La prevalencia de la fisiopatología del dolor neuropático asociada con la fractura de tobillo

El dolor persistente después de una fractura ósea, como el dolor neuropático (NP), es un posible resultado de la reparación de una fractura después de una lesión en el tobillo y presenta tasas de incidencia al año después de la cirugía del 18 al 42 %. Este estado de dolor después de la curación del hueso (también conocido como unión ósea) se denominará NP asociado a fractura ósea (BFNP). Las fracturas de tobillo se encuentran entre las fracturas tratadas quirúrgicamente más comunes en adultos, y la mayor incidencia ocurre en hombres jóvenes. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia en otros grupos de edad. Las fracturas del radio distal son el tipo de fractura más común en todos los grupos de edad. La curación completa de una fractura puede llevar desde varias semanas hasta meses. El dolor que persiste después de que se ha producido la consolidación de la fractura se llama dolor crónico. La NP crónica o persistente es uno de los síntomas peores, más duraderos y difíciles de manejar después de la reparación de fracturas en poblaciones civiles y militares. Es probable que algunos de los mecanismos que conducen al BFNP se propaguen poco después de la lesión, lo que genera oportunidades para intervenciones tempranas para prevenir el dolor crónico.

La NP asociada a fractura ósea se origina por una lesión que afecta los aspectos sensoriales del sistema nervioso periférico y puede estar asociada con sensaciones anormales llamadas disestesia o por estímulos normalmente no dolorosos (alodinia). La afección puede tener componentes continuos y/o episódicos (paroxísticos), este último parecido a un dolor punzante o descargas eléctricas. La afección de NP también tiende a afectar dermatomas definidos y puede haber límites en el área del dolor. El principio de funcionamiento general es que la lesión que provoca dolor debe implicar directamente las vías nociceptivas. Un elemento adicional que puede contribuir a la NP incluye la sensibilización de las neuronas del dolor intactas y ilesas, que inervan la región adyacente a las fibras nerviosas lesionadas. Estos cambios en las neuronas ilesas pueden inducir un dolor continuo y pueden explicar ciertos aspectos de la hiperalgesia (aumento de la sensibilidad a sentir dolor). Las condiciones asociadas con la NP asociada a fracturas óseas (BFNP) incluyen neuropatía por tracción, compresión nerviosa por edema de tejidos blandos, fragmentos óseos, implantes y/o hematoma.

En las poblaciones adultas civiles, las tasas de prevalencia de NP son aproximadamente 1 de cada 10 adultos mayores de 30 años, aunque la tasa de prevalencia y las personas identificadas varían según el método de identificación de NP. Aunque no se define claramente como NP debido a una fractura ósea, el personal en servicio activo y los veteranos tienen un mayor riesgo de sufrir dolores severos en comparación con los civiles. Dada la cantidad de veteranos en servicio activo y veteranos que experimentan dolor debido a una lesión, el ejército de EE. UU. instituyó una serie de programas, pautas e iniciativas para manejar mejor el dolor agudo por lesiones relacionadas con el combate. Estos programas incluyen métodos de control del dolor que pueden administrarse fácilmente y proporcionar alivio del dolor durante la atención inmediata en un hospital de campaña, el transporte y la atención posterior en instalaciones de tratamiento militares. A pesar de las prácticas instituidas por los militares, el BFNP después de una fractura es un problema importante y la literatura que documenta los resultados detallados de los datos del BFNP es escasa.

