La prévalence de la physiopathologie de la douleur neuropathique associée à une fracture de la cheville (AFNP)

La douleur persistante suite à une fracture osseuse, telle que la douleur neuropathique (NP), est un résultat possible de la réparation d'une fracture suite à une blessure à la cheville et présente des taux d'incidence un an après l'intervention chirurgicale de 18 à 42 %. Cet état douloureux consécutif à la cicatrisation osseuse (également appelé union osseuse) sera appelé NP associé à une fracture osseuse (BFNP). Les fractures de la cheville font partie des fractures traitées chirurgicalement les plus courantes chez les adultes, la plus grande incidence survenant chez les jeunes hommes. Les femmes sont plus souvent touchées dans d’autres tranches d’âge. Les fractures du radius distal sont le type de fracture le plus courant dans tous les groupes d’âge. La guérison complète d’une fracture peut prendre de plusieurs semaines à plusieurs mois. La douleur qui persiste après la consolidation d’une fracture est appelée douleur chronique. La NP chronique ou persistante est l'un des symptômes les plus graves, les plus durables et les plus difficiles à gérer après la réparation d'une fracture chez les populations civiles et militaires. Il est probable que certains des mécanismes conduisant au BFNP se propagent tôt après une blessure, ouvrant la voie à des interventions précoces pour prévenir la douleur chronique.

La NP associée à une fracture osseuse provient d'une lésion affectant les aspects sensoriels du système nerveux périphérique et peut être associée à des sensations anormales appelées dysesthésies ou à des stimuli normalement non douloureux (allodynie). La maladie peut avoir des composantes continues et/ou épisodiques (paroxystiques), ces dernières ressemblant à une douleur lancinante ou à des chocs électriques. L'état de NP a également tendance à affecter des dermatomes définis et il peut y avoir des limites à la zone de douleur. Le principe général de fonctionnement est que la blessure conduisant à la douleur doit impliquer directement les voies nociceptives. Un élément supplémentaire qui peut contribuer à la NP comprend la sensibilisation des neurones douloureux intacts et non lésés, qui innervent la région adjacente aux fibres nerveuses blessées. Ces changements dans les neurones non lésés peuvent induire une douleur persistante et expliquer certains aspects de l'hyperalgésie (sensibilité accrue à la sensation de douleur). Les affections associées à la NP associée à une fracture osseuse (BFNP) comprennent la neuropathie de traction, la compression nerveuse due à un œdème des tissus mous, un fragment osseux, des implants et/ou un hématome.

Dans les populations civiles adultes, les taux de prévalence de la NP sont d'environ 1 adulte sur 10 de plus de 30 ans, bien que le taux de prévalence et les personnes identifiées varient en fonction de la méthode d'identification de la NP. Bien qu'ils ne soient pas clairement définis comme NP en raison d'une fracture osseuse, le personnel en service actif et les vétérans courent un risque accru de douleurs intenses par rapport aux civils. Compte tenu du nombre de militaires en service actif et de vétérans qui ressentent des douleurs dues à des blessures, l'armée américaine a institué un certain nombre de programmes, de lignes directrices et d'initiatives pour mieux gérer la douleur aiguë liée aux blessures liées au combat. Ces programmes comprennent des méthodes de contrôle de la douleur qui peuvent être facilement administrées et soulagent la douleur pendant les soins hospitaliers de campagne immédiats, le transport et les soins ultérieurs dans les installations de traitement militaires. Malgré les pratiques instituées par l'armée, le BFNP après fracture constitue un problème majeur et la littérature documentant les résultats détaillés des données BFNP est rare.

