Espérance de vie en bonne santé grâce au dépistage systématique des IST pendant la grossesse (HERA)

Procédures de l'Objectif 1

i. Dépistage, recrutement et inscription

Nous identifierons et inscrirons 2000 femmes enceintes se présentant pour des services de soins prénatals (ANC) dans jusqu'à dix cliniques à Gaborone et dans les villages environnants. Toutes les femmes enceintes lors de leur première visite ANC seront dépistées pour l'éligibilité après le dépistage standard du VIH et de la syphilis conformément aux directives nationales du Botswana. Les femmes intéressées qui répondent aux critères d'âge, de grossesse, d'âge gestationnel, de visite ANC et de résidence se verront lire une brève description de l'étude. Après confirmation de l'éligibilité par la sage-femme de la clinique (pas de cervicovaginite nécessitant un traitement syndromique), les femmes recevront des informations plus détaillées sur l'étude et seront invitées à fournir un consentement éclairé. Les femmes intéressées se verront lire le formulaire de consentement de l'étude, qui inclura des informations sur les infections à Chlamydia trachomatis (CT) et Neisseria gonorrhoea (NG), les risques et bénéfices de l'étude, et chaque affectation potentielle de groupe. Le personnel enregistrera les raisons d'inéligibilité ou de refus et collectera des informations de base non identifiées des registres de la clinique pour une analyse descriptive.

Un consentement éclairé écrit sera obtenu de chaque participante à l'étude avant l'inscription. Les femmes incapables de lire et/ou écrire devront avoir un témoin impartial présent pendant les procédures ci-dessus. Les participantes se verront offrir des copies des formulaires de consentement éclairé. Les formulaires seront disponibles en anglais et en Setswana. Pour les participantes éligibles âgées de 15 à 17 ans, un consentement parental sera demandé à leur parent/tuteur (consentement verbal par téléphone si le parent/tuteur n'est pas présent et documenté par l'équipe d'étude).

Tout le recrutement des participantes aura lieu dans des cliniques gouvernementales au Botswana. L'étude sera gérée par un coordinateur d'étude et un coordinateur infirmier basés dans les cliniques de l'étude, supervisant une équipe de terrain composée d'assistants de recherche expérimentés et d'une infirmière de recherche qualifiée responsables de la conduite quotidienne des procédures de l'étude, y compris le recrutement, l'inscription et le suivi. Un clinicien de l'étude sera également de garde pour les questions cliniques de l'équipe d'étude et pour dispenser le traitement. L'investigateur principal est responsable de la conduite et de la gestion globale de l'étude.

Pendant les périodes de recrutement, des affiches, des dépliants et d'autres documents d'étude pourront être placés dans les cliniques pour informer les femmes enceintes potentiellement éligibles de l'étude. Tout le recrutement et les documents seront examinés et approuvés par le comité d'éthique (IRB). Le personnel de l'étude sera formé aux méthodes, au protocole et à l'éthique de la recherche sur les sujets humains de l'étude.

ii. Procédures de randomisation

La randomisation aura lieu après toutes les procédures prénatales de routine et l'inscription à l'étude. Les procédures de randomisation ont été informées par l'engagement communautaire. Les participantes seront randomisées dans un rapport 1:1 stratifié par site de recrutement pour assurer une allocation équilibrée entre les bras de l'étude au sein de chaque site. La séquence de randomisation sera générée et supervisée par le statisticien de l'étude. La randomisation et l'allocation seront mises en œuvre via le module de randomisation REDCap, qui attribuera automatiquement les participantes aux bras de l'étude après confirmation de l'éligibilité, garantissant la dissimulation de l'allocation tout au long de l'inscription. Une fois attribuée, l'allocation de randomisation sera dévoilée. Pour minimiser l'influence de la nature non aveugle de l'étude sur les résultats, la surveillance continue des données n'inclura pas d'informations sur les critères de jugement désagrégés par site ou bras. Seul le statisticien de l'étude examinera les données sur les critères de jugement par bras ou site.

iii. Procédures de la visite de base (première ANC)

