정기적인 산전 성병 검사를 통한 건강한 기대 수명 (HERA)

목표 1 절차

i. 선별, 모집 및 등록

우리는 가보로네와 주변 마을의 최대 10개 진료소에서 산전 진료(ANC) 서비스를 받는 2,000명의 임산부를 식별하고 등록할 것입니다. 첫 ANC 방문 시 모든 임산부는 보츠와나 국가 지침에 따른 표준 HIV 및 매독 선별 검사 후 자격을 선별할 것입니다. 연령, 임신, 임신 기간, ANC 방문 및 거주 기준을 충족하는 관심 있는 여성에게는 간단한 연구 설명을 읽어줄 것입니다. 진료소 조산사에 의한 자격 확인(증후군 치료가 필요한 자궁경부염증 없음) 후, 여성들에게 더 자세한 연구 정보를 제공하고 동의를 얻을 것입니다. 관심 있는 여성에게는 클라미디아 트라코마티스(CT) 및 임질균(NG) 감염, 연구 위험과 이점, 각 잠재적 그룹 할당에 대한 정보가 포함된 연구 동의서를 읽어줄 것입니다. 직원은 부적격 또는 거절 이유를 기록하고 기술 분석에 사용할 기본적인 비식별 정보를 진료소 기록에서 수집할 것입니다.

등록 전 각 연구 참가자로부터 서면 동의를 얻을 것입니다. 읽기 및/또는 쓰기가 불가능한 여성은 위 절차 중 공정한 증인이 있어야 합니다. 참가자에게는 동의서 사본이 제공될 것입니다. 양식은 영어와 세츠와나어로 제공될 것입니다. 15-17세의 적격 참가자의 경우 부모/보호자로부터 부모 동의를 구할 것입니다(부모/보호자가 없는 경우 전화로 구두 동의를 하고 연구팀이 기록함).

모든 참가자 모집은 보츠와나의 정부 진료소에서 이루어질 것입니다. 연구는 연구 진료소에 상주하는 연구 코디네이터와 간호 코디네이터가 관리하며, 모집, 등록 및 추적을 포함한 연구 절차의 일상적 수행을 책임지는 경험 있는 연구 보조원과 자격을 갖춘 연구 간호사로 구성된 현장 팀을 감독할 것입니다. 연구 임상의도 연구팀의 임상 질문에 대응하고 치료를 처방하기 위해 대기할 것입니다. 주요 연구자는 연구의 전반적인 수행과 관리를 책임질 것입니다.

모집 기간 동안 연구 포스터, 전단지 및 기타 자료를 진료소에 배치하여 잠재적 적격 임산부에게 연구를 알릴 수 있습니다. 모든 모집 및 자료는 IRB의 검토와 승인을 받을 것입니다. 연구 직원은 연구 방법, 프로토콜 및 윤리적 인간 대상 연구에 대해 훈련을 받을 것입니다.

ii. 무작위 배정 절차

모든 일상적인 산전 절차와 연구 등록 후 무작위 배정이 이루어질 것입니다. 무작위 배정 절차는 지역사회 참여를 통해 정보를 얻었습니다. 참가자는 각 진료소 내에서 연구군 간 균형 잡힌 배정을 보장하기 위해 모집 장소별로 1:1 비율로 층화 무작위 배정될 것입니다. 무작위 배정 순서는 연구 통계학자가 생성하고 감독할 것입니다. 무작위 배정과 할당은 REDCap 무작위 배정 모듈을 통해 구현되며, 이는 자격 확인 후 참가자를 연구군에 자동으로 할당하여 등록 과정 전반에 걸쳐 할당 은폐를 보장할 것입니다. 할당 후 무작위 배정 할당은 비가림 처리될 것입니다. 연구의 비가림 특성이 결과에 미치는 영향을 최소화하기 위해, 진행 중인 데이터 모니터링에는 진료소나 군별로 분해된 종점 정보가 포함되지 않을 것입니다. 연구 통계학자만이 군이나 진료소별 종점 데이터를 검토할 것입니다.

