Mesures de pression PA améliorées par contraste

Contexte L'hypertension pulmonaire (PH), définie comme une pression artérielle pulmonaire moyenne ≥ 25 mmHg au repos telle qu'évaluée par cathétérisme cardiaque droit (RHC), est présente dans plusieurs conditions cliniques1. Bien qu'elle soit considérée comme la référence en matière de mesure de la pression pulmonaire, la RHC est une procédure invasive et est associée à un faible risque de morbidité (1,1 %) et de mortalité (0,055 %), même lorsqu'elle est réalisée dans des centres expérimentés2. Par conséquent, des approches diagnostiques alternatives sont souvent utilisées. L'échocardiographie Doppler est une technique non invasive, relativement peu coûteuse et largement disponible. Il est potentiellement adapté non seulement comme outil de dépistage de l’HTP, mais également comme méthode de surveillance en série de la progression de la maladie. Parmi les méthodes échocardiographiques introduites pour mesurer indirectement la pression artérielle pulmonaire, la méthode du jet régurgitant de la valvule tricuspide et la méthode du jet régurgitant de l'artère pulmonaire ont été largement adoptées3. En mesurant par échographie Doppler la vitesse maximale du jet régurgitant tricuspide (v), le gradient de pression transtricuspide (Pg) peut être calculé à l'aide de l'équation de Bernoulli modifiée : Pg = 4v2. La pression systolique ventriculaire droite (RVSP) peut alors être estimée en ajoutant le gradient de pression transtricuspide à la pression auriculaire droite (RAP), indirectement estimée par le diamètre de la veine cave inférieure (VCI) et le degré de son collapsus lors de la respiration spontanée4. En l’absence de sténose valvulaire pulmonaire, la RVSP peut être assimilée à la pression artérielle systolique pulmonaire (PASP). Les mesures du PASP par échocardiographie Doppler montrent une très forte corrélation (r=0,93) avec les valeurs obtenues par RHC 5. Cependant, la précision de l'échocardiographie Doppler semble limitée dans l'évaluation des patients avec suspicion d'HTP, chez lesquels la différence de PASP déterminée par écho et par RHC peut être surestimée ou sous-estimée de plus de 10 mmHg6. Pour améliorer les performances de l'échocardiographie Doppler, notamment en présence d'un jet insuffisant de régurgitation tricuspide, il est courant d'avoir recours à des manœuvres telles que l'injection de sérum physiologique agité et/ou un produit de contraste d'écho tel qu'Optison® (Perflutren Protein-Type A Suspension injectable de microsphères, USP) pour augmenter le profil de vitesse de régurgitation tricuspide4. Cependant, la question de savoir si ces manœuvres augmentent la précision de l'échocardiographie Doppler dans l'évaluation des pressions artérielles ventriculaires droites et pulmonaires par rapport à l'échocardiographie Doppler standard n'a pas été étudiée.

2. Méthodes de recherche Conception de l'étude Enquête transversale pour évaluer : 1) les corrélations entre les pressions du côté droit (ventriculaire droit, artère pulmonaire et auriculaire droite) mesurées par RHC et par échocardiographie Doppler en l'absence de contraste et pendant l'administration intraveineuse de solution saline agitée ou Optison® ; et 2) comparer ces mesures par modalité d’évaluation. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que les corrélations entre les pressions du côté droit mesurées par écho Doppler pendant une solution saline agitée ou Optison® seront supérieures à celles mesurées en l'absence d'agent de contraste, et que les corrélations entre les pressions du côté droit mesurées par écho Doppler pendant Optison® seront être supérieures à celles mesurées lors d'une solution saline agitée.

Les principales corrélations explorées dans l’étude seront :

Corrélation entre la pression auriculaire droite mesurée par RHC et par échocardiographie Doppler en l'absence de produit de contraste.

Corrélation entre la pression ventriculaire droite mesurée par RHC et par échocardiographie Doppler en l'absence d'agent de contraste et lors de l'administration intraveineuse de sérum physiologique agité ou d'Optison®.

