Kontrasztos PA nyomásmérés

Háttér A pulmonális hipertónia (PH), amelyet nyugalmi állapotban ≥ 25 Hgmm-es átlagos pulmonális artériás nyomásként határoznak meg, jobb szív katéterezéssel (RHC) mérve, számos klinikai állapotban jelen van1. Noha a pulmonális nyomás mérésének arany standardjának tekintik, az RHC egy invazív eljárás, és csekély morbiditási (1,1%) és mortalitási kockázattal (0,055%) társul még akkor is, ha tapasztalt központokban végzik el2. Ezért gyakran alkalmaznak alternatív diagnosztikai módszereket. A Doppler echokardiográfia nem invazív, viszonylag olcsó és széles körben elérhető technika. Nemcsak a PH szűrőeszközeként, hanem a betegség progressziójának sorozatos monitorozására is alkalmas. A pulmonalis artériás nyomás közvetett mérésére bevezetett echokardiográfiás módszerek közül széles körben elterjedt a tricuspidalis billentyű regurgitáns jet módszer és a pulmonalis artériás regurgitáns jet módszer3. Doppler ultrahanggal mérve a tricuspidalis regurgitáns sugár maximális sebességét (v), a transztricuspidalis nyomásgradiens (Pg) kiszámítható a módosított Bernoulli-egyenlet segítségével: Pg = 4v2. A jobb kamrai szisztolés nyomás (RVSP) ezután megbecsülhető a transztricuspidalis nyomásgradiens és a jobb pitvari nyomás (RAP) hozzáadásával, amelyet közvetetten az inferior vena cava (IVC) átmérője és a spontán légzés során bekövetkező összeomlás mértéke alapján becsülhetünk meg4. Pulmonalis billentyűszűkület hiányában az RVSP a pulmonalis artériás szisztolés nyomásnak (PASP) feleltethető meg. A PASP Doppler echokardiográfiával végzett mérései nagyon magas korrelációt mutatnak (r=0,93) az RHC 5 által kapott értékekkel. Úgy tűnik azonban, hogy a Doppler-echokardiográfia pontossága korlátozott a PH-gyanús betegek értékelésében, akiknél az echo és az RHC által meghatározott PASP-beli különbség 10 Hgmm-nél nagyobb mértékben felül- vagy alulbecsülhető. A Doppler echokardiográfia teljesítményének javítása érdekében, különösen nem megfelelő tricuspidalis regurgitáció jelenlétében, általános gyakorlat az olyan manőverek alkalmazása, mint a felkavart sóoldat és/vagy az echo kontrasztanyag, például az Optison® (Perflutren Protein-Type A) befecskendezése. Microspheres Injectable Suspension, USP) a tricuspidalis regurgitáns sebességprofil növelésére4. Nem vizsgálták azonban, hogy ezek a manőverek növelik-e a Doppler echokardiográfia pontosságát a jobb kamrai és a pulmonalis artériás nyomás mérésében a standard Doppler echokardiográfiához képest.

2. Kutatási módszerek Tanulmánytervezés Keresztmetszeti vizsgálat a következők felmérésére: 1) a jobb oldali (jobb kamrai, pulmonalis artéria és jobb pitvari) nyomások közötti összefüggések, kontraszt hiányában és intravénás beadása során RHC és Doppler echokardiográfiával mérve. kevert sóoldat vagy Optison®; és 2) az ilyen mérőszámok értékelési mód szerinti összehasonlítása. A kutatók azt feltételezik, hogy a Doppler echo által mért jobb oldali nyomások közötti korrelációk kevert sóoldat vagy Optison® során magasabbak lesznek, mint kontrasztanyag nélkül mértek, és hogy az Optison® során Doppler echo által mért jobb oldali nyomások közötti összefüggések magasabb legyen, mint a kevert sóoldat során mért értékek.

A tanulmányban feltárt fő összefüggések a következők lesznek:

Összefüggés az RHC-vel és a kontrasztanyag hiányában végzett Doppler echokardiográfiával mért jobb pitvari nyomás között.