iii. 기준선(첫 ANC) 방문 절차

모든 참가자: 모든 참가자는 보츠와나의 표준 진료에 따라 진료소 조산사가 수행하는 일상적인 ANC 서비스인 표준 진료를 받을 것입니다. 이는 산과력, 건강 상태(예: 체중, 혈압, 빈혈, 요검사), 내부 골반 검사, 일상적인 검사실 검사(예: 전체 혈구 수, 혈액형, Rh 인자), 의료진 주도 상담 및 HIV와 매독 선별 검사, 필요한 경우 매독 치료, 파상풍 독소 면역, 철분 및 엽산 보충을 포함합니다. HIV 항체 양성 반응을 보인 여성은 CD4 T 세포 및 HIV-1 바이러스 부하 선별 검사를 받고 전문가 검토 및 항레트로바이러스 치료 시작을 위한 의뢰를 받습니다. 이러한 절차는 연구 등록 전에 수행될 것입니다. 이후 모든 참가자는 설문지에 응답하도록 요청받을 것입니다.

설문지: 면접관이 관리하는 설문지가 모든 참가자에게 선호하는 언어(예: 영어 또는 세츠와나어)로 시행될 것입니다. 설문지는 이전 STI 선별 연구에서 사용된 측정 항목이나 문헌에 기록된 것을 조정하여 사용할 것입니다. 데이터는 참가자의 산과 기록 카드와 진료소 기록에서도 추출될 것입니다.

주요 측정 항목은 1) 인구통계학적 및 사회경제적 지위; 2) 산과, 부인과, 과거 의학 및 성 건강력; 3) 성 파트너 및 관계 역학, 친밀한 파트너 폭력 위험 포함; 4) 교통비, 본인 부담금, 대기 또는 추가 방문 일정으로 인한 잠재적 임금 손실과 관련된 환자의 직접 및 간접 비용을 포함할 것입니다. 신체 및 골반 검사 소견, 그리고 일상적인 산전 절차에서의 매독 및 HIV 검사 결과가 기록될 것입니다.

중재군: 위에서 설명한 표준 진료 외에도, 중재군 참가자는 첫 ANC에서 CT 및 NG 선별 검사를 받을 것입니다. 선별 검사를 위해 수집된 검체에는 자가 채취한 질 면봉 두 개가 포함됩니다. 첫 번째 면봉은 CT/NG 선별 검사(CT/NG 분석법 사용)에 사용될 것입니다. 두 번째 면봉은 향후 STI 및 질 감염 선별 검사를 위해 저장될 것입니다. 향후 검사에서 나온 결과는 더 이상 현재 임상 상태를 반영하지 않을 수 있어 임상적으로 적용되지 않을 수 있으므로 참가자에게 반환되지 않을 것입니다.

CT/NG 양성 참가자는 미국 CDC 권장 치료를 사용하여 치료받으며, CT에는 아지트로마이신 1g을 경구로, NG에는 세프트리악손 500 mg을 주사로 받을 것입니다. (참고: Maduo 연구는 CT 및/또는 NG 감염 치료를 받은 참가자 중 100% 치유율을 달성했습니다). 양성 반응을 보인 참가자는 STI, 파트너 알림 및 치료의 중요성, 치료 후 7일 동안 성관계 금지에 대한 상담을 받을 것입니다. 양성 반응을 보인 참가자는 또한 치료 약 4주 후에 치료 확인 검사를 예약받을 것입니다.

모든 참가자 대면 연구 직원은 파트너 알림 상담에 대해 훈련받을 것입니다. 예를 들어, 임신 중 CT 감염 기간은 알려져 있지 않으며, 많은 감염은 무증상이며, 감염이 파트너의 성실성을 암시하지 않는다는 점을 명확히 하는 것이 중요합니다. 참가자에게는 파트너 서비스에 대한 여러 옵션이 제공될 것입니다: (1) 친밀한 파트너 폭력 위험이 있는 경우 비공개; (2) 지원적 공개, 참가자가 훈련된 연구 직원의 도움을 받아 대면 또는 전화로 파트너에게 알리고, 파트너를 연구 진료소로 데려와 상담 및 치료를 받을 수 있는 옵션 제공; (3) 신속한 파트너 치료, 참가자가 의료 제공자의 파트너 검진 전에 파트너에게 치료를 가져갈 수 있음.