Corrélation entre le PASP mesuré par RHC et par échocardiographie Doppler en l'absence d'agent de contraste et lors de l'administration intraveineuse de sérum physiologique agité ou d'Optison®.

Les principales comparaisons effectuées dans l'étude seront :

Comparaison entre le PASP mesuré par échocardiographie Doppler en l'absence d'agent de contraste et le PASP mesuré lors de l'administration intraveineuse de sérum physiologique agité ou d'Optison®.

Comparaison entre le PASP mesuré par échocardiographie Doppler lors de l'administration intraveineuse de solution saline agitée et lors de l'administration intraveineuse d'Optison®.

Population étudiée Cette étude inclura consécutivement des patients non sélectionnés âgés de 18 à 80 ans référés pour RHC au laboratoire de cathétérisme cardiaque du Northwestern Memorial Hospital. Le consentement éclairé pour le RHC sera obtenu dans le cadre de l'évaluation clinique. Un médecin de l'étude approchera ensuite les patients et leur éligibilité sera évaluée. Un consentement éclairé distinct sera obtenu pour l'étude échocardiographique Doppler limitée à réaliser simultanément pendant le RHC chez les patients intéressés à participer au protocole. Les participants ne devraient participer à l'étude que pendant le temps nécessaire pour mener le RHC et l'étude échocardiographique Doppler.

Critère d'exclusion

Les critères d'exclusion comprendront :

Hypertension pulmonaire sévère dépendante de l'O2 Antécédents d'allergie à Optison® Hypersensibilité au perflutren, au sang, aux produits sanguins ou à l'albumine Antécédents de foramen ovale perméable (FOP) ou de communication interauriculaire (TSA) Connu ou suspecté de droite à gauche, bi- shunts cardiaques directionnels ou transitoires de droite à gauche Grossesse Allaitement Maladie hépatique avancée

Critères de retrait

Les critères de retrait comprendront :

Arythmies ventriculaires soutenues au moment de l'intervention Preuve de FOP ou de TSA au moment de l'étude échocardiographique Doppler Développement d'une hypersensibilité ou d'une allergie à Optison®

Cathétérisme cardiaque droit

Une évaluation hémodynamique invasive par cathétérisme Swan-Ganz sera réalisée selon le protocole standard du laboratoire de cathétérisme cardiaque. Les paramètres suivants seront enregistrés :

Pression auriculaire droite Pression ventriculaire droite Pression artérielle pulmonaire (PAP) Pression capillaire pulmonaire (PCWP) Débit cardiaque par méthode de thermodilution (CO)

La résistance vasculaire pulmonaire (PVR) sera calculée selon la formule suivante :

PVR=80*(PAP moyen-PCWP moyen)/CO

Prélèvement de sang Au cours du cathétérisme cardiaque droit, un total de 30 ml de sang sera prélevé lorsque l'extrémité du cathéter se trouve dans l'artère pulmonaire principale, dans l'artère pulmonaire droite et en position coincée. Le sang sera collecté dans des tubes, placé dans de la glace puis traité. Le sang total, le sérum et le plasma seront congelés et stockés pour la mesure de divers biomarqueurs (par ex. ostéoprotégérine et endothéline-1).

Étude échocardiographique Doppler L'acquisition d'images échocardiographiques sera réalisée à l'aide des normes d'échocardiographie transthoracique de routine. Intégrale vitesse-temps de la voie d'éjection du ventricule droit (RVOT)

VTI) sera mesuré. L'excursion systolique du plan annulaire tricuspide (TAPSE) sera évaluée dans la vue apicale à quatre chambres avec le curseur en mode M à travers l'anneau tricuspide latéral. La vitesse maximale (v) du jet de régurgitation tricuspide sera mesurée par échocardiographie Doppler dans plusieurs projections, et le gradient de régurgitation de pression tricuspide (P) sera calculé à partir de l'équation de Bernoulli modifiée en utilisant la vitesse la plus élevée obtenue :

P=4v^2

La veine cave inférieure sera visualisée dans la vue sous-costale tout au long de plusieurs cycles respiratoires et le diamètre de la VCI sera mesuré à la fin de l'expiration et à la fin de l'inspiration pour évaluer la pression auriculaire droite selon les critères actuels. Le rapport entre la vitesse maximale de régurgitation tricuspide (TRV) et le RVOT VTI, qui s'est avéré en corrélation avec le PVR, sera calculé.