Összefüggés az RHC-vel és Doppler-echokardiográfiával mért jobb kamrai nyomás között kontrasztanyag hiányában és izgatott sóoldat vagy Optison® intravénás beadása során.

Korreláció az RHC-vel és Doppler-echokardiográfiával mért PASP között kontrasztanyag hiányában, valamint izgatott sóoldat vagy Optison® intravénás beadása során.

A tanulmányban végzett főbb összehasonlítások a következők:

A kontrasztanyag hiányában Doppler echokardiográfiával mért PASP és az izgatott sóoldat vagy Optison® intravénás beadása során mért PASP összehasonlítása.

A Doppler echokardiográfiával mért PASP összehasonlítása izgatott sóoldat intravénás beadása és az Optison® intravénás beadása során.

Vizsgálati populáció Ebben a vizsgálatban 18 és 80 év közötti, nem kiválasztott, egymást követő betegeket vonnak be, akiket RHC miatt utaltak be a Northwestern Memorial Hospital Cardiac Catéterization Laboratóriumába. Az RHC-hez való tájékozott beleegyezést a klinikai értékelés részeként kell megszerezni. A vizsgálatot végző orvos ezután felkeresi a betegeket, és felméri az alkalmasságot. A korlátozott Doppler echokardiográfiás vizsgálathoz az RHC során egyidejűleg a protokollban való részvétel iránt érdeklődő betegeknél külön tájékoztatáson alapuló beleegyezés szükséges. A résztvevőknek csak az RHC és a Doppler echokardiográfiás vizsgálat elvégzéséhez szükséges ideig kell részt venniük a vizsgálatban.

Kizárási kritériumok

A kizárási kritériumok a következők:

Súlyos, O2-függő pulmonális hipertónia A kórtörténetben az Optison®-ra adott allergia perflutrennel, vérrel, vérkészítményekkel vagy albuminnal szembeni túlérzékenység. Patent foramen ovale (PFO) vagy pitvari septum defektus (ASD) Ismert vagy gyanítható jobbról balra, bi- Irányított vagy átmeneti, jobbról balra haladó szívsönt Terhesség Szoptatás Előrehaladott májbetegség

Elállási kritériumok

A kilépés feltételei a következők:

Tartós kamrai aritmiák az eljárás idején PFO vagy ASD bizonyítékai a Doppler echokardiográfiás vizsgálat idején Túlérzékenység vagy allergia kialakulása Optison®-ra

Jobb szív katéterezése

A Swan-Ganz katéterezéssel végzett invazív hemodinamikai értékelés a Szívkatéteres Laboratórium standard protokollja szerint történik. A következő paraméterek kerülnek rögzítésre:

Jobb pitvari nyomás Jobb kamrai nyomás Pulmonális artériás nyomás (PAP) Pulmonális kapilláris éknyomás (PCWP) Szívteljesítmény termodilúciós módszerrel (CO)

A pulmonalis vaszkuláris rezisztencia (PVR) kiszámítása a következő képlet szerint történik:

PVR=80* (átlagos PAP-átlagos PCWP)/CO

Vérvétel A jobb szívkatéterezés során összesen 30 ml vért vesznek le, amikor a katéter hegye a fő pulmonalis artériában, a jobb tüdőartériában és ékelt helyzetben van. A vért csövekbe gyűjtik, jégbe helyezik, majd feldolgozzák. A teljes vért, szérumot és plazmát lefagyasztják és tárolják a különböző biomarkerek (pl. oszteoprotegerin és endotelin-1).

Doppler echokardiográfiás vizsgálat Az echokardiográfiás képfelvételt rutin transzthoracalis echokardiográfiás standardok alkalmazásával végzik. A jobb kamrai kiáramlási traktus sebesség-idő integrálja (RVOT

VTI) mérésére kerül sor. A tricuspidalis gyűrűs sík szisztolés excursion (TAPSE) értékelése az apikális négykamrás nézetben történik az M-módú kurzorral az oldalsó tricuspidalis gyűrűn keresztül. A tricuspidalis regurgitációs sugár csúcssebességét (v) Doppler echokardiográfiával mérjük több vetületben, és a tricuspidalis nyomásregurgitációs gradienst (P) a módosított Bernoulli-egyenletből számítjuk ki a kapott legnagyobb sebesség segítségével:

P=4v^2

Az inferior vena cava látható lesz a borda alatti nézetben több légzési ciklus során, és az IVC átmérőjét megmérik a kilégzés végén és a belégzés végén, hogy a jelenlegi kritériumok szerint értékeljék a jobb pitvari nyomást. Ki kell számítani a csúcs tricuspidalis regurgitációs sebesség (TRV) és az RVOT VTI arányát, amelyről kimutatták, hogy korrelál a PVR-rel.

