A prevalência da fisiopatologia da dor neuropática associada à fratura do tornozelo (AFNP)

A dor persistente após fratura óssea, como a dor neuropática (DN), é um resultado possível do reparo da fratura após lesão no tornozelo e apresenta taxas de incidência 1 ano após a cirurgia de 18-42%. Este estado de dor após a consolidação óssea (também conhecido como união óssea) será referido como NP associada a fratura óssea (BFNP). As fraturas do tornozelo estão entre as fraturas tratadas cirurgicamente mais comuns em adultos, com maior incidência ocorrendo em homens jovens. As mulheres são mais comumente afetadas em outras faixas etárias. As fraturas do rádio distal são o tipo mais comum de fratura em todas as faixas etárias. A cura completa de uma fratura pode levar de várias semanas a meses. A dor que persiste após a consolidação da fratura é chamada de dor crônica. A PN crônica ou persistente é um dos sintomas piores, mais duradouros e difíceis de tratar após o reparo de fraturas em populações civis e militares. É provável que alguns dos mecanismos que levam ao BFNP se propaguem logo após a lesão, abrindo oportunidade para intervenções precoces para prevenir a dor crónica.

A DN associada à fratura óssea origina-se de uma lesão que afeta os aspectos sensoriais do sistema nervoso periférico e pode estar associada a sensações anormais denominadas disestesia ou a estímulos normalmente não dolorosos (alodinia). A condição pode ter componentes contínuos e/ou episódicos (paroxísticos), sendo os últimos semelhantes a dores agudas ou choques elétricos. A condição de DN também tende a afetar dermátomos definidos, podendo haver limites para a área de dor. O princípio geral de funcionamento é que a lesão que causa dor deve envolver diretamente as vias nociceptivas. Um elemento adicional que pode contribuir para a DN inclui a sensibilização de neurônios de dor intactos e não lesionados, que inervam a região adjacente às fibras nervosas lesionadas. Estas alterações nos neurônios não lesionados podem induzir dor contínua e podem ser responsáveis ​​por certos aspectos da hiperalgesia (aumento da sensibilidade à sensação de dor). As condições associadas à NP associada à fratura óssea (BFNP) incluem neuropatia de tração, compressão nervosa por edema de tecidos moles, fragmento ósseo, implantes e/ou hematoma.

Nas populações civis adultas, as taxas de prevalência de NP são de cerca de 1 em cada 10 adultos com mais de 30 anos, embora a taxa de prevalência e as pessoas identificadas variem dependendo do método de identificação de NP. Embora não seja claramente definido como NP devido à fratura óssea, o pessoal da ativa e os veteranos correm um risco maior de condições de dor intensa em comparação com os civis. Dado o número de veteranos em serviço activo que sentem dor devido a lesões, os militares dos EUA instituíram uma série de programas, directrizes e iniciativas para melhor gerir a dor aguda em lesões relacionadas com o combate. Esses programas incluem métodos de controle da dor que podem ser prontamente administrados e proporcionam alívio da dor durante atendimento hospitalar imediato, transporte e cuidados subsequentes em instalações de tratamento militar. Apesar das práticas instituídas pelos militares, o BFNP após a fratura é um grande problema e a literatura que documenta resultados detalhados dos dados do BFNP é escassa.

Sabe-se que a fratura óssea induz um processo complexo de cicatrização pós-fratura e envolve uma extensa resposta inflamatória das células imunológicas. Essas células imunológicas proliferam e permeiam o local da fratura e secretam uma série de citocinas pró-inflamatórias que auxiliam no processo de cicatrização. No entanto, sabe-se que algumas destas mesmas proteínas contribuem para uma variedade de condições/doenças de dor, incluindo enxaqueca, fibromialgia, síndrome de dor regional complexa e dor neuropática. Para entender melhor a maneira pela qual a produção de fatores pelas células imunológicas contribui para os estados de dor crônica, os investigadores embarcaram em uma série de investigações clínicas de células imunológicas que podem contribuir para a dor de cabeça pós-traumática crônica após lesão cerebral traumática leve. Tal como trabalhos anteriores de outros grupos, os investigadores observaram uma resposta única de subconjuntos de células imunitárias que pode servir para discriminar entre eventos subagudos e crónicos após lesão traumática. Esses atributos podem ser diagnósticos e podem ser considerados uma marca registrada do desenvolvimento do BFNP, influenciando, em última análise, a modulação da dor no paciente clínico. Mecanismos adicionais que podem contribuir para o BFNP incluem um encerramento de mecanismos na medula espinhal (sensibilização central) e neuroplasticidade desadaptativa com alterações na modulação endógena da dor. A modulação antinociceptiva da dor endógena envolve o envolvimento intacto das vias descendentes inibitórias da dor, que servem para proteger o indivíduo lesionado da transformação da dor aguda em um estado de dor crônica. No entanto, a inibição ineficiente da dor descendente pode ser um fator de risco patogênico para o desenvolvimento de dor crônica. O grau em que um indivíduo pode ser testado quanto a um sistema de inibição da dor endógena intacto pode ser avaliado usando um teste sensorial quantitativo (QST) que serve para testar a modulação da dor condicional (CPM). O fator provocador para tal sensibilização generalizada do sistema de dor poderia ser a entrada nociva contínua nas fases iniciais do processo de cicatrização da fratura óssea associada aos estados contínuos de inflamação.

Os resultados após o trauma que contribuem para estados de dor crónica são complexos e realçados por uma falha generalizada na área clínica em melhorar as condições e a qualidade de vida do paciente, uma vez que estas condições se manifestam no indivíduo. No entanto, estudos recentes começaram a produzir novos insights sobre a resposta imune associada a lesões, que podem ser centrais para o BFNP, usando métodos computacionais que levam em conta redes temporais e espaciais de mediadores. A compreensão fundamental das respostas imunológicas associadas ao BFNP em seções transversais distintas no período de recuperação e dinamicamente durante a progressão do processo de cicatrização de fraturas pode produzir um melhor gerenciamento e potencialmente mitigação do BFNP. Além disso, a mudança do tratamento padrão para o BFNP, identificando pacientes em risco logo após a lesão, poderia levar à diminuição da carga econômica no tratamento do BFNP e à mitigação da diminuição substancial na qualidade de vida que esses pacientes experimentam. Assim, são extremamente necessárias abordagens baseadas em evidências e de "precisão" ao BFNP e ao manejo, nas quais mecanismos e outros fatores que contribuem para o BFNP sejam identificados para orientar o tratamento. O projeto proposto é significativo porque é um passo essencial para compreender se a fratura do tornozelo altera cronicamente os fatores de risco biológicos da dor. Essas informações são críticas para 1) desenvolver estratégias eficazes para reduzir a ocorrência de BFNP, 2) fornecer informações prognósticas a indivíduos que sofrem com BFNP e 3) projetar tratamentos personalizados e baseados em evidências para BFNP.

O estudo proposto é inovador porque será o primeiro estudo prospectivo em humanos a avaliar o impacto da fratura óssea na função imunológica inata e na função moduladora da dor endógena ao longo do tempo. Esta nova informação aumentará nossa compreensão de como a fratura do tornozelo provoca fatores de risco patológicos para BFNP. A identificação de fatores de risco salientes para o início e manutenção do BFNP permitirá um prognóstico de lesão mais personalizado para prever aqueles com maior risco.