Efficacité et sécurité de l'embolisation variqueuse combinée à l'embolisation partielle de l'artère splénique pour le saignement variqueux dans la transformation caverneuse de la veine porte.

La transformation caverneuse de la veine porte (TCVP) est principalement causée par une thrombose de la veine porte (TVP). Elle se caractérise par la formation d'un réseau de canaux veineux tortueux, dilatés et malformés autour de la veine porte obstruée – une morphologie qui ressemble macroscopiquement à une éponge, d'où son nom. Bien qu'une minorité de patients présentant une circulation collatérale bien développée puissent rester asymptomatiques, la plupart développent des complications de l'hypertension portale, telles qu'un saignement variqueux œsophagogastrique, une ascite et une hypersplénisme. Le saignement variqueux, en particulier, est associé à un début aigu et à une mortalité élevée. La prise en charge du saignement variqueux dans la TCVP suit généralement les directives pour l'hypertension portale cirrhotique, incluant un traitement pharmacologique, un traitement endoscopique, une dérivation porto-systémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) et une intervention chirurgicale. Cependant, l'hémodynamique distincte résultant de l'occlusion de la veine porte pose des défis thérapeutiques spécifiques :

1. Efficacité limitée des traitements pharmacologiques et endoscopiques conventionnels : L'obstruction organique chronique dans la TCVP rend les agents pharmacologiques qui réduisent la pression portale – tels que les bêta-bloquants non sélectifs – largement inefficaces, car ils ne peuvent pas réduire adéquatement la pression en aval de l'occlusion. De plus, la circulation collatérale extensive et complexe qui se développe (par exemple, les varices gastro-œsophagiennes, les réseaux veineux rétropéritonéaux) est souvent multifocale et hautement interconnectée. Cela rend difficile pour la ligature endoscopique par bande ou la sclérothérapie de traiter de manière exhaustive toutes les sources potentielles de saignement. Par conséquent, les patients atteints de TCVP présentent des taux de resaignement significativement plus élevés après un traitement endoscopique par rapport à ceux souffrant d'hypertension portale conventionnelle.
2. Défis de la splénectomie avec dévascularisation péri-œsophagogastrique : Bien que cette procédure chirurgicale classique soit utilisée pour les saignements variqueux dans l'hypertension portale standard, son application dans la TCVP est compliquée par plusieurs facteurs. La rate est souvent considérablement élargie et adhérente aux structures adjacentes en raison de la congestion chronique, et les vaisseaux du hile splénique sont tortueux et friables, augmentant le risque d'hémorragie peropératoire. De plus, l'abondante circulation collatérale nécessite la ligature d'un nombre beaucoup plus important de vaisseaux que dans les cas typiques. Une dévascularisation incomplète peut entraîner un resaignement, tandis que l'étendue de la chirurgie – associée à la malnutrition chronique et à la réserve hépatique réduite – augmente les risques d'infection, d'insuffisance hépatique et de thrombose, contribuant à une mortalité périopératoire élevée.
3. Limitations du TIPS : Bien que le TIPS ait démontré son efficacité chez certains patients atteints de TCVP avec hypertension portale, son succès dépend d'un apport veineux portal suffisant pour maintenir la perméabilité du stent. Dans les cas avec une thrombose extensive impliquant les veines spléniques ou mésentériques supérieures, un apport inadéquat augmente le risque de thrombose précoce du stent et de dysfonction de la dérivation. De plus, le TIPS comporte un risque bien établi d'encéphalopathie hépatique, nécessitant une sélection minutieuse des patients, en particulier chez ceux présentant une dysfonction hépatique avancée (classe C de Child-Pugh) ou un risque élevé d'encéphalopathie de base.

Les preuves suggèrent que l'embolisation variqueuse combinée et l'embolisation partielle de l'artère splénique atteignent des résultats hémostatiques comparables au TIPS modifié dans l'hypertension portale cirrhotique, avec des taux de resaignement similaires. Cette double approche interventionnelle peut également conférer des bénéfices en termes d'amélioration de la fonction hépatique et pourrait être particulièrement avantageuse pour les patients à haut risque d'encéphalopathie hépatique ou avec une atteinte hépatique significative. Par conséquent, les investigateurs émettent l'hypothèse que pour les patients atteints de TCVP avec une thrombose porto-systémique extensive et un apport portal insuffisant qui ne sont pas adaptés aux procédures de dérivation, cette thérapie d'embolisation combinée pourrait réduire la pression portale et atténuer le risque de saignement variqueux œsophagogastrique.