표준 진료군: 기준선 및 삼분기 방문 시, 일상적으로 수집된 검체에서 잔여 소변을 수집하도록 요청할 것입니다. 소변 검체는 저장되어 출산 후 CT 및 NG 검사에 사용되어 기준선 STI 유병률이 연구군 간 비교 가능한지 후향적으로 평가하고 임신 중 감염 역학에 대한 이차 분석을 지원할 것입니다. 저장된 검체의 검사는 후향적으로 이루어질 것이므로, 결과는 결과가 나올 당시 참가자의 현재 감염 상태를 반영하지 않을 수 있습니다. 저장된 검체의 후향적 검사에서 나온 개별 결과는 진단 결과로 반환되지 않을 것입니다. 그러나, 저장된 검체에서 CT 및/또는 NG 양성 반응을 보인 SOC 그룹 참가자에게는 통지되고 CT/NG 검사가 제공되며, 반복 검사가 양성일 경우 치료가 제공될 것입니다. 또한, SOC의 모든 참가자에게는 연구 연락처 정보가 제공되고 연구가 진행되는 동안 언제든지 출산 후 STI 선별 검사를 요청할 수 있다는 정보를 제공받을 것입니다.

iv. 초음파

등록 후, 두 연구군의 모든 참가자는 보츠와나 대학교 산부인과 전문 교육 프로그램과 협력하여 훈련받은 연구 의료진이 수행하는 초음파 검사를 예약받을 것입니다. 이후 참가자는 일상적인 진료를 통해 제공되는 모든 정기적으로 예약된 초음파 검사에 참석하도록 권장될 것입니다.

v. 삼분기 방문

삼분기 방문은 임신 28주에서 32주 사이에 이루어질 것입니다. 우리는 이 방문을 일상적인 ANC 방문과 일치하도록 예약하기 위해 최선을 다할 것입니다. 이 방문에서의 데이터 수집은 임신 진행 상황, 일상적인 모니터링 및 임상 검사 소견, 등록 이후 발생한 HIV 진단 및 치료 시작, 의료 방문 또는 입원, 약물 또는 보충제 사용에 대한 정보를 포함할 것입니다. 참가자가 방문 전 조기 분만을 했다면, 이 정보는 참가자에게 하는 일상적인 추적 전화 중에 추론될 것입니다. 연구 간호사는 관련 주산기력을 수집하고, 생존 출산인 경우 어머니와 신생아의 전반적인 건강 상태를 확인하고, 필요한 경우 관련 건강 서비스에 연결하도록 적절히 훈련받을 것입니다.

중재군 참가자는 자가 채취한 질 면봉 두 개를 제공할 것입니다. 첫 번째 면봉은 CT/NG 선별 검사에 사용될 것입니다. 두 번째 면봉은 향후 STI 및 질 감염 선별 검사를 위해 저장될 것입니다. 향후 검사에서 나온 결과는 더 이상 현재 임상 상태를 반영하지 않을 수 있어 임상적으로 적용되지 않을 수 있으므로 참가자에게 반환되지 않을 것입니다. 결과, 치료, 파트너 서비스 및 치료 확인 검사는 기준선에서 설명한 대로 제공될 것입니다.