On sait que la fracture osseuse induit un processus de guérison post-fracture complexe et implique une réponse inflammatoire étendue des cellules immunitaires. Ces cellules immunitaires prolifèrent et imprègnent le site de fracture et sécrètent une gamme de cytokines pro-inflammatoires qui facilitent le processus de guérison. Cependant, certaines de ces mêmes protéines sont connues pour contribuer à diverses affections/maladies douloureuses, notamment la migraine, la fibromyalgie, le syndrome douloureux régional complexe et la douleur neuropathique. Pour mieux comprendre la manière dont la production de facteurs par les cellules immunitaires contribue aux états de douleur chronique, les enquêteurs se sont lancés dans une série d'investigations cliniques sur les cellules immunitaires qui peuvent contribuer aux maux de tête post-traumatiques chroniques consécutifs à un traumatisme crânien léger. Comme les travaux antérieurs d'autres groupes, les enquêteurs ont observé une réponse unique de sous-ensembles de cellules immunitaires qui peut servir à faire la distinction entre les événements subaigus et chroniques suite à une blessure traumatique. Ces attributs peuvent s'avérer diagnostiques et pourraient être considérés comme une caractéristique du développement du BFNP en influençant finalement la modulation de la douleur chez le patient clinique. Les mécanismes supplémentaires qui peuvent contribuer au BFNP comprennent une liquidation des mécanismes dans la moelle épinière (sensibilisation centrale) et une neuroplasticité inadaptée avec des modifications dans la modulation endogène de la douleur. La modulation endogène antinociceptive de la douleur implique l’engagement intact des voies descendantes d’inhibition de la douleur, qui servent à protéger l’individu blessé de la transformation d’une douleur aiguë en un état de douleur chronique. Cependant, une inhibition descendante inefficace de la douleur peut constituer un facteur de risque pathogène de développement de douleurs chroniques. Le degré auquel un individu peut être testé pour un système d'inhibition de la douleur endogène intact peut être évalué à l'aide d'un test sensoriel quantitatif (QST) qui sert à tester la modulation de la douleur conditionnelle (CPM). Le facteur provoquant une telle sensibilisation généralisée du système douloureux pourrait être l’apport nocif continu dans les phases antérieures du processus de guérison des fractures osseuses associé aux états d’inflammation en cours.

Les conséquences d'un traumatisme qui contribuent aux états de douleur chronique sont complexes et sont mises en évidence par un échec généralisé dans le domaine clinique à améliorer l'état des patients et leur qualité de vie une fois que ces conditions se manifestent chez l'individu. Cependant, des études récentes ont commencé à fournir de nouvelles informations sur la réponse immunitaire associée aux blessures, qui pourrait être au cœur du BFNP, en utilisant des méthodes informatiques prenant en compte les réseaux temporels et spatiaux de médiateurs. Une compréhension fondamentale des réponses immunologiques associées au BFNP à des sections transversales distinctes au cours de la période de récupération et de manière dynamique au cours de la progression du processus de guérison des fractures peut permettre une meilleure gestion et potentiellement une atténuation du BFNP. De plus, modifier la norme de traitement du BFNP en identifiant les patients à risque tôt après une blessure pourrait entraîner une diminution du fardeau économique du traitement du BFNP et une atténuation de la diminution substantielle de la qualité de vie de ces patients. Ainsi, des approches fondées sur des données probantes et « de précision » en matière de BFNP et de gestion sont grandement nécessaires, dans lesquelles les mécanismes et autres facteurs qui contribuent au BFNP sont identifiés pour guider le traitement. Le projet proposé est important car il constitue une étape essentielle pour comprendre si une fracture de la cheville modifie de manière chronique les facteurs de risque biologiques de la douleur. Ces informations sont essentielles pour 1) développer des stratégies efficaces pour réduire l'apparition du BFNP, 2) fournir des informations pronostiques aux personnes souffrant de BFNP, et 3) concevoir des traitements personnalisés et fondés sur des données probantes pour le BFNP.

L'étude proposée est innovante car ce sera la première étude prospective humaine à évaluer l'impact d'une fracture osseuse sur la fonction immunitaire innée et la fonction modulatrice de la douleur endogène au fil du temps. Ces nouvelles informations amélioreront notre compréhension de la manière dont une fracture de la cheville provoque des facteurs de risque pathologiques pour le BFNP. L'identification des principaux facteurs de risque pour l'initiation et le maintien du BFNP permettra un pronostic de blessure plus personnalisé pour prédire les personnes les plus à risque.