De prevalentie van neuropathische pijnpathofysiologie geassocieerd met enkelfractuur (AFNP)

Aanhoudende pijn na botfracturen, zoals neuropathische pijn (NP), is een mogelijk gevolg van fractuurherstel na letsel aan de enkel en vertoont een incidentiepercentage van 18-42% één jaar na de operatie. Deze pijntoestand na botgenezing (ook bekend als botvereniging) wordt botbreuk-geassocieerde NP (BFNP) genoemd. Enkelfracturen behoren tot de meest voorkomende operatief behandelde fracturen bij volwassenen, waarbij de incidentie het grootst is bij jonge mannen. Vrouwen worden vaker getroffen in andere leeftijdsgroepen. Distale radiusfracturen zijn het meest voorkomende type fractuur voor alle leeftijdsgroepen. Volledige genezing van een fractuur kan enkele weken tot maanden duren. Pijn die aanhoudt nadat de breuk heeft plaatsgevonden, wordt chronische pijn genoemd. Chronische of aanhoudende NP is een van de ergste, langstdurende en moeilijk te behandelen symptomen na fractuurherstel bij civiele en militaire populaties. Het is waarschijnlijk dat sommige van de mechanismen die tot BFNP leiden zich al vroeg na het letsel voortplanten, wat leidt tot mogelijkheden voor vroege interventies om chronische pijn te voorkomen.

NP geassocieerd met botbreuken is het gevolg van een verwonding die de sensorische aspecten van het perifere zenuwstelsel aantast en kan gepaard gaan met abnormale sensaties die dysesthesie worden genoemd of van normaal gesproken niet-pijnlijke stimuli (allodynie). De aandoening kan continue en/of episodische (paroxysmale) componenten hebben, waarbij de laatste lijken op stekende pijn of elektrische schokken. De aandoening van NP heeft ook de neiging gedefinieerde dermatomen te beïnvloeden, en er kunnen grenzen zijn aan het pijngebied. Het algemene werkingsprincipe is dat het letsel dat tot pijn leidt direct betrekking moet hebben op de nociceptieve routes. Een bijkomend element dat kan bijdragen aan NP omvat sensibilisatie van intacte, niet-beschadigde pijnneuronen, die het gebied grenzend aan beschadigde zenuwvezels innerveren. Deze veranderingen in de niet-beschadigde neuronen kunnen aanhoudende pijn veroorzaken en kunnen bepaalde aspecten van hyperalgesie (verhoogde gevoeligheid voor het voelen van pijn) verklaren. Aandoeningen geassocieerd met botbreuk-geassocieerde NP (BFNP) omvatten tractieneuropathie, zenuwcompressie door oedeem van zacht weefsel, botfragment, implantaten en/of hematoom.

In volwassen burgerpopulaties bedraagt ​​de prevalentie van NP ongeveer 1 op de 10 volwassenen ouder dan 30 jaar, hoewel de prevalentie en de geïdentificeerde mensen variëren afhankelijk van de methode van identificatie van NP. Hoewel niet duidelijk gedefinieerd als NP als gevolg van botbreuk, lopen personeel in actieve dienst en veteranen een verhoogd risico op ernstige pijnaandoeningen vergeleken met burgers. Gezien het aantal actieve dienstplichtigen en veteranen die pijn ervaren als gevolg van verwondingen, heeft het Amerikaanse leger een aantal programma's, richtlijnen en initiatieven ingevoerd om acute pijn bij gevechtsgerelateerde verwondingen beter te beheersen. Deze programma's omvatten methoden voor pijnbeheersing die gemakkelijk kunnen worden toegepast en die pijnverlichting bieden tijdens de directe zorg in het veldhospitaal, het transport en de daaropvolgende zorg in militaire behandelingsfaciliteiten. Ondanks de door het leger ingestelde praktijken is BFNP na breuk een groot probleem en de literatuur die gedetailleerde uitkomsten van BFNP-gegevens documenteert, is schaars.