vi. 출생 후 데이터 수집

출생일, 출생 체중, 분만 방법, 자발적 조산, 유도 조산 및 제왕절개를 수집하기 위해 완전한 의무 기록 검토를 수행할 것입니다. 우리의 주요 결과인 조산(임신 37주 미만)은 분만일, 마지막 월경일 및 초음파 연령 산정을 기반으로 계산될 것입니다. 마지막 월경일과 초음파가 일치하지 않으면 초음파만으로 재산정할 것입니다. 또한 조산이 의학적으로 적응증이 있었는지(예: 자간전증, 태반 조기 박리, 자궁 내 성장 제한, 태아 곤란증 존재) 확인하려고 할 것입니다. 이차 결과는 영아 결과: 저체중아(2500g 미만), 조산 또는 저체중아의 복합 측정; 매우 조산(임신 32주 미만); 조산 하위 유형(자발적, 의학적 적응증)을 포함하며, 이는 영아 기록에서 추출될 것입니다; 임신/모성 결과: 임신성 고혈압(임신 20주 후 수축기 혈압(≥140) 또는 이완기 혈압(≥90)의 1-2회 상승), 자간전증(임신 20주 후 상당한 단백뇨를 동반한 고혈압),50 및 발생 HIV 감염은 산과 기록에서 추출될 것입니다. 데이터가 누락된 경우, 검사실 기록을 포함하는 전국적 전자 시스템인 통합 환자 관리 시스템(IPMS)을 확인한 후 참가자에게 전화로 추적할 것입니다.

v. 유지 전략 높은 참가자 유지를 보장하기 위해, 우리는 보츠와나에서의 이전 작업에서 성공적인 전략을 활용할 것입니다. 여기에는 훈련받고 밀접하게 감독받는 직원 배치, 시간과 교통비를 충당하기 위한 합리적인 보상 제공, 참가자와 그들의 신뢰할 수 있는 연락처에 대한 여러 연락 방법(문자, WhatsApp, 전화) 수집이 포함됩니다.

추적 목적으로, 연구 직원은 참가자의 위치 정보, 전화번호 및 두 명 이상의 신뢰할 수 있는 사람의 연락처 정보를 수집하여 추적을 보장할 것입니다. 예정된 방문에 돌아오지 않는 참가자는 진료소와 연구 직원 모두에 의해 적극적으로 연락받고 진료를 위해 돌아오도록 권장될 것입니다.

vi. 참가자 보상 참가자는 각 연구 방문에 대해 시간과 교통비를 충당하기 위해 100 보츠와나 풀라(약 $7)를 보상받을 것입니다.

vii. 통계 분석

각 결과 및 연구군뿐만 아니라 관심 하위 그룹(예: 산차, 연령, HIV 상태)에 대해, 기술 통계는 범주형 변수에 대해 빈도와 비율을, 연속 변수에 대해 평균, 중앙값 및 IQR을 사용하여 생성될 것입니다. 가설 검정은 주로 진료소에 대한 무작위 절편을 포함한 일반화 선형 혼합 모델(GLMM)을 기반으로 하며, 이는 진료소 내 상관관계를 통제하고 진료소 간 차이로 인한 결과의 변동성을 설명할 수 있게 합니다. 또한, 진료소에 대한 무작위 효과는 진료소 간 표본 크기 불균형을 설명할 것입니다. 추가적으로, Feaster 등(2011)이 제안한 대로, 군과 진료소 간 상호작용에 대한 두 번째 무작위 효과를 포함하는 것을 고려할 것입니다. 상호작용 효과는 검정되고 유의할 경우 모델에 포함될 것입니다. 그렇지 않으면 제외될 것입니다. 이는 우리 연구에 포함된 진료소를 넘어 일반화를 할 수 있게 합니다. 또한, 모든 분석에서 우리는 개념적 모델을 기반으로 선택된 다른 공변량의 포함을 고려할 것입니다. 우리의 전반적 모델링 접근 방식은 "변수의 목적적 선택" 전략을 기반으로 하며, Hosmer와 Lemeshaw가 소개한 것으로, 주제적 중요성, 독립 변수 간 관계(예: 상관관계, 교란, 상호작용) 및 통계적 유의성이 고려될 것입니다. 모든 통계적 검정에서, 상호작용을 제외하고는 알파 수준 0.05를 기준으로 유의성이 결정될 것이며, 상호작용의 경우 더 관대한 알파 수준 0.10이 사용될 것입니다.

