사전 동의를 얻는 것은 독립적인 제3자(예: 연구 간호사)가 수행합니다. , 재활 담당자 또는 프로젝트와 관련된 다른 외과 의사. 두 임상시험 부문에 관한 포괄적이고 편견 없는 정보를 보장하기 위해 MRE 부문의 대표자는 잠재적인 임상시험 참가자가 포함되기 전에 대면 또는 전자 회의를 갖습니다. 일반적인 동의와 신경과학 바이오뱅크에 대한 구체적인 동의를 얻습니다. 그러나 연구 참여를 위해 신경과학 바이오뱅크에 대한 동의가 필수는 아닙니다. 참가자에게는 임상시험에 대해 알리는 편지와 서명된 사전 동의서의 사본이 발급됩니다.

적격 환자는 센터별로 계층화된 컴퓨터 무작위 절차를 사용하여 LIF와 MRE 사이에 1:1 비율로 할당됩니다. 블록 크기 및 할당 순서 생성 세부 사항은 환자를 등록하거나 치료를 할당하는 사람이 사용할 수 없는 별도의 문서로 제공됩니다. 심사 후 적격 참가자는 지속적으로 무작위 배정됩니다. 치료 시작은 두 치료군 모두 무작위 배정 후 3개월 이내에 이루어집니다.

기본 데이터 수집에는 사회인구학적 변수(나이, 성별, BMI, 인종, 교육 수준, 근무 상태)뿐만 아니라 신체적 작업량, 여가 활동, 흡연 습관, 정서적 고통(Hopkins Symptom Checklist-25 [HSCL- 25]), 두려움 회피 신념(FABQ), Örebro 근골격계 통증 선별 설문지(간략형), cLBP 병력(척추 수술, 물리치료, 카이로프랙틱 치료와 같은 기간 및 이전 치료 포함). 기준선에서 우리는 모든 참가자에게 통증과 장애의 가장 작은 가치 있는 감소(측정 도구에 지정되지 않은 백분율), 무작위로 배정되기를 원하는 치료 그룹 및 1년 동안 얼마나 잘 될 것으로 기대하는지 보고하도록 요청할 것입니다. FU(리커트 척도(1-7)). 우리는 또한 기준선에서 모든 조사자에게 연구에 참여하지 않는 경우 개별 참가자에게 가장 좋을 것이라고 생각하는 치료 할당을 보고하고 참가자가 얼마나 잘 될 것으로 기대하는지 평가하도록 요청할 것입니다(리커트 척도(1-7)). 무작위 배정을 고려하여 1년 FU에서.

각 FU 상담 시 기준 병가 목록과 후속 병 목록에는 전체 결근 및 시간제 결근에 대한 문서가 포함됩니다.

예비 참가자는 연구에 포함되기 전에 골반 척추 매개변수를 측정하기 위한 MRI 및 일반 방사선 사진을 포함하여 방사선 검사를 받아야 합니다. MRI와 방사선 사진은 치료 시작 전 6개월 이내에 촬영해야 합니다.

혈액학적 매개변수(백혈구, 혈소판, 헤모글로빈(Hb)), 침강 속도, CRP, 전해질(Na 및 K), 신장(크레아티닌) 및 간 기능(ALAT) 측정은 LIF 개입에 할당된 경우 기준선에서 평가되고 등록됩니다. . 기능적 동반이환 지수는 스크리닝 시 보고되며 기준선에서 신체 검사와 함께 기타 관련 질병에 대한 스크리닝 도구 역할을 합니다.

이 연구는 NorCRIN 및 Good Clinical Practice의 표준에 따라 오슬로 대학 병원의 임상 시험 부서에서 모니터링됩니다. 부작용 및 심각한 부작용은 모든 연구 FU에 등록됩니다. 이 연구는 LIF 개입에 할당된 개인의 특정 부작용을 모니터링하는 데 중점을 둘 것입니다. 이러한 이벤트에는 다음이 포함됩니다.

• 깊고 표면적인 상처 감염 및 수술 상처의 파열
• 해당 요추 수준의 뼈 융합 이전에 척추경 나사 및 체간 임플란트의 느슨해짐으로 인한 하드웨어 기계적 합병증이 입증되었습니다.
• 부적절한 하드웨어 배치
• 잘못된 수술
• 척추 두통 및 가성수막류로 이어지는 경막 파열
• 신경근 손상으로 인해 만성 신경병성 통증, 마비, 영향을 받은 근육의 기능 장애가 발생할 수 있습니다.
• 급성 수술적 대피가 필요한 수술 후 척추 혈종
• 방광 및 장 기능의 일시적 또는 영구적 기능 장애를 초래할 수 있는 마미 압박.
• 큰 골반 혈관에 대한 의인성 손상으로 인한 잠재적으로 생명을 위협하는 출혈
• 추가적인 비뇨기과적 시술이 필요한 요관의 의인성 손상
• ALIF의 경우 장 천공
• 요추자율신경계(ALIF)의 의원성 손상으로 인한 역행성 사정 이러한 부작용에 대한 모니터링에는 임상 검사, 혈액 샘플 분석(Hb, CRP 및 백혈구와 같은 매개변수 포함), CT 스캔 및 MRI와 같은 방사선 영상이 포함됩니다. .

DNA 유전형 분석(게놈학), 메틸화(후생유전학) 및 RNA 서열 분석(전사체학)을 위한 혈액 샘플은 연구의 유전자 분석 구성 요소에 참여하기로 동의한 참가자로부터 기준선, 6개월 및 12개월 FU에 수집됩니다. 참여는 선택 사항입니다. 유전자 연구에 참여하기를 원하지 않는 참가자도 연구에 계속 참여할 수 있습니다.

연구자들은 또한 기준선인 6개월과 12개월에 40-plex Pro Human Chemokine 다중 비드 분석을 사용한 이중 혈청 분석을 통해 40개 사이토카인 패널을 측정할 것입니다. 향후 의심되는 분자 바이오마커를 분석하는 데 사용할 수 있는 샘플도 수집될 예정입니다.

연구 전반에 걸쳐 모든 참가자에 대해 조사자와 연구 현장 직원은 의학적 만남과 관련된 의료 자원 활용에 대한 데이터를 수집합니다. LIF와 MRE의 비용 편익 분석은 EQ-5D-5L과 병원 및 지역 사회 치료 비용에서 파생된 QUALY로 평가됩니다. 다음 데이터가 수집됩니다:

• LIF: 극장에서의 시간, 수술 기간, 출혈 및 수혈, 외과의사, 마취과의사, 간호사 수, 임플란트 비용, 병가 기간, 비수술 치료 사용(예: 물리치료, 재활), 병원 추가 방문 GP, 연구 프로토콜 외부 영상을 포함한 추가 후속 조치.
• MRE: 일반의의 진료 또는 기타 일차 진료 치료, 추가 진단 검사(예: X-레이, MRI, CT, 실험실 검사), 약물(예: 진통제, 근육 이완제, 항염증제, 항우울제), 시간 치료 시설에서 지출되는 비용, 직원 인건비, 여행비(매 치료일 또는 세션마다 재활 기관으로 이동하는 환자의 경우), 숙박 비용(치료 기간 동안 재활 기관에 머무르는 환자의 경우) 및 병가입니다.