Toutes les participantes : Toutes les participantes recevront les soins standard, c'est-à-dire les services ANC de routine réalisés par les sages-femmes de la clinique selon les soins standard au Botswana, y compris une évaluation clinique des antécédents obstétriques, de l'état de santé (ex. poids, tension artérielle, anémie, analyse d'urine), un examen pelvien interne, des analyses de routine (ex. numération globulaire complète, groupe sanguin et facteur Rh), un conseil et un dépistage initiés par le prestataire pour le VIH et la syphilis, un traitement de la syphilis si nécessaire, une immunisation par le toxoïde tétanique, et une supplémentation en fer et en folate. Les femmes testées positives pour les anticorps anti-VIH recevront un dépistage des lymphocytes T CD4 et de la charge virale VIH-1 et seront orientées pour un examen spécialisé et l'initiation d'un traitement antirétroviral. Ces procédures seront effectuées avant l'inscription à l'étude. Ensuite, toutes les participantes seront invitées à répondre à un questionnaire.

Questionnaire : Un questionnaire administré par un enquêteur sera administré à toutes les participantes dans leur langue préférée (ex. anglais ou Setswana). Le questionnaire sera adapté à partir des mesures utilisées dans nos études précédentes de dépistage des IST ou documentées dans la littérature. Les données seront également extraites de la carte de suivi obstétrical de la participante et des dossiers de la clinique.

Les principales mesures incluront 1) les données démographiques et le statut socio-économique ; 2) les antécédents obstétricaux, gynécologiques, médicaux antérieurs et de santé sexuelle ; 3) la dynamique du partenaire sexuel et de la relation, y compris le risque de violence conjugale ; et 4) les coûts directs et indirects pour la patiente associés au transport, aux co-paiements, aux salaires potentiellement perdus en raison d'attentes ou de la planification de visites supplémentaires. Les résultats des examens physiques et pelviens, ainsi que les résultats des tests de syphilis et de VIH des procédures prénatales de routine, seront enregistrés.

Bras d'intervention : En plus des soins standard décrits ci-dessus, les participantes du bras d'intervention recevront un dépistage pour CT et NG lors de leur première ANC. Les échantillons collectés pour le dépistage incluront deux écouvillons vaginaux auto-prélevés. Le premier écouvillon sera utilisé pour le dépistage CT/NG (avec le test CT/NG). Le deuxième écouvillon sera stocké pour un futur dépistage des IST et des infections vaginales. Les résultats des tests futurs ne seront pas retournés aux participantes, car ils peuvent ne plus refléter leur état clinique actuel et donc ne pas être cliniquement applicables.

Les participantes CT/NG-positives seront traitées en utilisant les traitements recommandés par les CDC américains et recevront 1g d'azithromycine par voie orale pour CT et 500 mg de ceftriaxone par injection pour NG. (Note : l'étude Maduo a atteint un taux de guérison de 100% chez les participantes traitées pour une infection à CT et/ou NG). Les participantes testées positives recevront des conseils sur les IST, l'importance de la notification et du traitement des partenaires, et l'abstinence de rapports sexuels jusqu'à sept jours après le traitement. Les participantes testées positives seront également programmées pour un test de guérison environ quatre semaines après le traitement.

Tout le personnel de l'étude en contact avec les participantes sera formé au conseil de notification des partenaires. Par exemple, il est important de clarifier que la durée de l'infection à CT pendant la grossesse est inconnue, que de nombreuses infections sont asymptomatiques, et que les infections n'impliquent pas la fidélité du partenaire. Les participantes recevront plusieurs options pour les services aux partenaires : (1) aucune divulgation, en cas de risque de violence conjugale ; (2) divulgation accompagnée, où la participante est assistée par du personnel de l'étude formé en personne ou par téléphone pour notifier ses partenaires, et a la possibilité d'amener les partenaires aux cliniques de l'étude pour des conseils et un traitement ; et (3) traitement accéléré du partenaire, où la participante peut apporter le traitement aux partenaires avant l'examen du partenaire par un prestataire de soins.

