Измерения давления PA с контрастным усилением

Актуальность проблемы Легочная гипертензия (ЛГ), определяемая как среднее давление в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст. в состоянии покоя по данным катетеризации правых отделов сердца (RHC), присутствует при нескольких клинических состояниях1. Хотя RHC считается золотым стандартом измерения легочного давления, он является инвазивной процедурой и связан с небольшим риском заболеваемости (1,1%) и смертности (0,055%) даже при выполнении в опытных центрах2. Поэтому часто используются альтернативные диагностические подходы. Допплер-эхокардиография – неинвазивный, относительно недорогой и широко доступный метод. Он потенциально пригоден не только в качестве инструмента скрининга ЛГ, но и как метод последовательного мониторинга прогрессирования заболевания. Среди эхокардиографических методов, внедренных для косвенного измерения давления в легочной артерии, широкое распространение получили метод струйной регургитации трехстворчатого клапана и метод струйной регургитации из легочной артерии3. Измерив с помощью допплеровского ультразвука максимальную скорость струи трикуспидальной регургитации (v), транстрикуспидальный градиент давления (Pg) можно рассчитать с помощью модифицированного уравнения Бернулли: Pg = 4v2. Систолическое давление в правом желудочке (СДПВ) затем можно оценить путем добавления транстрикуспидального градиента давления к давлению в правом предсердии (ПДП), косвенно оцениваемому по диаметру нижней полой вены (НПВ) и степени ее коллапса во время спонтанного дыхания4. При отсутствии стеноза клапана легочной артерии СПС можно приравнять к систолическому давлению в легочной артерии (СДАЛ). Измерения PASP с помощью допплер-эхокардиографии показывают очень высокую корреляцию (r = 0,93) со значениями, полученными с помощью RHC 5. Однако точность допплеровской эхокардиографии, по-видимому, ограничена при обследовании пациентов с подозрением на ЛГ, у которых разница в PASP, определяемая эхо- и RHC, может быть завышена или недооценена более чем на 10 мм рт.ст.6. Чтобы улучшить результаты допплеровской эхокардиографии, особенно при наличии неадекватной струи трикуспидальной регургитации, обычной практикой являются инъекции физиологического раствора и/или эхоконтрастных веществ, таких как Optison® (перфлутреновый белок типа А). Инъекционная суспензия микросфер, USP) для улучшения профиля скорости трикуспидальной регургитации4. Однако не было исследовано, повышают ли эти маневры точность допплеровской эхокардиографии при оценке давления в правом желудочке и легочной артерии по сравнению со стандартной допплеровской эхокардиографией.

2. Методы исследования. Дизайн исследования. Поперечное исследование для оценки: 1) корреляций между давлением в правых желудочках (правый желудочек, легочная артерия и правое предсердие), измеренным с помощью RHC и допплеровской эхокардиографии в отсутствие контраста и во время внутривенного введения перемешиваемый физиологический раствор или Оптисон®; и 2) сравнить такие меры по модальности оценки. Исследователи предполагают, что корреляции между правосторонним давлением, измеренным с помощью допплеровского эхо во время использования физиологического раствора или Optison®, будут выше, чем корреляции, измеренные в отсутствие контрастного вещества, и что корреляции между правосторонним давлением, измеренным с помощью допплеровского эхо во время использования Optison®, будут быть выше, чем измеренные при перемешивании физиологического раствора.

Основными корреляциями, изучаемыми в исследовании, будут:

Корреляция между давлением в правом предсердии, измеренным с помощью RHC и допплеровской эхокардиографии в отсутствие контрастного вещества.

Корреляция между давлением в правом желудочке, измеренным с помощью RHC и с помощью допплеровской эхокардиографии в отсутствие контрастного вещества и во время внутривенного введения физиологического раствора или Optison®.

Корреляция между PASP, измеренным с помощью RHC и с помощью допплеровской эхокардиографии в отсутствие контрастного вещества и во время внутривенного введения физиологического раствора или Optison®.

Основными сравнениями, выполненными в исследовании, будут:

Сравнение PASP, измеренного с помощью допплеровской эхокардиографии в отсутствие контрастного вещества, и PASP, измеренного во время внутривенного введения физиологического раствора или Optison®.

Сравнение PASP, измеренного с помощью допплеровской эхокардиографии во время внутривенного введения физиологического раствора и во время внутривенного введения Optison®.

Исследуемая популяция В это исследование будут включены последовательно неотобранные пациенты в возрасте от 18 до 80 лет, направленные по поводу RHC в лабораторию катетеризации сердца Северо-западной мемориальной больницы. Информированное согласие на RHC будет получено в рамках клинической оценки. Затем врач-исследователь подойдет к пациентам и определит их соответствие критериям участия. Будет получено отдельное информированное согласие на проведение ограниченного допплеровского эхокардиографического исследования одновременно во время RHC у пациентов, заинтересованных в участии в протоколе. Ожидается, что участники будут участвовать в исследовании только в течение времени, необходимого для проведения RHC и допплеровского эхокардиографического исследования.

Критерий исключения

Критерии исключения будут включать:

Тяжелая легочная гипертензия, зависящая от кислорода. Аллергия на Оптисон® в анамнезе. Гиперчувствительность к перфлутрену, крови, продуктам крови или альбумину. Направленный или транзиторный сердечный шунт справа налево. Беременность. Грудное вскармливание. Прогрессирующее заболевание печени.