첫 번째 가설인 중재군 여성이 표준 진료군 여성에 비해 조산을 경험할 가능성이 낮을 것이라는 가설에 대해, 우리는 참가자가 조산을 경험했는지 여부를 나타내는 이진 변수를 결과 변수로 하고 연구 군을 주요 고정 효과로 하는 혼합 효과 로그 이항 회귀를 사용할 것입니다. 우리는 조정된 모델과 비조정 모델을 모두 검토할 것입니다. 공변량은 서론 단락에서 설명한 고려 사항을 기반으로 포함될 것입니다. 추가적으로, 우리가 어떤 상호작용을 가정하지 않았지만 모델의 구조적 무결성을 보장하기 위해, 연구 군과 공변량 간 및 공변량 간의 모든 이원 상호작용이 검정될 것입니다. 유의하지 않은 상호작용은 최종 모델에서 제외될 것이며, 유의한 상호작용은 상호작용에 관여하는 요인들의 단순 주 효과를 계산하고 검정함으로써 추가 평가될 것입니다. 유산, 사산, 쌍둥이 및 누락/LTFU를 경험한 여성은 이 분석에서 제외될 것임을 유의해야 합니다(즉, 생존 출산을 한 여성만 포함됨). 연구 전반에 걸쳐 우리는 예상된 사건(예: 유산)과 예상치 못한 사건을 주의 깊게 모니터링하여 중재와 연관되지 않도록 할 것입니다.

이차 가설인 중재군 여성이 표준 진료군 여성에 비해 i) 저체중아(2500g 미만), ii) 조산 또는 저체중아, iii) 매우 조산(32주 미만), 또는 iv) 자간전증을 경험할 가능성이 낮을 것이라는 가설에 대해, 우리는 위에서 설명한 것과 동일한 방법을 사용하며, 저체중아(예/아니오), 조산 또는 저체중아(예/아니오), 매우 조산(예/아니오), 자간전증 경험(예/아니오)에 대한 지표 변수를 결과로 사용할 것입니다. 우리는 또한 불량 출생 결과(조산, 저체중아, 유산 또는 사산)를 결합할 것이며, 불량 신생아 결과에 대한 복합 측정의 분포에 따라 선형 또는 로그-선형 혼합 회귀를 사용하여 복합 점수를 결과로 하고 중재 군을 주요 예측 변수로 사용할 것입니다.

마지막으로, 우리는 산차가 중재와 조산 경험 결과 사이에서 조절자 역할을 할 것이며, 중재가 미산부 여성에서 더 효과적일 것으로 예상된다고 가정합니다. 이 가설을 탐구하기 위해, 우리는 참가자가 조산을 경험했는지 여부를 나타내는 이진 변수를 결과로 하고 연구 군, 산차(미산부 대 비미산부), 그리고 두 변수 간 상호작용을 주요 고정 효과로 하는 혼합 효과 로그 이항 회귀를 사용할 것이며, 상호작용이 주요 관심사입니다. 상호작용이 유의한 것으로 발견되면, 미산부와 비미산부 여성 각각에서 중재의 단순 주 효과를 계산하고 검정함으로써 평가할 것입니다. 생존 출산을 한 여성만 이 분석에 포함될 것입니다.

우리는 또한 중재가 HIV 양성 여성(음성 대비)과 25세 미만 젊은 여성(25세 이상 노년 대비)에서 차별적 효과를 가졌는지 탐구할 것입니다. 산차 분석에 대해 설명된 것과 유사한 분석 접근 방식이 사용될 것이며, 연구 군과 HIV 상태 및 연령 간 상호작용이 주요 관심사입니다. 상호작용이 유의한 것으로 발견되면, HIV 상태 및 연령 그룹별 중재의 단순 주 효과를 계산하고 검정함으로써 평가할 것입니다. 생존 출산을 한 여성만 이 분석에 포함될 것입니다.

