Medições de pressão PA com contraste aprimorado

Fundamentos A hipertensão pulmonar (HP), definida como pressão arterial pulmonar média ≥ 25 mmHg em repouso avaliada por cateterismo cardíaco direito (CCD), está presente em diversas condições clínicas1. Embora considerada padrão-ouro para medição da pressão pulmonar, a CCD é um procedimento invasivo e está associada a um pequeno risco de morbidade (1,1%) e mortalidade (0,055%), mesmo quando realizada em centros experientes2. Portanto, abordagens diagnósticas alternativas são frequentemente empregadas. A ecocardiografia Doppler é uma técnica não invasiva, relativamente barata e amplamente disponível. É potencialmente adequado não apenas como ferramenta de triagem para HP, mas também como método para monitoramento seriado da progressão da doença. Dentre os métodos ecocardiográficos introduzidos para medir indiretamente a pressão arterial pulmonar, o método do jato regurgitante da válvula tricúspide e o método do jato regurgitante da artéria pulmonar têm sido amplamente adotados3. Medindo com ultrassom Doppler a velocidade máxima do jato regurgitante tricúspide (v), o gradiente de pressão transtricúspide (Pg) pode ser calculado pela equação de Bernoulli modificada: Pg = 4v2. A pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD) pode então ser estimada somando-se o gradiente de pressão transtricúspide à pressão atrial direita (PAD), estimada indiretamente pelo diâmetro da veia cava inferior (VCI) e pelo grau de seu colapso durante a respiração espontânea4. Na ausência de estenose valvar pulmonar, a PSVD pode ser equiparada à pressão sistólica arterial pulmonar (PSAP). As medidas da PSAP pela ecodopplercardiografia apresentam correlação muito alta (r=0,93) com os valores obtidos pelo RHC 5. Entretanto, a acurácia da ecodopplercardiografia parece ser limitada na avaliação de pacientes com suspeita de HP, nos quais a diferença na PSAP determinada pelo eco e pelo CCD pode ser superestimada ou subestimada em mais de 10 mmHg6. Para melhorar o desempenho da ecodopplercardiografia, principalmente na presença de jato inadequado de regurgitação tricúspide, é prática comum a utilização de manobras como a injeção de solução salina agitada e/ou eco contraste como Optison® (Perflutren Protein-Type A Suspensão Injetável de Microesferas, USP) para aumentar o perfil de velocidade regurgitante tricúspide4. No entanto, não foi investigado se essas manobras aumentam a acurácia da ecocardiografia Doppler na avaliação das pressões ventricular direita e arterial pulmonar em comparação com a ecocardiografia Doppler padrão.

2. Métodos de pesquisa Desenho do estudo Investigação transversal para avaliar: 1) as correlações entre as pressões do lado direito (ventrículo direito, artéria pulmonar e átrio direito) medidas por RHC e por ecocardiografia Doppler na ausência de contraste e durante a administração intravenosa de solução salina agitada ou Optison®; e 2) comparar tais medidas por modalidade de avaliação. Os investigadores levantam a hipótese de que as correlações entre as pressões do lado direito medidas pelo eco Doppler durante solução salina agitada ou Optison® serão maiores do que aquelas medidas na ausência de um agente de contraste, e que as correlações entre as pressões do lado direito medidas pelo eco Doppler durante o Optison® irão ser maiores do que aqueles medidos durante solução salina agitada.

As principais correlações exploradas no estudo serão:

Correlação entre a pressão atrial direita medida pela CCD e pela ecodopplercardiografia na ausência de agente de contraste.

Correlação entre a pressão do ventrículo direito medida pelo RHC e pela ecodopplercardiografia na ausência de agente de contraste e durante a administração intravenosa de solução salina agitada ou Optison®.

Correlação entre PSAP medida pelo RHC e pela ecocardiografia Doppler na ausência de agente de contraste e durante a administração intravenosa de solução salina agitada ou Optison®.

As principais comparações realizadas no estudo serão:

Comparação entre a PSAP medida por ecodopplercardiografia na ausência de agente de contraste e a PSAP medida durante a administração intravenosa de solução salina agitada ou Optison®.

Comparação entre a PSAP medida por ecodopplercardiografia durante a administração intravenosa de solução salina agitada e durante a administração intravenosa de Optison®.

População do estudo Este estudo incluirá pacientes não selecionados consecutivamente de 18 a 80 anos encaminhados para RHC ao Laboratório de Cateterismo Cardíaco do Northwestern Memorial Hospital. O consentimento informado para RHC será obtido como parte da avaliação clínica. Um médico do estudo abordará os pacientes e a elegibilidade será avaliada. Um consentimento informado separado será obtido para o estudo ecocardiográfico Doppler limitado a ser realizado simultaneamente durante o RHC em pacientes interessados ​​em participar do protocolo. Espera-se que os participantes estejam no estudo apenas pelo tempo necessário para a realização do RHC e do estudo ecocardiográfico Doppler.

