Effektivitet og sikkerhed af variceal embolisering kombineret med partiel splenisk arterie embolisering for variceal blødning ved kavernøs transformation af portåren.

Kavernøs transformation af portvenen (CTPV) er primært forårsaget af portventrombose (PVT). Den er karakteriseret ved dannelsen af et netværk af snoede, udvidede og misdannede venekanaler omkring den obstruerede portvene - en morfologi, der makroskopisk ligner en svamp, deraf navnet. Mens et mindretal af patienter med veludviklet kollateral cirkulation kan forblive asymptomatiske, udvikler de fleste komplikationer ved portal hypertension, såsom øsofagogastrisk variceblødning, ascites og hypersplenisme. Variceblødning, især, er forbundet med akut debut og høj dødelighed. Behandlingen af variceblødning ved CTPV følger generelt retningslinjer for cirrotisk portal hypertension, herunder farmakologisk terapi, endoskopisk behandling, transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) og kirurgisk intervention. Imidlertid stiller de distinkte hæmodynamiske forhold som følge af portveneokklusion specifikke terapeutiske udfordringer:

1. Begrænset effekt af konventionel farmakologisk og endoskopisk terapi: Den kroniske organiske obstruktion ved CTPV gør farmakologiske midler, der reducerer porttrykket - såsom ikke-selektive beta-blokkere - stort set ineffektive, da de ikke tilstrækkeligt kan reducere trykket distal for okklusionen. Desuden er den omfattende og komplekse kollateral cirkulation, der udvikles (f.eks. gastroøsofageale varicer, retroperitoneale venenetværk), ofte multifokal og stærkt sammenkædet. Dette gør det vanskeligt for endoskopisk båndligatur eller skleroterapi at adressere alle potentielle blødningskilder omfattende. Som et resultat oplever CTPV-patienter signifikant højere reblødningsrater efter endoskopisk terapi sammenlignet med dem med konventionel portal hypertension.
2. Udfordringer ved splenektomi med periesofagogastrisk devaskularisering: Selvom denne klassiske kirurgiske procedure anvendes til variceblødning ved standard portal hypertension, er dens anvendelse ved CTPV kompliceret af flere faktorer. Miltens er ofte markant forstørret og adhærerende til tilstødende strukturer på grund af kronisk kongestion, og milthiluskarrene er snoede og skrøbelige, hvilket øger risikoen for intraoperativ blødning. Desuden kræver den omfattende kollateral cirkulation ligatur af et meget større antal kar end i typiske tilfælde. Ufuldstændig devaskularisering kan føre til reblødning, mens den omfattende karakter af kirurgien - kombineret med kronisk underernæring og reduceret leverneserve - øger risikoen for infektion, leversvigt og trombose, hvilket bidrager til høj perioperativ dødelighed.
3. Begrænsninger af TIPS: Mens TIPS har vist effektivitet hos udvalgte CTPV-patienter med portal hypertension, afhænger dens succes af tilstrækkelig portvenøs indstrømning til at opretholde stentpatens. I tilfælde med omfattende trombose, der involverer miltvenen eller den øvre mesenteriske vene, øger utilstrækkelig indstrømning risikoen for tidlig stenttrombose og shuntdysfunktion. Derudover bærer TIPS en veletableret risiko for hepatisk encefalopati, hvilket nødvendiggør omhyggelig patientudvælgelse, især hos dem med fremskreden leversvigt (Child-Pugh klasse C) eller høj baseline encefalopatirisiko.

Evidens tyder på, at kombineret variceembolisering og partiel miltarterieembolisering opnår hemostatiske resultater, der kan sammenlignes med modificeret TIPS ved cirrotisk portal hypertension, med lignende reblødningsrater. Denne dobbelte interventionelle tilgang kan også give fordele med hensyn til leverfunktionsforbedring og kunne være særligt fordelagtig for patienter med høj risiko for hepatisk encefalopati eller med signifikant leverskade. Derfor formoder forskerne, at for CTPV-patienter med omfattende portosystemisk trombose og utilstrækkelig portindstrømning, der er uegnede til shuntprocedurer, kan denne kombinerede embolisationsterapi reducere porttrykket og mindske risikoen for øsofagogastrisk variceblødning.