목표 2 절차

i. 데이터 수집

목표 2를 위해, 우리는 진료 비용과 관련된 요인을 수집할 것입니다. 환자 관점에서, 데이터는 면접관이 관리하는 설문지를 통해 수집되며, 위에서 설명한 대로 직접 비용(예: 본인 부담금), 교통비 및 양육비, 그리고 잃은 임금의 기회 비용을 포함할 것입니다. 의료 제공자 관점에서, 데이터는 기록 검토와 시간-동작 관찰을 통해 수집될 것입니다. 데이터는 인력 시간과 선별, 치료, 상담 및 증후군 평가에 관여하는 시간; 그리고 공급품 및 장비 비용을 포함할 것입니다. 관찰 중 연구자들은 제공자나 환자와 직접 상호작용하지 않으며 데이터는 전적으로 그들의 작업과 관련될 것입니다. 추가 동의나 방문은 필요하지 않을 것입니다.

ii. 비용 분석

정부 지불자와 환자의 관점에서, 우리는 CT/NG 선별 및 치료 중재의 재정적 비용(실제 지출)과 경제적 비용(사용된 자원의 가치)을 평가할 것입니다. 이는 계획, 시작 및 훈련, 상담, 선별, 치료, 파트너 서비스, 치료 확인 검사 및 재선별을 포함하며, 첫 ANC 방문 시 CT/NG에 무증상인 임산부를 대상으로 합니다. 데이터는 계획 단계부터 최종 결과까지 전향적으로 수집될 것이며, 우리가 이전에 개발한 국내 데이터 소스와 비용 데이터 수집 스프레드시트 및 매뉴얼을 사용할 것입니다. 비용 데이터는 주로 보츠와나 풀라로 수집되고 시장 환율을 사용하여 미국 달러로 변환될 것입니다. 구성 요소 비용은 계획, 시작, 자본 및 반복(공급품, 인력, 교통)으로 나뉠 것입니다. 시작 비용에는 훈련과 관련된 자료 및 인력 시간, 공급품, 간접비가 포함될 것입니다; 자본 비용, 즉 1년 이상 지속되고 비용이 $100 이상인 고정/일회성 지출(예: PCR 장비)은 예상 사용 수명에 걸쳐 3% 할인율로 연간화될 것입니다. 반복 비용의 경우, 우리는 미시 비용 산정, 하향식 접근 방식을 사용할 것입니다. 시간-동작 관찰은 각 활동에 사용된 공급품과 인력 유형 및 시간을 평가할 것입니다. 우리는 연구 수행 과정에서 각 활동에 대해 약 25-100회의 관찰을 수행할 것입니다. 간접비와 인프라에는 PCR을 수용하기 위해 필요한 추가 진료소 공간이 포함될 것입니다.

연구 예산에서 지불되는 자원을 평가할 때, 우리는 직원 및 약물에 대해 공공 부문 가격을 사용할 것입니다. 예를 들어, 공급품 조달과 관련된 비용은 중앙 의료 공급처에서 얻을 것입니다. 인력 급여 등급은 보츠와나 공공 서비스 관리국(DPSM)에서 가져올 것입니다. 우리는 CT/NG 검사 분석 카트리지와 PCR 장비 비용을 잠재적 공공 부문 확대에 상응하는 수준으로 산정할 것입니다. 자원봉사 시간을 평가하고 연구 활동의 일부로만 발생하는 비용은 제외할 것입니다.

환자 관점에서, 우리는 선별 중재로 인해 발생한 추가(일상 진료 외) 방문이나 대기 시간과 관련된 참가자의 현금 지출 및 기회 비용을 수집할 것입니다. 대기 시간은 각 방문 종료 시 REDCap을 사용하여 평가될 것입니다. 추가 방문(예: 치료 수령 관련)과 관련된 비용, 참가자 시간, 교통비 또는 현금 지출은 자기 보고 및 기록 추출을 통해 식별될 것입니다. 참가자의 임금/급여 소득 손실 기회 비용을 포착하기 위해, 가구당 1인당 소득은 총 가구 소득을 가구 구성원 수로 나누고 자녀에 대한 조정을 하여 계산될 것입니다. 이 비용을 공정하게 평가하기 위해, 기준선 면접에서 보고된 평균 가구당 1인당 소득이 이 기회 비용의 대리 지표로 사용될 것입니다. 우리는 각 구성 요소 활동의 단위 비용(초기 선별, 치료, 파트너 치료, 치료 확인 검사당 비용)과 선별된 사람당, 실제 CT/NG 감염 치료당, 실제 CT/NG 감염 치유당 총 비용을 계산할 것입니다.

