Prevalensen av neuropatisk smärtpatofysiologi associerad med fotledsfraktur

Ihållande smärta efter benfraktur, såsom neuropatisk smärta (NP), är ett möjligt resultat av frakturreparation efter skada på fotleden och uppvisar en incidensgrad på 18-42 % ett år efter operationen. Detta smärttillstånd efter benläkning (även känt som benförening) kommer att kallas benfrakturassocierad NP (BFNP). Ankelfrakturer är bland de vanligaste kirurgiskt behandlade frakturerna hos vuxna, med den största förekomsten hos unga män. Kvinnor är vanligare drabbade i andra åldersgrupper. Distala radiefrakturer är den vanligaste typen av fraktur för alla åldersgrupper. Fullständig läkning från en fraktur kan ta allt från flera veckor till månader. Smärta som kvarstår efter att frakturförening har ägt rum kallas kronisk smärta. Kronisk eller ihållande NP är ett av de värsta, längsta och svåraste symptomen att hantera efter frakturreparation hos civila och militära befolkningar. Det är troligt att några av de mekanismer som leder till BFNP sprider sig tidigt efter skada, vilket leder till möjlighet till tidiga insatser för att förhindra kronisk smärta.

NP associerad med benfraktur härrör från en skada som påverkar de sensoriska aspekterna av det perifera nervsystemet och kan vara associerat med onormala förnimmelser som kallas dysestesi eller från normalt icke-smärtsamma stimuli (allodyni). Tillståndet kan ha kontinuerliga och/eller episodiska (paroxysmala) komponenter, där de senare liknar stickande smärta eller elektriska stötar. Tillståndet för NP tenderar också att påverka definierade dermatom, och det kan finnas gränser för smärtområdet. Den allmänna arbetsprincipen är att skadan som leder till smärta direkt måste involvera de nociceptiva vägarna. Ett ytterligare element som kan bidra till NP inkluderar sensibilisering av intakta, oskadade smärtneuroner, som innerverar regionen intill skadade nervfibrer. Dessa förändringar i de oskadade neuronerna kan inducera pågående smärta och kan förklara vissa aspekter av hyperalgesi (ökad känslighet för smärta). Tillstånd associerade med benfraktur-associerad NP (BFNP) inkluderar traktionsneuropati, nervkompression från mjukvävnadsödem, benfragment, implantat och/eller hematom.

I civila vuxna populationer är prevalensen av NP cirka 1 av 10 vuxna över 30 år, även om prevalensen och identifierade personer varierar beroende på metoden för identifiering av NP. Även om det inte är tydligt definierat som NP på grund av benfraktur, löper aktiv tjänstgörande personal och veteraner en ökad risk för svåra smärttillstånd jämfört med civila. Med tanke på antalet aktiva tjänstemän och veteraner som upplever smärta på grund av skada, instiftade den amerikanska militären ett antal program, riktlinjer och initiativ för att bättre hantera akut smärta för stridsrelaterade skador. Dessa program inkluderar smärtkontrollmetoder som lätt kan administreras och ger smärtlindring under omedelbar fältsjukhusvård, transport och efterföljande vård vid militära behandlingsanläggningar. Trots militärens praxis är BFNP efter fraktur ett stort problem och litteraturen som dokumenterar detaljerade resultat av BFNP-data är knapp.

Benfraktur är känt för att inducera en komplex läkningsprocess efter fraktur och involverar ett omfattande inflammatoriskt svar från immunceller. Dessa immunceller prolifererar och genomtränger frakturstället och utsöndrar en rad pro-inflammatoriska cytokiner som hjälper till i läkningsprocessen. Vissa av dessa proteiner är dock kända för att bidra till en mängd olika smärttillstånd/sjukdomar inklusive migrän, fibromyalgi, komplext regionalt smärtsyndrom och neuropatisk smärta. För att bättre förstå det sätt på vilket immuncellsproduktion av faktorer bidrar till kroniska smärttillstånd, har forskarna påbörjat en serie kliniska undersökningar av immunceller som kan bidra till kronisk posttraumatisk huvudvärk efter mild traumatisk hjärnskada. Liksom tidigare arbete av andra grupper har utredarna observerat ett unikt svar från immuncellsundergrupper som kan tjäna till att skilja mellan både subakuta och kroniska händelser efter traumatisk skada. Dessa attribut kan visa sig vara diagnostiska och kan betraktas som ett kännetecken för utvecklingen av BFNP genom att i slutändan påverka smärtmodulering hos den kliniska patienten. Ytterligare mekanismer som kan bidra till BFNP inkluderar en avveckling av mekanismer i ryggmärgen (central sensibilisering) och maladaptiv neuroplasticitet med förändringar i endogen smärtmodulering. Anti-nociceptiv endogen smärtmodulering involverar intakt engagemang av nedåtgående smärthämmande vägar, som tjänar till att skydda den skadade individen från att omvandla akut smärta till ett kroniskt smärttillstånd. Ineffektiv hämning av sjunkande smärta kan dock vara en patogen riskfaktor för att utveckla kronisk smärta. Graden till vilken en individ kan analyseras för ett intakt endogent smärthämningssystem kan bedömas med hjälp av ett kvantitativt sensoriskt test (QST) som tjänar till att testa tillståndssmärtamodulering (CPM). Den provocerande faktorn för en sådan generaliserad sensibilisering av smärtsystemet kan vara den kontinuerliga skadliga tillförseln i tidigare faser av benfrakturläkningsprocessen i samband med de pågående inflammationstillstånden.

Utfall efter trauma som bidrar till kroniska smärttillstånd är komplexa och framhävs av ett generaliserat misslyckande på den kliniska arenan att förbättra patienttillstånd och livskvalitet när dessa tillstånd manifesterar sig inom individen. Nya studier har dock börjat ge nya insikter om det skadeassocierade immunsvaret som kan vara centralt för BFNP genom att använda beräkningsmetoder som tar hänsyn till tidsmässiga och rumsliga nätverk av mediatorer. Grundläggande förståelse av de immunologiska svaren associerade med BFNP vid distinkta tvärsnitt i återhämtningstidsramen och dynamiskt under fortskridandet av frakturläkningsprocessen kan ge bättre hantering och potentiellt mildring av BFNP. Dessutom kan en förändring av standarden för behandling av BFNP genom att identifiera riskpatienter tidigt efter skada leda till minskad ekonomisk börda vid behandling av BFNP och mildring av den avsevärda minskningen av livskvalitet som dessa patienter upplever. Således behövs evidensbaserade och "precisions" tillvägagångssätt för BFNP och hantering i hög grad, där mekanismer och andra faktorer som bidrar till BFNP identifieras för att styra behandlingen. Det föreslagna projektet är betydelsefullt eftersom det är ett viktigt steg för att förstå huruvida fotledsfraktur kroniskt förändrar biologiska smärtriskfaktorer. Sådan information är avgörande för att 1) ​​utveckla effektiva strategier för att minska förekomsten av BFNP, 2) ge prognostisk information till individer som lider av BFNP och 3) utforma bevisbaserade och personliga behandlingar för BFNP.

Den föreslagna studien är innovativ eftersom den kommer att vara den första prospektiva mänskliga studien för att utvärdera effekten av benfraktur på medfödd immunfunktion och endogen smärtmodulerande funktion över tid. Denna nya information kommer att förbättra vår förståelse av hur fotledsfraktur framkallar patologiska riskfaktorer för BFNP. Identifiering av framträdande riskfaktorer för initiering och underhåll av BFNP kommer att möjliggöra en mer personlig skadeprognos för att förutsäga de som löper störst risk.