Eficácia e Segurança da Embolização Varicosa Combinada com Embolização Parcial da Artéria Esplénica para Hemorragia Varicosa na Transformação Cavernosa da Veia Porta.

A transformação cavernosa da veia porta (TCVP) é causada principalmente por trombose da veia porta (TVP). Caracteriza-se pela formação de uma rede de canais venosos tortuosos, dilatados e malformados em torno da veia porta obstruída – uma morfologia que macroscopicamente se assemelha a uma esponja, daí o nome. Embora uma minoria de doentes com circulação colateral bem desenvolvida possa permanecer assintomática, a maioria desenvolve complicações de hipertensão portal, como hemorragia por varizes esofagogástricas, ascite e hipersplenismo. A hemorragia por varizes, em particular, está associada a um início agudo e a uma elevada mortalidade. O tratamento da hemorragia por varizes na TCVP segue geralmente as diretrizes para a hipertensão portal cirrótica, incluindo terapêutica farmacológica, tratamento endoscópico, derivação portossistémica intra-hepática transjugular (DPIT) e intervenção cirúrgica. No entanto, a hemodinâmica distinta resultante da oclusão da veia porta coloca desafios terapêuticos específicos:

1. Eficácia Limitada das Terapêuticas Farmacológicas e Endoscópicas Convencionais: A obstrução orgânica crónica na TCVP torna os agentes farmacológicos que reduzem a pressão portal – como os betabloqueadores não seletivos – largamente ineficazes, uma vez que não conseguem diminuir adequadamente a pressão distal à oclusão. Além disso, a circulação colateral extensa e complexa que se desenvolve (por exemplo, varizes gastroesofágicas, redes venosas retroperitoneais) é frequentemente multifocal e altamente interligada. Isto dificulta que a ligadura endoscópica por banda ou a escleroterapia abordem de forma abrangente todas as potenciais fontes de hemorragia. Consequentemente, os doentes com TCVP apresentam taxas de re-hemorragia significativamente mais elevadas após terapêutica endoscópica em comparação com aqueles com hipertensão portal convencional.
2. Desafios da Esplenectomia com Desvascularização Periesofagogástrica: Embora este procedimento cirúrgico clássico seja utilizado para hemorragia por varizes na hipertensão portal padrão, a sua aplicação na TCVP é complicada por vários fatores. O baço está frequentemente acentuadamente aumentado e aderente a estruturas adjacentes devido à congestão crónica, e os vasos do hilo esplénico são tortuosos e frágeis, aumentando o risco de hemorragia intraoperatória. Além disso, a abundante circulação colateral exige a ligadura de um número muito maior de vasos do que nos casos típicos. A desvascularização incompleta pode levar a re-hemorragia, enquanto a natureza extensa da cirurgia – aliada à desnutrição crónica e à reserva hepática reduzida – eleva os riscos de infeção, insuficiência hepática e trombose, contribuindo para uma elevada mortalidade perioperatória.
3. Limitações da DPIT: Embora a DPIT tenha demonstrado eficácia em doentes selecionados com TCVP e hipertensão portal, o seu sucesso depende de um influxo venoso portal suficiente para manter a permeabilidade do stent. Em casos com trombose extensa envolvendo as veias esplénica ou mesentérica superior, o influxo inadequado aumenta o risco de trombose precoce do stent e disfunção da derivação. Além disso, a DPIT acarreta um risco bem estabelecido de encefalopatia hepática, exigindo uma seleção criteriosa de doentes, particularmente naqueles com disfunção hepática avançada (classe C de Child-Pugh) ou com elevado risco basal de encefalopatia.

As evidências sugerem que a embolização combinada de varizes e a embolização parcial da artéria esplénica alcançam resultados hemostáticos comparáveis à DPIT modificada na hipertensão portal cirrótica, com taxas de re-hemorragia semelhantes. Esta abordagem intervencionista dupla também pode conferir benefícios em termos de melhoria da função hepática e poderá ser particularmente vantajosa para doentes com elevado risco de encefalopatia hepática ou com comprometimento hepático significativo. Portanto, os investigadores formulam a hipótese de que, para doentes com TCVP com trombose portossistémica extensa e influxo portal insuficiente que não sejam adequados para procedimentos de derivação, esta terapêutica de embolização combinada pode reduzir a pressão portal e mitigar o risco de hemorragia por varizes esofagogástricas.