Bras des soins standard : Lors des visites de base et du troisième trimestre, nous demanderons à collecter l'urine résiduelle des échantillons collectés de routine. Les échantillons d'urine seront stockés et utilisés pour tester CT et NG après l'accouchement pour évaluer rétrospectivement si la prévalence des IST de base est comparable entre les bras de l'étude et pour soutenir des analyses secondaires de la dynamique des infections pendant la grossesse. Comme le test des échantillons stockés se fera rétrospectivement, les résultats peuvent ne pas refléter l'état d'infection actuel des participantes au moment où les résultats seront disponibles. Les résultats individuels des tests rétrospectifs des échantillons stockés ne seront pas retournés comme résultats diagnostiques. Cependant, les participantes du groupe SOC dont les échantillons stockés sont testés positifs pour CT et/ou NG seront informées et se verront proposer un test CT/NG, avec un traitement fourni si le test répété est positif. De plus, toutes les participantes du SOC recevront les coordonnées de l'étude et seront informées qu'elles peuvent demander un dépistage des IST après l'accouchement à tout moment pendant la durée de l'étude.

iv. Échographie

Après l'inscription, toutes les participantes des deux bras de l'étude seront programmées pour une échographie réalisée par un praticien de l'étude formé en collaboration avec le programme de formation spécialisée en obstétrique et gynécologie de l'Université du Botswana. Ensuite, les participantes seront encouragées à assister à toutes les échographies programmées régulièrement offertes par les soins de routine.

v. Visite du troisième trimestre

La visite du troisième trimestre aura lieu entre 28 et 32 semaines de gestation. Nous ferons de notre mieux pour planifier la visite pour coïncider avec une visite ANC de routine. La collecte de données lors de cette visite inclura des informations sur la progression de la grossesse, les résultats du suivi de routine et de l'examen clinique, tout diagnostic incident de VIH et initiation de traitement, les visites ou admissions en soins de santé, et l'utilisation de médicaments ou de suppléments depuis l'inscription. Si les participantes ont eu un accouchement précoce avant la visite, cette information sera déduite lors d'un appel téléphonique de suivi de routine à la participante. Les infirmières de recherche seront adéquatement formées pour collecter les antécédents périnatals pertinents, évaluer le bien-être global de la mère et du nouveau-né s'il s'agit d'une naissance vivante, et la relier aux services de santé pertinents si nécessaire.

Les participantes du bras d'intervention fourniront deux écouvillons vaginaux auto-prélevés. Le premier écouvillon sera utilisé pour le dépistage CT/NG. Le deuxième écouvillon sera stocké pour un futur dépistage des IST et des infections vaginales. Les résultats des tests futurs ne seront pas retournés aux participantes, car ils peuvent ne plus refléter leur état clinique actuel et donc ne pas être cliniquement applicables. Les résultats, le traitement, les services aux partenaires et le test de guérison seront délivrés comme décrit à la base.

vi. Collecte de données après la naissance

Nous effectuerons une revue complète du dossier médical pour collecter la date de naissance, le poids de naissance, la méthode d'accouchement, l'accouchement prématuré spontané, le travail prématuré induit et la césarienne. Notre critère de jugement principal, l'accouchement prématuré (<37 semaines de gestation), sera calculé sur la base de la date d'accouchement, de la date des dernières règles et de la datation par échographie. Si la date des dernières règles et l'échographie sont incohérentes, nous redaterons sur la base de l'échographie seule. Nous chercherons également à déterminer si l'accouchement prématuré était médicalement indiqué (ex. présence de prééclampsie, décollement placentaire, retard de croissance intra-utérin, détresse fœtale). Les critères de jugement secondaires incluront les issues infantiles : faible poids de naissance (< 2500g), et une mesure composite de prématurité ou de faible poids de naissance ; accouchement très prématuré (<32 semaines de gestation) ; et sous-types d'accouchement prématuré (spontané, médicalement indiqué), qui seront extraits du dossier infantile ; et les issues de grossesse/maternelles : hypertension gestationnelle (une-deux élévations de la tension artérielle systolique (≥140) ou diastolique (≥90) après 20 semaines de grossesse), prééclampsie (hypertension avec protéinurie substantielle après 20 semaines de grossesse), et l'infection incidente par le VIH seront extraites du dossier obstétrical. Si des données manquent, nous vérifierons le Système Intégré de Gestion des Patients (IPMS), un système électronique national qui inclut les registres de laboratoire, et ensuite nous contacterons les participantes par téléphone.

v. Stratégie de rétention Pour assurer une rétention élevée des participantes, nous tirerons parti des stratégies réussies de nos travaux antérieurs au Botswana. Celles-ci incluent le déploiement d'un personnel formé et étroitement supervisé, la fourniture de remboursements raisonnables pour couvrir le temps et les frais de déplacement, et la collecte de multiples méthodes de contact (SMS, WhatsApp, appels téléphoniques) pour les participantes et leurs proches de confiance.