Surveillance Les enquêteurs effectueront une surveillance après l'injection d'Optison® conformément à la notice.

Analyses statistiques Les analyses principales viseront à corréler les mesures RAP ou PASP non invasives et invasives. Des analyses secondaires compareront ces mesures par modalité d'évaluation. Pour répondre au premier objectif spécifique, le coefficient de corrélation de Pearson sera estimé pour le RAP obtenu de manière non invasive et par RHC. Pour les trois objectifs restants, la même approche sera utilisée pour corréler les résultats d'intérêt mesurés de manière non invasive et par RHC. Par exemple, dans le deuxième objectif, le coefficient de corrélation de Pearson sera estimé pour le PASP mesuré de manière non invasive par administration de solution saline agitée et de manière invasive via RHC. Pour chaque objectif spécifique, les mesures via les deux modalités seront affichées graphiquement à l'aide de nuages ​​de points. Pour résumer la nature de cette relation, des méthodes de régression flexibles, y compris la régression splines de lissage, seront utilisées dans chaque objectif spécifique. Dans les analyses secondaires, pour chaque objectif spécifique, des comparaisons des deux résultats (valeurs RAP ou PASP) mesurées à l'aide des approches non invasives et invasives seront effectuées sur la base d'un test t apparié, si les résultats sont normalement distribués. Sinon, le test de classement signé de Wilcoxon doit être utilisé. Des résumés détaillés des valeurs RAP et PASP obtenues de manière non invasive ou invasive seront présentés pour chaque objectif spécifique. Les résumés comprendront la moyenne, la médiane, l'écart type, les valeurs minimales et maximales. Des modèles de régression seront explorés pour mieux comprendre les modèles sous-jacents des valeurs RAP ou PASP, tout en ajustant les caractéristiques importantes des patients telles que les données démographiques. Une erreur globale de type I de 5 % sera maintenue. Pour garantir cela, chacun des objectifs se verra attribuer une erreur de type I de 1,25 %. Pour chaque objectif spécifique, un échantillon de 100 participants produira une puissance statistique supérieure à 85 % pour détecter un niveau de corrélation de Pearson de ±0,35. Pour détecter des niveaux de corrélation accrus de ±0,50 ou plus extrêmes, la puissance dépasse 99 %. Par conséquent, basée sur un échantillon de 75 personnes, cette étude est bien équipée pour détecter un niveau réaliste de corrélation entre les valeurs RAP ou PASP obtenues par des méthodes non invasives et invasives. La signification statistique pour chacune des quatre analyses primaires sera effectuée à un niveau alpha de 1,25 %. Le niveau de signification dans toutes les analyses exploratoires secondaires et supplémentaires sera fixé à 5 %.

3. Résultats attendus Les enquêteurs s'attendent à collecter des estimations précises des corrélations entre les pressions cardiaques du côté droit évaluées de manière non invasive par échocardiographie Doppler et les pressions mesurées par le RHC de référence. De plus, les enquêteurs s'attendent à démontrer une amélioration de la précision des mesures d'échocardiographie Doppler avec l'utilisation d'un agent de contraste intraveineux. Enfin, les enquêteurs s'attendent à trouver des associations entre le niveau de biomarqueurs et les pressions mesurées lors du cathétérisme cardiaque droit.

4. Pièges potentiels Inscription insuffisante des participants à la recherche. Difficulté technique avec les images écho.