Критерии вывода средств

Критерии вывода будут включать в себя:

Устойчивые желудочковые аритмии во время процедуры. Признаки ПФО или РАС во время допплеровского эхокардиографического исследования. Развитие гиперчувствительности или аллергии на Оптисон®.

Катетеризация правых отделов сердца

Инвазивная гемодинамическая оценка с помощью катетеризации Свана-Ганца будет проводиться в соответствии со стандартным протоколом Лаборатории катетеризации сердца. Будут записаны следующие параметры:

Давление в правом предсердии Давление в правом желудочке Давление в легочной артерии (ДЛА) Давление заклинивания легочных капилляров (ДКЛК) Сердечный выброс по методу термодилюции (СО)

Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) будет рассчитываться по следующей формуле:

PVR=80*(среднее PAP-среднее PCWP)/CO

Забор крови Во время катетеризации правых отделов сердца в общей сложности будет взято 30 мл крови, когда кончик катетера находится в основной легочной артерии, в правой легочной артерии и в заклиненном положении. Кровь будет собрана в пробирки, помещена в лед и впоследствии обработана. Цельную кровь, сыворотку и плазму замораживают и хранят для измерения различных биомаркеров (например, остеопротегерин и эндотелин-1).

Допплер-эхокардиографическое исследование. Получение эхокардиографических изображений будет выполняться с использованием обычных стандартов трансторакальной эхокардиографии. Интеграл скорости-времени выносящего тракта правого желудочка (RVOT

VTI) будет измерен. Систолическую экскурсию плоскости трехстворчатого кольца (TAPSE) оценивают в апикальной четырехкамерной проекции с помощью курсора М-режима, проходящего через латеральное кольцо трехстворчатого клапана. Пиковая скорость (v) струи трикуспидальной регургитации будет измеряться с помощью допплеровской эхокардиографии в нескольких проекциях, а градиент трикуспидальной регургитации давления (P) будет рассчитываться по модифицированному уравнению Бернулли с использованием максимальной полученной скорости:

Р=4в^2

Нижняя полая вена будет визуализирована в подреберной проекции на протяжении нескольких дыхательных циклов, а диаметр НПВ будет измеряться в конце выдоха и в конце вдоха для оценки давления в правом предсердии в соответствии с текущими критериями. Будет рассчитано соотношение пиковой скорости трикуспидальной регургитации (TRV) и VTI RVOT, которое, как было показано, коррелирует с PVR.

Мониторинг Исследователи будут проводить мониторинг после инъекции Оптисона® в соответствии с вкладышем в упаковку.

Статистический анализ. Первичный анализ будет направлен на сопоставление неинвазивных и инвазивных показателей RAP или PASP. Вторичный анализ будет сравнивать такие меры по модальности оценки. Для достижения первой конкретной цели будет оценен коэффициент корреляции Пирсона для RAP, полученного неинвазивно и с помощью RHC. Для оставшихся трех целей будет использоваться тот же подход для корреляции интересующего результата, измеренного неинвазивно и с помощью RHC. Например, во второй цели будет оценен коэффициент корреляции Пирсона для PASP, измеренный неинвазивно путем введения взбалтываемого физиологического раствора и инвазивно через RHC. Для каждой конкретной цели измерения с помощью двух методов будут отображаться графически с помощью диаграмм рассеяния. Подводя итог характеру этой взаимосвязи, для каждой конкретной цели будут использоваться гибкие методы регрессии, включая регрессию со сглаживающими сплайнами. При вторичном анализе для каждой конкретной цели сравнение двух результатов (значения RAP или PASP), измеренных с использованием неинвазивного и инвазивного подходов, будет проводиться на основе парного t-критерия, если результаты нормально распределены. В противном случае следует использовать знаковый критерий рангов Уилкоксона. Подробные сводки значений RAP и PASP, полученных неинвазивным или инвазивным способом, будут представлены для каждой конкретной цели. Сводки будут включать среднее значение, медиану, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения. Будут изучены регрессионные модели, чтобы лучше понять основные закономерности в значениях RAP или PASP, а также с поправкой на важные характеристики пациентов, такие как демографические данные. Общая ошибка типа I составит 5%. Для этого каждой из целей будет присвоена ошибка I рода в размере 1,25%. Для каждой конкретной цели выборка из 100 участников даст статистическую мощность более 85%, что позволит определить уровень корреляции Пирсона ±0,35. Чтобы обнаружить повышенные уровни корреляции ±0,50 или более, мощность превышает 99%. Следовательно, на основе выборки размером 75 человек это исследование хорошо оснащено для определения реалистичного уровня корреляции между значениями RAP или PASP, полученными неинвазивными и инвазивными методами. Статистическая значимость для каждого из четырех основных анализов будет выполняться на уровне альфа 1,25%. Уровень значимости во всех вторичных и дополнительных исследовательских анализах будет установлен на уровне 5%.

3. Ожидаемые результаты Исследователи рассчитывают получить точные оценки корреляций между давлением в правых отделах сердца, оцененным неинвазивно с помощью допплеровской эхокардиографии, и давлением, измеренным с помощью RHC по золотому стандарту. Кроме того, исследователи рассчитывают продемонстрировать улучшение точности измерений допплеровской эхокардиографии с использованием внутривенного контрастного вещества. Наконец, исследователи ожидают найти связь между уровнем биомаркеров и давлением, измеренным во время катетеризации правых отделов сердца.

4. Потенциальные ловушки Недостаточный набор участников исследования. Технические трудности с эхоизображениями.