Het is bekend dat botbreuken een complex genezingsproces na de breuk veroorzaken en een uitgebreide ontstekingsreactie van immuuncellen met zich meebrengen. Deze immuuncellen prolifereren en doordringen de plaats van de fractuur en scheiden een reeks pro-inflammatoire cytokines af die helpen bij het genezingsproces. Het is echter bekend dat sommige van deze zelfde eiwitten bijdragen aan een verscheidenheid aan pijnaandoeningen/ziekten, waaronder migraine, fibromyalgie, complex regionaal pijnsyndroom en neuropathische pijn. Om de manier waarop de productie van factoren door immuuncellen bijdraagt ​​aan chronische pijn beter te begrijpen, zijn de onderzoekers begonnen met een reeks klinische onderzoeken naar immuuncellen die kunnen bijdragen aan chronische posttraumatische hoofdpijn na mild traumatisch hersenletsel. Net als eerder werk van andere groepen hebben de onderzoekers een unieke reactie waargenomen bij subgroepen van immuuncellen die kunnen dienen om onderscheid te maken tussen zowel subacute als chronische gebeurtenissen na traumatisch letsel. Deze kenmerken kunnen diagnostisch blijken te zijn en kunnen worden beschouwd als een kenmerk van de ontwikkeling van BFNP door uiteindelijk de pijnmodulatie bij de klinische patiënt te beïnvloeden. Bijkomende mechanismen die kunnen bijdragen aan BFNP zijn onder meer een verstoring van mechanismen in het ruggenmerg (centrale sensitisatie) en onaangepaste neuroplasticiteit met veranderingen in de endogene pijnmodulatie. Antinociceptieve endogene pijnmodulatie omvat een intacte betrokkenheid van dalende pijnremmende routes, die dienen om het gewonde individu te beschermen tegen het transformeren van acute pijn naar een chronische pijntoestand. Inefficiënte dalende pijnremming kan echter een pathogene risicofactor zijn voor het ontwikkelen van chronische pijn. De mate waarin een individu kan worden getest op een intact endogeen pijnremmingssysteem kan worden beoordeeld met behulp van een kwantitatieve sensorische test (QST) die dient om de conditiepijnmodulatie (CPM) te testen. De provocerende factor voor een dergelijke algemene sensibilisatie van het pijnsysteem zou de voortdurende schadelijke input kunnen zijn in eerdere fasen van het genezingsproces van botbreuken, geassocieerd met de aanhoudende ontstekingstoestanden.

Resultaten na trauma die bijdragen aan chronische pijntoestanden zijn complex en worden benadrukt door een algemeen onvermogen in de klinische arena om de omstandigheden van de patiënt en de kwaliteit van leven te verbeteren zodra deze aandoeningen zich binnen het individu manifesteren. Recente onderzoeken beginnen echter nieuwe inzichten op te leveren in de met letsel geassocieerde immuunrespons die mogelijk centraal staat bij BFNP, door gebruik te maken van computationele methoden die rekening houden met temporele en ruimtelijke netwerken van mediatoren. Fundamenteel begrip van de immunologische reacties geassocieerd met BFNP op verschillende dwarsdoorsneden in het hersteltijdsbestek en dynamisch tijdens de progressie van het fractuurgenezingsproces kan een beter beheer en mogelijk een vermindering van BFNP opleveren. Bovendien zou het veranderen van de zorgstandaard voor BFNP, door risicopatiënten vroeg na het letsel te identificeren, kunnen leiden tot een verminderde economische last bij de behandeling van BFNP en tot verzachting van de substantiële afname van de kwaliteit van leven die deze patiënten ervaren. Er is dus grote behoefte aan een op bewijs gebaseerde en ‘precieze’ benadering van BFNP en de behandeling ervan, waarbij mechanismen en andere factoren die bijdragen aan BFNP worden geïdentificeerd als leidraad voor de behandeling. Het voorgestelde project is belangrijk omdat het een essentiële stap is in het begrijpen of een enkelfractuur chronisch de biologische risicofactoren voor pijn verandert. Dergelijke informatie is van cruciaal belang voor 1) het ontwikkelen van effectieve strategieën om het voorkomen van BFNP te verminderen, 2) het verstrekken van prognostische informatie aan personen die lijden aan BFNP, en 3) het ontwerpen van evidence-based en gepersonaliseerde behandelingen voor BFNP.

De voorgestelde studie is innovatief omdat het de eerste prospectieve studie bij mensen zal zijn die de impact van botbreuken op de aangeboren immuunfunctie en de endogene pijnmodulerende functie in de loop van de tijd zal evalueren. Deze nieuwe informatie zal ons begrip vergroten van hoe enkelfracturen pathologische risicofactoren voor BFNP uitlokken. Identificatie van opvallende risicofactoren voor het initiëren en onderhouden van BFNP zal een meer gepersonaliseerde letselprognose mogelijk maken om degenen met het grootste risico te voorspellen.