Mediciones de presión PA con contraste mejorado

Antecedentes La hipertensión pulmonar (HP), definida como una presión arterial pulmonar media ≥ 25 mmHg en reposo evaluada mediante cateterismo cardíaco derecho (CDH), está presente en varias condiciones clínicas1. Si bien se considera el estándar de oro para la medición de la presión pulmonar, la RHC es un procedimiento invasivo y se asocia con un pequeño riesgo de morbilidad (1,1%) y mortalidad (0,055%) incluso cuando se realiza en centros experimentados2. Por lo tanto, a menudo se emplean enfoques de diagnóstico alternativos. La ecocardiografía Doppler es una técnica no invasiva, relativamente económica y ampliamente disponible. Es potencialmente adecuado no sólo como herramienta de detección de HP sino también como método para el seguimiento en serie de la progresión de la enfermedad. Entre los métodos ecocardiográficos introducidos para medir indirectamente la presión arterial pulmonar, se han adoptado ampliamente el método del chorro regurgitante de la válvula tricúspide y el método del chorro regurgitante de la arteria pulmonar3. Midiendo con ecografía Doppler la velocidad máxima del chorro regurgitante tricuspídeo (v), se puede calcular el gradiente de presión transtricuspídea (Pg) utilizando la ecuación de Bernoulli modificada: Pg = 4v2. La presión sistólica del ventrículo derecho (PSVD) puede entonces estimarse sumando el gradiente de presión transtricúspide a la presión auricular derecha (PAD), estimada indirectamente por el diámetro de la vena cava inferior (VCI) y el grado de su colapso durante la respiración espontánea4. En ausencia de estenosis de la válvula pulmonar, la RVSP puede equipararse a la presión sistólica arterial pulmonar (PASP). Las mediciones de PASP por ecocardiografía Doppler muestran una correlación muy alta (r=0,93) con los valores obtenidos por RHC 5. Sin embargo, la precisión de la ecocardiografía Doppler parece ser limitada en la evaluación de pacientes con sospecha de HP, en quienes la diferencia en la PASP determinada por eco y por RHC puede sobreestimarse o subestimarse en más de 10 mmHg6. Para mejorar el rendimiento de la ecocardiografía Doppler, particularmente en presencia de un chorro inadecuado de insuficiencia tricuspídea, es una práctica común utilizar maniobras como la inyección de solución salina agitada y/o medios de ecocontraste como Optison® (Perflutren Protein-Type A). Suspensión inyectable de microesferas, USP) para aumentar el perfil de velocidad de regurgitación tricúspide4. Sin embargo, no se ha investigado si estas maniobras aumentan la precisión de la ecocardiografía Doppler en la evaluación de las presiones arteriales pulmonar y ventricular derecha en comparación con la ecocardiografía Doppler estándar.

2. Métodos de investigación Diseño del estudio Investigación transversal para evaluar: 1) las correlaciones entre las presiones del lado derecho (ventricular derecho, arteria pulmonar y auricular derecha) medidas por RHC y por ecocardiografía Doppler en ausencia de contraste y durante la administración intravenosa de solución salina agitada u Optison®; y 2) comparar dichas medidas por modalidad de evaluación. Los investigadores plantean la hipótesis de que las correlaciones entre las presiones del lado derecho medidas por eco Doppler durante solución salina agitada u Optison® serán mayores que las medidas en ausencia de un agente de contraste, y que las correlaciones entre las presiones del lado derecho medidas por eco Doppler durante Optison® ser mayores que los medidos durante solución salina agitada.

Las principales correlaciones exploradas en el estudio serán:

Correlación entre la presión auricular derecha medida por RHC y por ecocardiografía Doppler en ausencia de agente de contraste.

Correlación entre la presión del ventrículo derecho medida por RHC y por ecocardiografía Doppler en ausencia de un agente de contraste y durante la administración intravenosa de solución salina agitada u Optison®.

Correlación entre la PASP medida por RHC y por ecocardiografía Doppler en ausencia de un agente de contraste y durante la administración intravenosa de solución salina agitada u Optison®.

Las principales comparaciones realizadas en el estudio serán:

Comparación entre la PASP medida por ecocardiografía Doppler en ausencia de un agente de contraste y la PASP medida durante la administración intravenosa de solución salina agitada u Optison®.

Comparación entre la PASP medida por ecocardiografía Doppler durante la administración intravenosa de solución salina agitada y durante la administración intravenosa de Optison®.

Población de estudio Este estudio incluirá pacientes no seleccionados consecutivamente de 18 a 80 años remitidos para RHC al Laboratorio de Cateterismo Cardíaco del Northwestern Memorial Hospital. El consentimiento informado para RHC se obtendrá como parte de la evaluación clínica. Luego, un médico del estudio se acercará a los pacientes y se evaluará su elegibilidad. Se obtendrá un consentimiento informado por separado para el estudio ecocardiográfico Doppler limitado que se realizará simultáneamente durante el RHC en pacientes interesados ​​en participar en el protocolo. Se espera que los participantes estén en el estudio solo durante el tiempo necesario para realizar el RHC y el estudio ecocardiográfico Doppler.

