Skuteczność i bezpieczeństwo embolizacji żylaków połączonej z częściową embolizacją tętnicy śledzionowej w krwawieniu z żylaków w przebiegu jamistej transformacji żyły wrotnej.

Jamista przemiana żyły wrotnej (CTPV) jest przede wszystkim spowodowana zakrzepicą żyły wrotnej (PVT). Charakteryzuje się tworzeniem sieci krętych, poszerzonych i nieprawidłowo uformowanych kanałów żylnych wokół niedrożnej żyły wrotnej – morfologia ta makroskopowo przypomina gąbkę, stąd nazwa. Podczas gdy mniejszość pacjentów z dobrze rozwiniętym krążeniem obocznym może pozostawać bezobjawowa, u większości rozwijają się powikłania nadciśnienia wrotnego, takie jak krwawienie z żylaków przełykowo-żołądkowych, wodobrzusze i hipersplenizm. Krwawienie z żylaków, w szczególności, wiąże się z ostrym początkiem i wysoką śmiertelnością. Postępowanie w przypadku krwawienia z żylaków w CTPV generalnie stosuje się zgodnie z wytycznymi dla marskiego nadciśnienia wrotnego, w tym terapię farmakologiczną, leczenie endoskopowe, przezszyjny wewnątrzwątrobowy zespolenie wrotno-systemowe (TIPS) oraz interwencję chirurgiczną. Jednakże, odrębna hemodynamika wynikająca z zamknięcia żyły wrotnej stwarza specyficzne wyzwania terapeutyczne:

1. Ograniczona skuteczność konwencjonalnych terapii farmakologicznych i endoskopowych: Przewlekła organiczna niedrożność w CTPV sprawia, że środki farmakologiczne obniżające ciśnienie wrotne – takie jak nieselektywne beta-blokery – są w dużej mierze nieskuteczne, ponieważ nie mogą odpowiednio obniżyć ciśnienia dystalnie do niedrożności. Ponadto, rozległe i złożone krążenie oboczne, które się rozwija (np. żylaki przełykowo-żołądkowe, sieci żylne zaotrzewnowe), jest często wieloogniskowe i silnie połączone. To utrudnia endoskopowej podwiązce lub skleroterapii kompleksowe rozwiązanie wszystkich potencjalnych źródeł krwawienia. W rezultacie pacjenci z CTPV doświadczają znacznie wyższych wskaźników ponownego krwawienia po terapii endoskopowej w porównaniu do tych z konwencjonalnym nadciśnieniem wrotnym.
2. Wyzwania związane ze splenektomią z dewaskularyzacją okołoprzełykowo-żołądkową: Chociaż ten klasyczny zabieg chirurgiczny jest stosowany w przypadku krwawienia z żylaków w standardowym nadciśnieniu wrotnym, jego zastosowanie w CTPV jest skomplikowane przez kilka czynników. Śledziona jest często znacznie powiększona i zrośnięta z sąsiednimi strukturami z powodu przewlekłego przekrwienia, a naczynia wnęki śledziony są kręte i kruche, zwiększając ryzyko krwawienia śródoperacyjnego. Co więcej, obfite krążenie oboczne wymaga podwiązania znacznie większej liczby naczyń niż w typowych przypadkach. Niekompletna dewaskularyzacja może prowadzić do ponownego krwawienia, podczas gdy rozległy charakter operacji – w połączeniu z przewlekłym niedożywieniem i zmniejszoną rezerwą wątrobową – podwyższa ryzyko infekcji, niewydolności wątroby i zakrzepicy, przyczyniając się do wysokiej śmiertelności okołooperacyjnej.
3. Ograniczenia TIPS: Chociaż TIPS wykazało skuteczność u wybranych pacjentów z CTPV z nadciśnieniem wrotnym, jego sukces zależy od wystarczającego napływu krwi żylnej wrotnej do utrzymania drożności stentu. W przypadkach z rozległą zakrzepicą obejmującą żyłę śledzionową lub krezkową górną, niewystarczający napływ zwiększa ryzyko wczesnej zakrzepicy stentu i dysfunkcji zespolenia. Dodatkowo, TIPS wiąże się z dobrze znanym ryzykiem encefalopatii wątrobowej, wymagając ostrożnego doboru pacjentów, szczególnie tych z zaawansowaną dysfunkcją wątroby (klasa C wg Childa-Pugha) lub wysokim ryzykiem encefalopatii w wyjściowym badaniu.

Dowody sugerują, że połączona embolizacja żylaków i częściowa embolizacja tętnicy śledzionowej osiąga wyniki hemostatyczne porównywalne z modyfikowanym TIPS w marskim nadciśnieniu wrotnym, z podobnymi wskaźnikami ponownego krwawienia. To podwójne podejście interwencyjne może również przynosić korzyści w zakresie poprawy funkcji wątroby i może być szczególnie korzystne dla pacjentów z wysokim ryzykiem encefalopatii wątrobowej lub z istotnym upośledzeniem czynności wątroby. Dlatego badacze przypuszczają, że dla pacjentów z CTPV z rozległą zakrzepicą wrotno-systemową i niewystarczającym napływem wrotnym, którzy nie nadają się do procedur zespolenia, ta połączona terapia embolizacyjna może obniżyć ciśnienie wrotne i zmniejszyć ryzyko krwawienia z żylaków przełykowo-żołądkowych.