Critério de exclusão

Os critérios de exclusão incluirão:

Hipertensão pulmonar grave dependente de O2 História de alergia ao Optison® Hipersensibilidade ao perflutren, sangue, hemoderivados ou albumina História de forame oval patente (FOP) ou defeito do septo atrial (CIA) Conhecido ou suspeito da direita para a esquerda, bi- shunts cardíacos direcionais ou transitórios da direita para a esquerda Gravidez Amamentação Doença hepática avançada

Critérios de retirada

Os critérios de retirada incluirão:

Arritmias ventriculares sustentadas no momento do procedimento Evidência de FOP ou CIA no momento do estudo ecodopplercardiográfico Desenvolvimento de hipersensibilidade ou alergia ao Optison®

Cateterismo Cardíaco Direito

A avaliação hemodinâmica invasiva por cateterismo de Swan-Ganz será realizada de acordo com o protocolo padrão do Laboratório de Cateterismo Cardíaco. Os seguintes parâmetros serão registrados:

Pressão atrial direita Pressão ventricular direita Pressão da artéria pulmonar (PAP) Pressão de oclusão capilar pulmonar (PCWP) Débito cardíaco pelo método de termodiluição (DC)

A resistência vascular pulmonar (RVP) será calculada de acordo com a seguinte fórmula:

PVR=80*(PAP médio-PCWP médio)/CO

Coleta de sangue Durante o cateterismo cardíaco direito, um total de 30 mL de sangue será coletado quando a ponta do cateter estiver na artéria pulmonar principal, na artéria pulmonar direita e na posição encravada. O sangue será coletado em tubos, colocados em gelo e posteriormente processados. Sangue total, soro e plasma serão congelados e armazenados para medição de vários biomarcadores (por exemplo, osteoprotegerina e endotelina-1).

Estudo Ecocardiográfico Doppler A aquisição de imagens ecocardiográficas será realizada usando padrões de ecocardiografia transtorácica de rotina. Integral velocidade-tempo da via de saída do ventrículo direito (VSVD

VTI) será medido. A excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE) será avaliada na visão apical de quatro câmaras com o cursor do modo M através do anel tricúspide lateral. O pico de velocidade (v) do jato de regurgitação tricúspide será medido por ecodopplercardiografia em múltiplas projeções, e o gradiente de regurgitação por pressão tricúspide (P) será calculado a partir da equação de Bernoulli modificada utilizando a maior velocidade obtida:

P=4v^2

A veia cava inferior será visualizada na visão subcostal ao longo de vários ciclos respiratórios e o diâmetro da VCI será medido no final da expiração e no final da inspiração para avaliar a pressão atrial direita de acordo com os critérios atuais. A proporção entre o pico de velocidade de regurgitação tricúspide (TRV) e RVOT VTI, que demonstrou se correlacionar com PVR, será calculada.

Monitoramento Os investigadores realizarão monitoramento após a injeção de Optison® de acordo com a bula.

Análises estatísticas As análises primárias terão como objetivo correlacionar medidas RAP ou PASP não invasivas e invasivas. As análises secundárias compararão tais medidas por modalidade de avaliação. Para atender ao primeiro objetivo específico, o coeficiente de correlação de Pearson será estimado para RAP obtido de forma não invasiva e por RHC. Para os três objetivos restantes, a mesma abordagem será utilizada para correlacionar o resultado de interesse medido de forma não invasiva e por RHC. Por exemplo, no segundo objetivo, o coeficiente de correlação de Pearson será estimado para PASP medido de forma não invasiva por administração de solução salina agitada e invasivamente via RHC. Para cada objetivo específico, as medições através das duas modalidades serão exibidas graficamente usando gráficos de dispersão. Para resumir a natureza desse relacionamento, métodos de regressão flexíveis, incluindo regressão de suavização de splines, serão utilizados em cada objetivo específico. Nas análises secundárias, para cada objetivo específico, as comparações dos dois resultados (valores RAP ou PASP) medidos usando as abordagens não invasiva e invasiva serão feitas com base no teste t pareado, se os resultados forem normalmente distribuídos. Caso contrário, o teste de classificação sinalizada de Wilcoxon deverá ser empregado. Resumos detalhados dos valores de RAP e PSAP obtidos de forma não invasiva ou invasiva serão apresentados para cada objetivo específico. Os resumos incluirão a média, mediana, desvio padrão, valores mínimos e máximos. Modelos de regressão serão explorados para obter uma melhor compreensão dos padrões subjacentes nos valores RAP ou PASP, ao mesmo tempo em que serão ajustados para características importantes do paciente, como dados demográficos. Um erro geral do tipo I de 5% será mantido. Para garantir isso, será atribuído a cada um dos objetivos um erro tipo I de 1,25%. Para cada objetivo específico, uma amostra de 100 participantes produzirá poder estatístico superior a 85% para detectar um nível de correlação de Pearson de ±0,35. Para detectar níveis de correlação aumentados de ±0,50 ou mais extremos, o poder excede 99%. Consequentemente, com base em uma amostra de tamanho 75, este estudo está bem equipado para detectar um nível realista de correlação entre os valores de RAP ou PASP obtidos por métodos não invasivos e invasivos. A significância estatística para cada uma das quatro análises primárias será realizada no nível alfa de 1,25%. O nível de significância em todas as análises exploratórias secundárias e adicionais será fixado em 5%.

3. Resultados antecipados Os investigadores esperam coletar estimativas precisas das correlações entre as pressões cardíacas do lado direito avaliadas de forma não invasiva por ecocardiografia Doppler e as pressões medidas pelo RHC padrão ouro. Além disso, os investigadores esperam demonstrar uma melhoria na precisão das medições da ecocardiografia Doppler com o uso de um agente de contraste intravenoso. Finalmente, os investigadores esperam encontrar associações entre o nível de biomarcadores e as pressões medidas durante o cateterismo cardíaco direito.

4. Potenciais Armadilhas Inscrições insuficientes de participantes da pesquisa. Dificuldade técnica com imagens de eco.