Wirksamkeit und Sicherheit der Varizenembolisation in Kombination mit partieller Milzarterienembolisation bei Varizenblutungen bei kavernöser Transformation der Pfortader.

Die kavernöse Transformation der Pfortader (CTPV) wird hauptsächlich durch einen Pfortaderthrombus (PVT) verursacht. Sie ist gekennzeichnet durch die Bildung eines Netzwerks aus gewundenen, erweiterten und fehlgebildeten venösen Kanälen um die blockierte Pfortader herum – eine Morphologie, die makroskopisch einem Schwamm ähnelt, daher der Name. Während eine Minderheit der Patienten mit gut entwickelter Kollateralzirkulation asymptomatisch bleiben kann, entwickeln die meisten Komplikationen der portalen Hypertension, wie ösophagogastrale Varizenblutungen, Aszites und Hypersplenismus. Varizenblutungen sind insbesondere mit akutem Auftreten und hoher Mortalität verbunden. Die Behandlung von Varizenblutungen bei CTPV folgt im Allgemeinen den Leitlinien für die zirrhotische portale Hypertension, einschließlich pharmakologischer Therapie, endoskopischer Behandlung, transjugulärem intrahepatischem portosystemischem Shunt (TIPS) und chirurgischem Eingriff. Die durch den Pfortaderverschluss bedingten besonderen Hämodynamiken stellen jedoch spezifische therapeutische Herausforderungen dar:

1. Begrenzte Wirksamkeit konventioneller pharmakologischer und endoskopischer Therapien: Die chronische organische Obstruktion bei CTPV macht pharmakologische Mittel, die den Pfortaderdruck senken – wie nicht-selektive Betablocker – weitgehend unwirksam, da sie den Druck distal der Okklusion nicht ausreichend verringern können. Darüber hinaus ist die umfangreiche und komplexe Kollateralzirkulation, die sich entwickelt (z.B. gastroösophageale Varizen, retroperitoneale Venennetzwerke), oft multifokal und stark vernetzt. Dies erschwert es der endoskopischen Bandligatur oder Sklerotherapie, alle potenziellen Blutungsquellen umfassend zu behandeln. Infolgedessen weisen CTPV-Patienten nach endoskopischer Therapie signifikant höhere Rezidivblutungsraten auf als Patienten mit konventioneller portaler Hypertension.
2. Herausforderungen der Splenektomie mit periesophagogastraler Devaskularisation: Obwohl dieses klassische chirurgische Verfahren bei Varizenblutungen bei standardmäßiger portaler Hypertension eingesetzt wird, ist seine Anwendung bei CTPV durch mehrere Faktoren erschwert. Die Milz ist aufgrund chronischer Kongestion oft deutlich vergrößert und mit benachbarten Strukturen verwachsen, und die Milzhilusgefäße sind gewunden und brüchig, was das Risiko intraoperativer Blutungen erhöht. Darüber hinaus erfordert die reichliche Kollateralzirkulation die Ligatur einer viel größeren Anzahl von Gefäßen als in typischen Fällen. Unvollständige Devaskularisation kann zu Rezidivblutungen führen, während der umfangreiche Charakter der Operation – kombiniert mit chronischer Mangelernährung und reduzierter Leberreserve – das Risiko für Infektionen, Leberversagen und Thrombosen erhöht, was zu einer hohen perioperativen Mortalität beiträgt.
3. Grenzen von TIPS: Obwohl TIPS bei ausgewählten CTPV-Patienten mit portaler Hypertension wirksam gezeigt hat, hängt sein Erfolg von einem ausreichenden Pfortaderzufluss ab, um die Stentpatenz aufrechtzuerhalten. In Fällen mit ausgedehnter Thrombose, die die Milz- oder obere Mesenterialvenen betrifft, erhöht unzureichender Zufluss das Risiko einer frühen Stentthrombose und Shunt-Dysfunktion. Darüber hinaus birgt TIPS ein bekanntes Risiko für hepatische Enzephalopathie, was eine sorgfältige Patientenauswahl erfordert, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Klasse C) oder hohem basalen Enzephalopathierisiko.

Evidenz deutet darauf hin, dass die kombinierte Varizenembolisation und partielle Milzarterienembolisation hämostatische Ergebnisse erzielt, die mit modifiziertem TIPS bei zirrhotischer portaler Hypertension vergleichbar sind, mit ähnlichen Rezidivblutungsraten. Dieser duale interventionelle Ansatz könnte auch Vorteile in Bezug auf die Verbesserung der Leberfunktion bieten und könnte besonders vorteilhaft für Patienten mit hohem Risiko für hepatische Enzephalopathie oder mit signifikanter Leberbeeinträchtigung sein. Daher vermuten die Forscher, dass für CTPV-Patienten mit ausgedehnter portosystemischer Thrombose und unzureichendem Pfortaderzufluss, die für Shunt-Verfahren ungeeignet sind, diese kombinierte Embolisationstherapie den Pfortaderdruck reduzieren und das Risiko für ösophagogastrale Varizenblutungen mindern könnte.