Eficacia y seguridad de la embolización varicosa combinada con embolización parcial de la arteria esplénica para el sangrado varicoso en la transformación cavernosa de la vena porta.

La transformación cavernosa de la vena porta (TCVP) está causada principalmente por trombosis de la vena porta (TVP). Se caracteriza por la formación de una red de canales venosos tortuosos, dilatados y malformados alrededor de la vena porta obstruida, una morfología que macroscópicamente se asemeja a una esponja, de ahí el nombre. Si bien una minoría de pacientes con circulación colateral bien desarrollada puede permanecer asintomática, la mayoría desarrolla complicaciones de hipertensión portal, como sangrado por varices esofagogástricas, ascitis e hipersplenismo. El sangrado variceal, en particular, se asocia con inicio agudo y alta mortalidad. El manejo del sangrado variceal en TCVP generalmente sigue las pautas para la hipertensión portal cirrótica, incluyendo terapia farmacológica, tratamiento endoscópico, derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) e intervención quirúrgica. Sin embargo, la hemodinámica distintiva resultante de la oclusión de la vena porta plantea desafíos terapéuticos específicos:

1. Eficacia limitada de las terapias farmacológicas y endoscópicas convencionales: La obstrucción orgánica crónica en TCVP hace que los agentes farmacológicos que reducen la presión portal, como los betabloqueantes no selectivos, sean en gran medida ineficaces, ya que no pueden disminuir adecuadamente la presión distal a la oclusión. Además, la extensa y compleja circulación colateral que se desarrolla (por ejemplo, varices gastroesofágicas, redes venosas retroperitoneales) a menudo es multifocal y altamente interconectada. Esto dificulta que la ligadura endoscópica con bandas o la escleroterapia aborden de manera integral todas las fuentes potenciales de sangrado. Como resultado, los pacientes con TCVP experimentan tasas de resangrado significativamente más altas después de la terapia endoscópica en comparación con aquellos con hipertensión portal convencional.
2. Desafíos de la esplenectomía con desvascularización periesofagogástrica: Aunque este procedimiento quirúrgico clásico se utiliza para el sangrado variceal en la hipertensión portal estándar, su aplicación en TCVP se complica por varios factores. El bazo a menudo está notablemente agrandado y adherido a estructuras adyacentes debido a la congestión crónica, y los vasos del hilio esplénico son tortuosos y frágiles, aumentando el riesgo de hemorragia intraoperatoria. Además, la abundante circulación colateral requiere la ligadura de un número mucho mayor de vasos que en los casos típicos. La desvascularización incompleta puede provocar resangrado, mientras que la naturaleza extensa de la cirugía, junto con la desnutrición crónica y la reserva hepática reducida, eleva los riesgos de infección, insuficiencia hepática y trombosis, contribuyendo a una alta mortalidad perioperatoria.
3. Limitaciones de TIPS: Si bien TIPS ha demostrado eficacia en pacientes seleccionados con TCVP e hipertensión portal, su éxito depende de un flujo venoso portal suficiente para mantener la permeabilidad del stent. En casos con trombosis extensa que involucra las venas esplénicas o mesentéricas superiores, el flujo inadecuado aumenta el riesgo de trombosis temprana del stent y disfunción de la derivación. Además, TIPS conlleva un riesgo bien establecido de encefalopatía hepática, lo que requiere una cuidadosa selección de pacientes, particularmente en aquellos con disfunción hepática avanzada (clase C de Child-Pugh) o alto riesgo basal de encefalopatía.

La evidencia sugiere que la embolización variceal combinada y la embolización parcial de la arteria esplénica logran resultados hemostáticos comparables a TIPS modificado en la hipertensión portal cirrótica, con tasas de resangrado similares. Este enfoque intervencionista dual también puede conferir beneficios en términos de mejora de la función hepática y podría ser particularmente ventajoso para pacientes con alto riesgo de encefalopatía hepática o con deterioro hepático significativo. Por lo tanto, los investigadores plantean la hipótesis de que para pacientes con TCVP con trombosis portosistémica extensa y flujo portal insuficiente que no son aptos para procedimientos de derivación, esta terapia de embolización combinada puede reducir la presión portal y mitigar el riesgo de sangrado por varices esofagogástricas.