Efficacia e sicurezza dell'embolizzazione varicosa combinata con l'embolizzazione parziale dell'arteria splenica per l'emorragia varicosa nella trasformazione cavernosa della vena porta.

La trasformazione cavernosa della vena porta (CTPV) è causata principalmente dalla trombosi della vena porta (PVT). È caratterizzata dalla formazione di una rete di canali venosi tortuosi, dilatati e malformati attorno alla vena porta ostruita, una morfologia che macroscopicamente assomiglia a una spugna, da cui il nome. Mentre una minoranza di pazienti con circolazione collaterale ben sviluppata può rimanere asintomatica, la maggior parte sviluppa complicanze dell'ipertensione portale, come sanguinamento da varici esofagogastriche, ascite e ipersplenismo. Il sanguinamento da varici, in particolare, è associato a esordio acuto e alta mortalità. La gestione del sanguinamento da varici nella CTPV segue generalmente le linee guida per l'ipertensione portale cirrotica, inclusa la terapia farmacologica, il trattamento endoscopico, lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) e l'intervento chirurgico. Tuttavia, le distinte emodinamiche derivanti dall'occlusione della vena porta pongono specifiche sfide terapeutiche:

1. Efficacia limitata delle terapie farmacologiche ed endoscopiche convenzionali: L'ostruzione organica cronica nella CTPV rende i farmaci che riducono la pressione portale, come i beta-bloccanti non selettivi, largamente inefficaci, poiché non possono ridurre adeguatamente la pressione a valle dell'occlusione. Inoltre, l'ampia e complessa circolazione collaterale che si sviluppa (ad esempio, varici gastroesofagee, reti venose retroperitoneali) è spesso multifocale e altamente interconnessa. Ciò rende difficile per la legatura endoscopica con bande o la scleroterapia affrontare in modo completo tutte le potenziali fonti di sanguinamento. Di conseguenza, i pazienti con CTPV presentano tassi di resanguinamento significativamente più alti dopo la terapia endoscopica rispetto a quelli con ipertensione portale convenzionale.
2. Sfide della splenectomia con devascolarizzazione periesofagogastrica: Sebbene questa procedura chirurgica classica venga utilizzata per il sanguinamento da varici nell'ipertensione portale standard, la sua applicazione nella CTPV è complicata da diversi fattori. La milza è spesso notevolmente ingrandita e aderente alle strutture adiacenti a causa della congestione cronica, e i vasi dell'ilo splenico sono tortuosi e friabili, aumentando il rischio di emorragia intraoperatoria. Inoltre, l'abbondante circolazione collaterale richiede la legatura di un numero di vasi molto maggiore rispetto ai casi tipici. Una devascolarizzazione incompleta può portare a resanguinamento, mentre l'estensività dell'intervento, unita a malnutrizione cronica e ridotta riserva epatica, aumenta i rischi di infezione, insufficienza epatica e trombosi, contribuendo all'elevata mortalità perioperatoria.
3. Limitazioni del TIPS: Sebbene il TIPS abbia dimostrato efficacia in pazienti selezionati con CTPV e ipertensione portale, il suo successo dipende da un sufficiente afflusso venoso portale per mantenere la pervietà dello stent. Nei casi con trombosi estesa che coinvolge le vene spleniche o mesenteriche superiori, un afflusso inadeguato aumenta il rischio di trombosi precoce dello stent e disfunzione dello shunt. Inoltre, il TIPS comporta un rischio ben consolidato di encefalopatia epatica, richiedendo un'attenta selezione dei pazienti, in particolare in quelli con disfunzione epatica avanzata (classe C di Child-Pugh) o alto rischio basale di encefalopatia.

Le evidenze suggeriscono che l'embolizzazione combinata delle varici e l'embolizzazione parziale dell'arteria splenica raggiungono risultati emostatici comparabili al TIPS modificato nell'ipertensione portale cirrotica, con tassi di resanguinamento simili. Questo duplice approccio interventistico può anche conferire benefici in termini di miglioramento della funzionalità epatica e potrebbe essere particolarmente vantaggioso per i pazienti ad alto rischio di encefalopatia epatica o con significativo danno epatico. Pertanto, i ricercatori ipotizzano che per i pazienti con CTPV con trombosi portosistemica estesa e afflusso portale insufficiente che non sono idonei per procedure di shunt, questa terapia di embolizzazione combinata possa ridurre la pressione portale e mitigare il rischio di sanguinamento da varici esofagogastriche.