À des fins de suivi, le personnel de l'étude collectera les informations de localisation des participantes, y compris le numéro de téléphone, et les coordonnées de deux personnes de confiance ou plus seront collectées pour assurer le suivi. Les participantes qui ne reviennent pas pour les visites programmées seront activement contactées par le personnel de la clinique et de l'étude et encouragées à revenir pour les soins.

vi. Remboursement des participantes Les participantes seront remboursées de 100 Pula botswanais (environ 7 $) pour chaque visite d'étude, couvrant leur temps et leurs frais de déplacement.

vii. Analyse statistique

Pour chaque critère de jugement et bras d'étude ainsi que pour les sous-groupes d'intérêt (ex. parité, âge, statut VIH), des statistiques descriptives seront générées en utilisant des fréquences et des proportions pour les variables catégorielles et des moyennes, médianes et IQR pour les variables continues. Les tests d'hypothèses seront principalement basés sur des modèles linéaires généralisés à effets mixtes (GLMM) avec des ordonnées à l'origine aléatoires pour les cliniques, ce qui nous permettra de contrôler la corrélation intra-clinique et de prendre en compte la variabilité du critère de jugement due aux différences entre les cliniques. De plus, l'effet aléatoire pour la clinique prendrait en compte les déséquilibres dans la taille de l'échantillon entre les cliniques. En outre, nous envisagerons d'inclure un deuxième effet aléatoire pour l'interaction entre le Bras et la Clinique, comme suggéré par Feaster et al (2011). L'effet d'interaction sera testé et, s'il est significatif, sera inclus dans le(s) modèle(s). Sinon, il sera exclu. Cela nous permettrait de généraliser au-delà des cliniques incluses dans notre étude. De plus, dans toutes les analyses, nous envisagerons l'inclusion d'autres covariables sélectionnées sur la base de notre modèle conceptuel. Notre approche de modélisation globale sera basée sur la stratégie de « sélection intentionnelle de variables », introduite par Hosmer et Lemeshaw, où la signification thématique, les relations entre les variables indépendantes (ex. corrélations, confusion et interactions) et la signification statistique seront prises en compte. Dans tous les tests statistiques, la signification sera déterminée sur la base d'un niveau alpha de 0,05, sauf pour les interactions, où un niveau alpha plus libéral de 0,10 sera utilisé.

Pour notre première hypothèse que les femmes du bras d'intervention seront moins susceptibles de connaître un accouchement prématuré par rapport aux femmes des soins standard, nous utiliserons une régression log-binomiale à effets mixtes avec une variable binaire indiquant si une participante a connu un accouchement prématuré (oui vs. non) comme variable de résultat et le Bras d'étude comme effet fixe principal. Nous examinerons à la fois les modèles ajustés et non ajustés. Les covariables seront incluses sur la base des considérations décrites dans le paragraphe d'introduction. De plus, même si nous n'avons pas émis d'hypothèse sur des interactions, pour assurer l'intégrité structurelle du modèle, toutes les interactions à deux voies entre le Bras d'étude et les covariables ainsi qu'entre les covariables seront testées. Les interactions non significatives seront exclues du modèle final, tandis que les interactions significatives seront évaluées plus en détail en calculant et testant les effets principaux simples des facteurs impliqués dans l'interaction sur le résultat. Nous devons noter que les femmes qui auront connu une perte par fausse couche, mortinaissance, jumeaux et manquantes/perdues de vue seront exclues de cette analyse (c'est-à-dire que seules les femmes ayant accouché d'un enfant vivant seront incluses). Tout au long de l'étude, nous surveillerons attentivement les événements attendus (ex. fausse couche) et inattendus pour nous assurer qu'ils ne sont pas associés à l'intervention.