Se sabe que la fractura ósea induce un complejo proceso de curación posterior a la fractura e implica una amplia respuesta inflamatoria por parte de las células inmunitarias. Estas células inmunes proliferan e impregnan el sitio de la fractura y secretan una variedad de citoquinas proinflamatorias que ayudan en el proceso de curación. Sin embargo, se sabe que algunas de estas mismas proteínas contribuyen a una variedad de condiciones/enfermedades dolorosas que incluyen migraña, fibromialgia, síndrome de dolor regional complejo y dolor neuropático. Para comprender mejor la manera en que la producción de factores por parte de las células inmunitarias contribuye a los estados de dolor crónico, los investigadores se han embarcado en una serie de investigaciones clínicas de las células inmunitarias que pueden contribuir al dolor de cabeza postraumático crónico después de una lesión cerebral traumática leve. Al igual que trabajos anteriores de otros grupos, los investigadores han observado una respuesta única de subconjuntos de células inmunitarias que puede servir para discriminar entre eventos subagudos y crónicos después de una lesión traumática. Estos atributos pueden resultar diagnósticos y podrían considerarse como un sello distintivo del desarrollo de BFNP al influir en última instancia en la modulación del dolor en el paciente clínico. Los mecanismos adicionales que pueden contribuir al BFNP incluyen una activación de mecanismos en la médula espinal (sensibilización central) y una neuroplasticidad desadaptativa con cambios en la modulación endógena del dolor. La modulación endógena antinociceptiva del dolor implica la participación intacta de las vías inhibidoras del dolor descendentes, que sirven para proteger al individuo lesionado de la transformación del dolor agudo en un estado de dolor crónico. Sin embargo, una inhibición descendente ineficiente del dolor puede ser un factor de riesgo patogénico para desarrollar dolor crónico. El grado en que se puede analizar a un individuo para detectar un sistema de inhibición del dolor endógeno intacto se puede evaluar utilizando una prueba sensorial cuantitativa (QST) que sirve para probar la modulación del dolor condicionado (CPM). El factor que provoca una sensibilización tan generalizada del sistema del dolor podría ser la entrada nociva continua en fases anteriores del proceso de curación de la fractura ósea asociada con los estados inflamatorios en curso.

Los resultados después de un trauma que contribuyen a los estados de dolor crónico son complejos y se destacan por una falla generalizada en el ámbito clínico para mejorar las condiciones y la calidad de vida del paciente una vez que estas condiciones se manifiestan dentro del individuo. Sin embargo, estudios recientes han comenzado a arrojar nuevos conocimientos sobre la respuesta inmune asociada a lesiones que pueden ser fundamentales para BFNP mediante el uso de métodos computacionales que tienen en cuenta las redes temporales y espaciales de mediadores. La comprensión fundamental de las respuestas inmunológicas asociadas con BFNP en distintas secciones transversales en el período de recuperación y dinámicamente durante la progresión del proceso de curación de la fractura puede producir un mejor manejo y potencialmente mitigación de BFNP. Además, cambiar el estándar de tratamiento para BFNP mediante la identificación de pacientes en riesgo temprano después de la lesión podría conducir a una disminución de la carga económica en el tratamiento de BFNP y a la mitigación de la disminución sustancial en la calidad de vida que experimentan estos pacientes. Por lo tanto, son muy necesarios enfoques basados ​​en evidencia y de "precisión" para el BFNP y su manejo, en los que se identifiquen los mecanismos y otros factores que contribuyen al BFNP para guiar el tratamiento. El proyecto propuesto es importante porque es un paso esencial para comprender si la fractura de tobillo altera crónicamente los factores de riesgo biológicos del dolor. Dicha información es fundamental para 1) desarrollar estrategias efectivas para reducir la aparición de BFNP, 2) proporcionar información de pronóstico a las personas que padecen BFNP y 3) diseñar tratamientos personalizados y basados ​​en evidencia para BFNP.

El estudio propuesto es innovador porque será el primer estudio prospectivo en humanos que evaluará el impacto de la fractura ósea en la función inmune innata y la función moduladora del dolor endógeno a lo largo del tiempo. Esta nueva información mejorará nuestra comprensión de cómo la fractura de tobillo provoca factores de riesgo patológicos para BFNP. La identificación de factores de riesgo destacados para el inicio y mantenimiento de BFNP permitirá un pronóstico de lesiones más personalizado para predecir aquellas con mayor riesgo.