Monitoring A vizsgálók az Optison® injekció beadása után a betegtájékoztatónak megfelelően monitorozást végeznek.

Statisztikai elemzések Az elsődleges elemzések célja a nem invazív és az invazív RAP vagy PASP intézkedések korrelációja. A másodlagos elemzések összehasonlítják az ilyen méréseket értékelési mód szerint. Az első konkrét cél elérése érdekében meg kell becsülni a Pearson-féle korrelációs együtthatót a nem invazív módon és az RHC-vel kapott RAP-ra. A fennmaradó három cél esetében ugyanazt a megközelítést alkalmazzuk a nem invazív módon és az RHC által mért érdeklődési eredmény korrelálására. Például a második célban megbecsülik a Pearson-féle korrelációs együtthatót a PASP-re, amelyet nem invazív módon, kevert sóoldat beadásával és invazívan RHC-n keresztül mérnek. Minden egyes cél esetében a két modalitáson végzett mérések grafikusan jelennek meg szórásdiagramok segítségével. Ennek a kapcsolatnak a jellegének összefoglalására rugalmas regressziós módszereket alkalmazunk, beleértve a simító spline-regressziót is, minden konkrét célban. A másodlagos elemzésekben minden konkrét cél esetében a nem invazív és az invazív megközelítéssel mért két eredmény (RAP vagy PASP értékek) összehasonlítása páros t-teszt alapján történik, ha az eredmények normális eloszlásúak. Ellenkező esetben Wilcoxon aláírt rang tesztjét kell alkalmazni. A nem invazívan vagy invazívan kapott RAP és PASP értékek részletes összefoglalása minden egyes cél esetében bemutatásra kerül. Az összefoglalók tartalmazzák az átlagot, a mediánt, a szórást, a minimális és maximum értékeket. A regressziós modelleket feltárják, hogy jobban megértsék a RAP vagy PASP értékek mögöttes mintázatait, miközben a beteg fontos jellemzőihez, például demográfiai adatokhoz igazítják. Összességében 5%-os I. típusú hiba marad fenn. Ennek biztosítására minden célhoz 1,25%-os I. típusú hibát rendelünk. Minden konkrét cél esetében egy 100 résztvevőből álló minta 85%-ot meghaladó statisztikai erőt ad a ±0,35 Pearson-korrelációs szint kimutatásához. A ±0,50 vagy annál szélsőségesebb megnövekedett korrelációs szintek észleléséhez a teljesítmény meghaladja a 99%-ot. Következésképpen a 75 méretű minta alapján ez a vizsgálat jól felszerelt a nem invazív és invazív módszerekkel kapott RAP vagy PASP értékek közötti reális korreláció kimutatására. A statisztikai szignifikancia mind a négy elsődleges elemzés esetében 1,25%-os alfa-szinten történik. A szignifikancia szintet minden másodlagos és kiegészítő feltáró elemzésben 5%-ban határozzák meg.

3. Várt eredmények A kutatók arra számítanak, hogy pontos becsléseket gyűjtenek a Doppler echokardiográfiával nem invazív módon értékelt szív jobb oldali nyomása és az arany standard RHC-vel mért nyomások közötti összefüggésekről. Ezenkívül a kutatók azt várják, hogy intravénás kontrasztanyag használatával javult a Doppler echokardiográfiás mérések pontossága. Végül a kutatók arra számítanak, hogy összefüggéseket találnak a biomarkerek szintje és a jobb szívkatéterezés során mért nyomás között.

4. Lehetséges buktatók A kutatásban részt vevők elégtelen bevonása. Technikai probléma a visszhangos képekkel.