Pour nos hypothèses secondaires, que les femmes de l'intervention seront moins susceptibles de connaître i) un faible poids de naissance (< 2500g), ii) un accouchement prématuré ou un faible poids de naissance, iii) un accouchement très prématuré <32 semaines, ou iv) une prééclampsie, par rapport aux femmes des soins standard ; nous utiliserons la même méthode que décrite ci-dessus avec des variables indicatrices pour le faible poids de naissance (oui vs. non), l'accouchement prématuré ou le faible poids de naissance (oui vs. non), l'accouchement très prématuré (oui vs. non), l'expérience de la prééclampsie (oui vs. non) comme résultats. Nous combinerons également les issues défavorables à la naissance (prématurité, faible poids de naissance, fausse couche ou mortinaissance), selon la distribution de la mesure composite pour les issues néonatales défavorables, nous utiliserons soit une régression mixte linéaire soit log-linéaire avec le score composite comme résultat et le Bras d'intervention comme prédicteur principal.

Enfin, nous émettons l'hypothèse que la parité agira comme un modérateur entre l'intervention et le résultat de l'accouchement prématuré, l'intervention étant attendue comme plus efficace chez les femmes nullipares. Pour explorer cette hypothèse, nous utiliserons une régression log-binomiale à effets mixtes avec une variable binaire indiquant si une participante a connu un accouchement prématuré ou non comme résultat et le Bras d'étude, la Parité (nullipare vs. non), et l'interaction entre les deux comme effets fixes principaux, l'interaction étant d'intérêt principal. Si l'interaction s'avère significative, alors nous l'évaluerons en calculant et testant les effets principaux simples de l'intervention chez les femmes nullipares et non nullipares, respectivement. Seules les femmes ayant accouché d'un enfant vivant seront incluses dans cette analyse.

Nous explorerons également si l'intervention a eu un effet différentiel chez les femmes vivant avec le VIH (comparées aux VIH-) et chez les femmes plus jeunes <25 ans (comparées aux plus âgées, ≥25 ans). Une approche analytique similaire à celle décrite pour l'analyse de parité sera utilisée, où l'interaction entre le Bras d'étude et le statut VIH et l'âge sera d'intérêt principal. Si l'interaction s'avère significative, alors nous l'évaluerons en calculant et testant les effets principaux simples de l'intervention par statut VIH et groupe d'âge. Seules les femmes ayant accouché d'un enfant vivant seront incluses dans cette analyse.

Procédures de l'Objectif 2

i. Collecte de données

Pour l'Objectif 2, nous collecterons les facteurs associés aux coûts des soins. Du point de vue de la patiente, les données seront collectées via le questionnaire administré par l'enquêteur, et comme décrit ci-dessus, incluront les coûts directs (ex. co-paiements), le transport, et les coûts de garde d'enfants, et le coût d'opportunité des salaires perdus. Du point de vue du prestataire de soins de santé, les données seront collectées via la revue des dossiers et des observations de temps et mouvement. Les données incluront le temps du personnel et le temps impliqué dans le dépistage, le traitement, le conseil et l'évaluation syndromique ; et les coûts des fournitures et équipements. Pendant les observations, les chercheurs n'auront aucune interaction directe avec les prestataires ou les patientes et les données seront uniquement liées à leur travail. Aucun consentement supplémentaire ou visite ne sera requis.

ii. Analyse des coûts

Du point de vue d'un payeur gouvernemental et de la patiente, nous évaluerons les coûts financiers (dépenses réelles) et économiques (valeur des ressources utilisées) de l'intervention de dépistage et de traitement CT/NG, y compris la planification, le démarrage et la formation, le conseil, le dépistage, le traitement, les services aux partenaires, les tests de guérison et le redépistage ; chez les femmes enceintes asymptomatiques pour CT/NG à la première visite ANC. Les données seront collectées prospectivement de la phase de planification aux résultats finaux, en utilisant des sources de données nationales et des feuilles de calcul et manuels de collecte de données de coûts que nous avons précédemment développés. Les données de coûts seront collectées principalement en Pula botswanais et converties en dollars américains en utilisant les taux de change du marché. Les coûts des composants seront divisés en planification, démarrage, capital et récurrents (fournitures, personnel, transport). Les coûts de démarrage incluront les matériaux et le temps du personnel, les fournitures et les frais généraux associés à la formation ; les coûts en capital, qui sont des dépenses fixes/ponctuelles qui durent plus d'un an et coûtent ≥100 $ (ex. instrument PCR) seront annualisés sur la durée de vie utile prévue avec un taux d'actualisation de 3 %. Pour les coûts récurrents, nous utiliserons une approche de micro-costing, ascendante. Les observations de temps et mouvement évalueront les fournitures utilisées et le type de personnel et le temps impliqué dans chaque activité. Nous réaliserons environ 25-100 observations pour chaque activité au cours de la mise en œuvre de l'étude. Les frais généraux et l'infrastructure incluront tout espace clinique supplémentaire nécessaire pour héberger la PCR.