Criterio de exclusión

Los criterios de exclusión incluirán:

Hipertensión pulmonar grave dependiente de O2 Historial de alergia a Optison® Hipersensibilidad al perflutren, sangre, productos sanguíneos o albúmina Historial de foramen oval permeable (FOP) o comunicación interauricular (CIA) Conocido o sospechado de derecha a izquierda, bi- Cortocircuitos cardíacos direccionales o transitorios de derecha a izquierda Embarazo Lactancia Enfermedad hepática avanzada

Criterios de retiro

Los criterios de retiro incluirán:

Arritmias ventriculares sostenidas al momento del procedimiento Evidencia de FOP o CIA al momento del estudio ecocardiográfico Doppler Desarrollo de hipersensibilidad o alergia a Optison®

Cateterismo del corazón derecho

La evaluación hemodinámica invasiva mediante cateterismo de Swan-Ganz se realizará según el protocolo estándar del Laboratorio de Cateterismo Cardíaco. Se registrarán los siguientes parámetros:

Presión auricular derecha Presión ventricular derecha Presión de la arteria pulmonar (PAP) Presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) Gasto cardíaco por método de termodilución (CO)

La resistencia vascular pulmonar (PVR) se calculará según la siguiente fórmula:

PVR=80*(PAP media-PCWP media)/CO

Extracción de sangre Durante el cateterismo del corazón derecho, se extraerá un total de 30 ml de sangre cuando la punta del catéter esté en la arteria pulmonar principal, en la arteria pulmonar derecha y en la posición de cuña. La sangre se recogerá en tubos, se colocará en hielo y posteriormente se procesará. La sangre total, el suero y el plasma se congelarán y almacenarán para medir varios biomarcadores (p. ej. osteoprotegerina y endotelina-1).

Estudio ecocardiográfico Doppler La adquisición de imágenes ecocardiográficas se realizará utilizando estándares de ecocardiografía transtorácica de rutina. Integral velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD)

Se medirá el VTI). La excursión sistólica del plano del anillo tricúspide (TAPSE) se evaluará en la vista apical de cuatro cámaras con el cursor en modo M a través del anillo tricúspide lateral. La velocidad máxima (v) del chorro de regurgitación tricuspídea se medirá mediante ecocardiografía Doppler en múltiples proyecciones, y el gradiente de regurgitación de presión tricuspídea (P) se calculará a partir de la ecuación de Bernoulli modificada utilizando la velocidad más alta obtenida:

P=4v^2

La vena cava inferior se visualizará en la vista subcostal a lo largo de múltiples ciclos respiratorios y el diámetro de la VCI se medirá al final de la espiración y al final de la inspiración para evaluar la presión auricular derecha según los criterios actuales. Se calculará la relación entre la velocidad máxima de regurgitación tricuspídea (VTR) y el VTI del RVOT, que se ha demostrado que se correlaciona con la RVP.

Monitoreo Los investigadores realizarán un monitoreo después de la inyección de Optison® de acuerdo con el prospecto.

Análisis estadísticos Los análisis primarios tendrán como objetivo correlacionar medidas RAP o PASP no invasivas e invasivas. Los análisis secundarios compararán dichas medidas por modalidad de evaluación. Para abordar el primer objetivo específico, se estimará el coeficiente de correlación de Pearson para RAP obtenido de forma no invasiva y mediante RHC. Para los tres objetivos restantes, se utilizará el mismo enfoque para correlacionar el resultado de interés medido de forma no invasiva y por RHC. Por ejemplo, en el segundo objetivo, se estimará el coeficiente de correlación de Pearson para PASP medido de forma no invasiva mediante administración de solución salina agitada y de forma invasiva mediante RHC. Para cada objetivo específico, las mediciones realizadas mediante las dos modalidades se mostrarán gráficamente mediante diagramas de dispersión. Para resumir la naturaleza de esta relación, en cada objetivo específico se utilizarán métodos de regresión flexibles, incluida la regresión con splines suavizados. En los análisis secundarios, para cada objetivo específico, las comparaciones de los dos resultados (valores RAP o PASP) medidos utilizando los enfoques no invasivos e invasivos se realizarán según la prueba t pareada, si los resultados se distribuyen normalmente. De lo contrario, se empleará la prueba de rangos con signos de Wilcoxon. Se presentarán resúmenes detallados de los valores de RAP y PASP obtenidos de forma no invasiva o invasiva para cada objetivo específico. Los resúmenes incluirán la media, mediana, desviación estándar, valores mínimos y máximos. Se explorarán modelos de regresión para obtener una mejor comprensión de los patrones subyacentes en los valores de RAP o PASP, mientras se ajustan según características importantes del paciente, como la demografía. Se mantendrá un error global tipo I del 5%. Para garantizarlo, a cada uno de los objetivos se le asignará un error tipo I del 1,25%. Para cada objetivo específico, una muestra de 100 participantes arrojará un poder estadístico superior al 85% para detectar un nivel de correlación de Pearson de ±0,35. Para detectar niveles de correlación aumentados de ±0,50 o más extremos, la potencia supera el 99%. En consecuencia, basándose en una muestra de tamaño 75, este estudio está bien equipado para detectar un nivel realista de correlación entre los valores de RAP o PASP obtenidos mediante métodos invasivos y no invasivos. La significancia estadística para cada uno de los cuatro análisis primarios se realizará a un nivel alfa del 1,25%. El nivel de significancia en todos los análisis exploratorios secundarios y adicionales se establecerá en 5%.

3.Resultados previstos Los investigadores esperan recopilar estimaciones precisas de las correlaciones entre las presiones cardíacas del lado derecho evaluadas de forma no invasiva mediante ecocardiografía Doppler y las presiones medidas con el RHC estándar de oro. Además, los investigadores esperan demostrar una mejora en la precisión de las mediciones de la ecocardiografía Doppler con el uso de un agente de contraste intravenoso. Finalmente, los investigadores esperan encontrar asociaciones entre el nivel de biomarcadores y las presiones medidas durante el cateterismo del corazón derecho.

4. Riesgos potenciales Inscripción insuficiente de participantes en la investigación. Dificultad técnica con imágenes de eco.