Efektivita a bezpečnost embolizace varixů v kombinaci s částečnou embolizací splenické tepny pro krvácení z varixů při kavernózní transformaci portální žíly.

Kavernózní transformace portální žíly (CTPV) je primárně způsobena trombózou portální žíly (PVT). Je charakterizována tvorbou sítě křivolakých, rozšířených a deformovaných žilních kanálků kolem obstruované portální žíly – morfologie, která makroskopicky připomíná houbu, odtud název. Zatímco menšina pacientů s dobře vyvinutým kolaterálním oběhem může zůstat asymptomatická, většina vyvine komplikace portální hypertenze, jako je krvácení z jícnových a žaludečních varixů, ascites a hypersplenismus. Krvácení z varixů je zejména spojeno s akutním nástupem a vysokou úmrtností. Léčba krvácení z varixů u CTPV obecně následuje směrnice pro cirhotickou portální hypertenzi, včetně farmakologické terapie, endoskopické léčby, transjugulárního intrahepatálního portosystémového zkratu (TIPS) a chirurgického zákroku. Avšak odlišná hemodynamika vyplývající z okluze portální žíly představuje specifické terapeutické výzvy:

1. Omezená účinnost konvenční farmakologické a endoskopické terapie: Chronická organická obstrukce u CTPV činí farmakologické látky, které snižují portální tlak – jako neselektivní betablokátory – z velké části neúčinnými, protože nemohou adekvátně snížit tlak distálně od okluze. Navíc rozsáhlý a komplexní kolaterální oběh, který se vyvíjí (např. gastroezofageální varixy, retroperitoneální žilní sítě), je často multifokální a vysoce propojený. To ztěžuje endoskopické podvazování nebo skleroterapii komplexně řešit všechny potenciální zdroje krvácení. V důsledku toho pacienti s CTPV zažívají výrazně vyšší míry opakovaného krvácení po endoskopické terapii ve srovnání s pacienty s konvenční portální hypertenzí.
2. Výzvy splenektomie s periezofagogastrickou devaskularizací: Ačkoli se tento klasický chirurgický zákrok používá pro krvácení z varixů u standardní portální hypertenze, jeho aplikace u CTPV je komplikována několika faktory. Slezina je často výrazně zvětšená a přilnavá k přilehlým strukturám kvůli chronické kongesci, a cévy v hilu sleziny jsou křivolaké a křehké, což zvyšuje riziko intraoperačního krvácení. Navíc bohatý kolaterální oběh vyžaduje podvazování mnohem většího počtu cév než v typických případech. Neúplná devaskularizace může vést k opakovanému krvácení, zatímco rozsáhlá povaha operace – spolu s chronickou podvýživou a sníženou jaterní rezervou – zvyšuje rizika infekce, jaterního selhání a trombózy, což přispívá k vysoké perioperační úmrtnosti.
3. Omezení TIPS: Zatímco TIPS prokázal účinnost u vybraných pacientů s CTPV a portální hypertenzí, jeho úspěch závisí na dostatečném přítoku portální žíly k udržení průchodnosti stentu. V případech s rozsáhlou trombózou zahrnující slezinné nebo horní mezenterické žíly nedostatečný přítok zvyšuje riziko časné trombózy stentu a dysfunkce zkratu. Kromě toho TIPS nese dobře známé riziko hepatické encefalopatie, což vyžaduje pečlivý výběr pacientů, zejména u těch s pokročilou jaterní dysfunkcí (Child-Pugh třída C) nebo vysokým bazálním rizikem encefalopatie.

Důkazy naznačují, že kombinovaná embolizace varixů a částečná embolizace splenické tepny dosahuje hemostatických výsledků srovnatelných s modifikovaným TIPS u cirhotické portální hypertenze, s podobnými mírami opakovaného krvácení. Tento dvojitý intervenční přístup může také přinášet výhody z hlediska zlepšení jaterních funkcí a mohl by být zvláště výhodný pro pacienty s vysokým rizikem hepatické encefalopatie nebo s významným poškozením jater. Proto výzkumníci hypotetizují, že pro pacienty s CTPV s rozsáhlou portosystémovou trombózou a nedostatečným portálním přítokem, kteří nejsou vhodní pro zkratové procedury, může tato kombinovaná embolizační terapie snížit portální tlak a zmírnit riziko krvácení z jícnových a žaludečních varixů.