Lors de l'évaluation des ressources payées par le budget de la recherche, nous utiliserons les prix du secteur public pour le personnel et les médicaments. Par exemple, les coûts associés à l'approvisionnement en fournitures seront obtenus auprès de l'Approvisionnement Médical Central. Les échelles salariales du personnel proviendront de la Direction de la Gestion de la Fonction Publique du Botswana (DPSM). Nous évaluerons les cartouches de test CT/NG et les instruments PCR à un niveau correspondant à une éventuelle expansion à l'échelle du secteur public. Un soin sera pris pour évaluer le temps des bénévoles et exclure tout coût engagé uniquement dans le cadre des activités de recherche.

Du point de vue de la patiente, nous collecterons les coûts de poche et d'opportunité des participantes associés à toute visite supplémentaire (en dehors des soins de routine) ou temps d'attente encourus en raison de l'intervention de dépistage. Les temps d'attente seront évalués en utilisant REDCap à la fin de chaque visite. Les coûts associés à toute visite supplémentaire (ex. liée à la réception du traitement), y compris le temps de la participante, le transport ou les dépenses de poche seront identifiés par auto-déclaration et abstraction des dossiers. Pour capturer les coûts d'opportunité des salaires/revenus perdus des participantes, le revenu par habitant du ménage sera calculé comme le revenu total du ménage divisé par le nombre total de membres du ménage, avec des ajustements pour les enfants. Pour évaluer ces coûts équitablement, le revenu par habitant moyen du ménage déclaré lors de l'entretien de base sera utilisé comme proxy de ce coût d'opportunité. Nous calculerons les coûts unitaires de chaque activité composante (coût par dépistage initial, traitement, traitement du partenaire, test de guérison) et le coût global par personne dépistée, infection CT/NG réelle traitée et infection CT/NG réelle guérie.

Un modèle d'analyse d'impact budgétaire (BIA) basé sur Excel sera développé pour évaluer les coûts d'un programme national de dépistage des infections à CT au point de soin pour les femmes enceintes asymptomatiques. Le BIA suivra les lignes directrices établies par le groupe de travail de l'International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) sur les bonnes pratiques du BIA, et la construction et la présentation seront informées par le CAB. Le modèle BIA adoptera le point de vue du payeur gouvernemental et la population éligible inclura les femmes enceintes ≥15 ans au Botswana qui sont asymptomatiques pour les infections cervicovaginales, et la taille de la population est supposée rester stable sur l'horizon temporel (1-5 ans). Les paramètres associés à l'adoption du dépistage, la prévalence CT/NG (par sous-groupes), la réception du traitement, le test de guérison et le redépistage seront dérivés de l'Objectif 1. Le modèle de base inclura le premier dépistage ANC, le test de guérison et le redépistage du troisième trimestre en utilisant une stratégie au point de soin ; cependant, la fréquence du dépistage peut être ajustée pour évaluer le changement des coûts (ex. en supprimant le dépistage du troisième trimestre). De plus, le modèle peut permettre des ajustements aux coûts de l'instrument PCR pour représenter un scénario de laboratoire centralisé ; cependant, les diminutions potentielles de la portée du traitement doivent être prises en compte. Le modèle BIA présentera des coûts non actualisés, cependant, la valeur actuelle nette peut être calculée si demandée par le CAB. Pour adresser l'incertitude des paramètres et structurelle, le modèle peut être utilisé pour évaluer des scénarios alternatifs où les hypothèses structurelles et les valeurs des paramètres peuvent varier. Le modèle et les résultats seront présentés et discutés avec le CAB pour déterminer la validité apparente. Les principaux résultats seront les coûts d'expansion à un an et 5 ans à la population cible ainsi que les sous-groupes.

iii. Évaluation de la coût-efficacité :

Nous développerons un modèle décisionnel analytique pour estimer le ratio de coût-efficacité différentiel (ICER, différence de coûts divisée par la différence de résultats de santé). Pour le coût, nous considérerons à la fois les coûts des soins de santé et des patients. Notre résultat principal sera le coût différentiel par DALY évité supplémentaire comparé aux soins standard. Par exemple, les DALY associés à l'accouchement prématuré (résultat principal) et au faible poids de naissance (résultat secondaire) seront calculés en utilisant l'Institut pour les Mesures et Évaluations de la Santé (IHME) Global Burden of Disease. Cette mesure considère 1) les années de vie perdues dues à la mortalité liée à la prématurité ou au faible poids de naissance dans la première année de vie, et 2) parmi la proportion de nourrissons prématurés ou de faible poids de naissance survivant au-delà de la première année, le degré moyen d'incapacité et les années vécues avec l'incapacité, en utilisant l'espérance de vie moyenne au Botswana et un taux d'actualisation de 3 %. Reconnaissant le débat sur les seuils de coût-efficacité dans les pays à revenu faible et intermédiaire, nous discuterons des options avec les décideurs politiques du CAB, y compris le produit intérieur brut (PIB) par habitant (7 738 $ ; 2022) et les ICER des programmes liés au VIH et aux IST actuellement mis en œuvre au Botswana. Par exemple, si les taux d'accouchement prématuré étaient de 11% dans l'intervention et de 16% dans les soins standard, résultant en ~50 accouchements prématurés/~238 DALY évités, l'intervention pourrait être considérée comme coût-efficace à un coût différentiel de 1,8 million de $, selon le seuil du PIB. De plus, comme les participantes varient en termes de bénéfices de l'intervention et/ou du coût de sa mise en œuvre, nous estimerons également la coût-efficacité de la mise en œuvre de l'intervention parmi les sous-groupes prédéterminés (ex. femmes nullipares).

iv. Analyse d'incertitude :

Pour chaque analyse, une analyse d'incertitude multivariable probabiliste sera entreprise à travers plusieurs tours d'échantillonnage des paramètres d'efficacité et de coûts. Les paramètres varieront selon les intervalles de confiance générés dans l'Objectif 1 ou le long de plages plausibles. Les plages et distributions seront comparées aux études publiées et seront évaluées par des experts au Botswana (ex. membres du CAB). Tous les résultats de coûts seront présentés comme des moyennes arithmétiques avec des intervalles de confiance à 95 %. Nous calculerons la probabilité que les scénarios soient coût-efficaces en évaluant la proportion d'ICER qui tombent en dessous du seuil de consentement à payer.

v. Analyses de sensibilité :

Des analyses de sensibilité seront menées par des méthodes unidirectionnelles et multidirectionnelles pour identifier les principaux facteurs (ex. coût du kit de test, pondérations d'utilité) des résultats et évaluer comment la modification de ces paramètres impacte les coûts globaux, le coût par patient de chaque stratégie et l'ICER. Les paramètres à varier seront informés par le CAB et incluront probablement le coût de l'instrument PCR, le coût de la cartouche CT/NG et du kit de collecte, le temps et les salaires du personnel, les probabilités d'adoption du dépistage et du traitement, la prévalence de l'infection, la mesure de l'effet sur l'accouchement prématuré et d'autres résultats, et les pondérations d'utilité. Les paramètres varieront selon leurs intervalles de confiance ou plages plausibles. Par exemple, la valeur élevée pour le coût de la cartouche CT/NG (actuellement ~16 $/cartouche) sera le prix de détail avec taxe et droits de douane et la valeur basse sera le prix cible de l'OMS de 1 $ (excluant le coût de l'appareil). Si l'intervention est efficace, mais pas coût-efficace, nous calculerons les réductions de coûts nécessaires pour tomber en dessous des seuils établis.