무증상 임산부를 위한 국가적 현장 진단 CT 감염 선별 프로그램의 비용을 평가하기 위해 엑셀 기반 예산 영향 분석(BIA) 모델이 개발될 것입니다. BIA는 국제 약물경제학 및 결과 연구 학회(ISPOR) BIA 모범 사례 태스크 포스에서 제시한 지침을 따를 것이며, 구성과 제시는 CAB의 정보를 바탕으로 할 것입니다. BIA 모델은 정부 지불자의 관점을 취할 것이며, 적격 인구는 보츠와나의 자궁경부염증에 무증상인 15세 이상 임산부를 포함하며, 인구 크기는 시간 범위(1-5년) 동안 안정 상태를 유지한다고 가정할 것입니다. 선별 수용, CT/NG 유병률(하위 그룹별), 치료 수령, 치료 확인 검사 및 재선별과 관련된 매개변수는 목표 1에서 도출될 것입니다. 기본 모델은 현장 진단 전략을 사용한 첫 ANC 선별, 치료 확인 검사 및 삼분기 재선별을 포함할 것입니다; 그러나 선별 빈도는 비용 변화를 평가하기 위해 조정될 수 있습니다(예: 삼분기 선별 제거). 추가적으로, 모델은 중앙화된 실험실 시나리오를 나타내기 위해 PCR 장비 비용 조정을 허용할 수 있습니다; 그러나 치료 도달 범위의 잠재적 감소를 고려해야 합니다. BIA 모델은 할인되지 않은 비용을 제시할 것이지만, CAB가 요청할 경우 순현재가치가 계산될 수 있습니다. 매개변수 및 구조적 불확실성을 다루기 위해, 모델은 구조적 가정과 매개변수 값을 다양하게 할 수 있는 대안 시나리오를 평가하는 데 사용될 수 있습니다. 모델과 결과는 CAB와 제시 및 논의되어 표면 타당도를 결정할 것입니다. 주요 결과는 목표 인구 및 하위 그룹에 대한 1년 및 5년 확대 비용이 될 것입니다.

iii. 비용-효과성 평가:

우리는 증분 비용-효과성 비율(ICER, 비용 차이를 건강 결과 차이로 나눈 값)을 추정하기 위한 결정 분석 모델을 개발할 것입니다. 비용의 경우, 우리는 의료 비용과 환자 비용을 모두 고려할 것입니다. 우리의 주요 결과는 표준 진료와 비교하여 추가로 회피된 DALY당 증분 비용이 될 것입니다. 예를 들어, 조산(주요 결과) 및 저체중아(이차 결과)와 관련된 DALY는 건강 측정 및 평가 연구소(IHME) 글로벌 질병 부담을 사용하여 계산될 것입니다. 이 측정은 1) 조산 또는 저체중아 관련 사망으로 인한 생명 연도 손실, 그리고 2) 생후 첫해 이후 생존한 조산 또는 저체중아 영아 중 평균 장애 정도와 장애로 살아간 연도를 고려하며, 보츠와나의 평균 수명과 3% 할인율을 사용합니다. LMIC에서 비용-효과성 임계값에 대한 논쟁을 인식하여, 우리는 CAB 정책 결정자들과 옵션을 논의할 것입니다. 이는 1인당 국내총생산(GDP $7,738; 2022)과 보츠와나에서 현재 시행 중인 HIV 및 STI 관련 프로그램의 ICER를 포함합니다. 예를 들어, 조산율이 중재군에서 11%, 표준 진료군에서 16%라면, 약 50건의 조산/약 238 DALY 회피가 발생하며, GDP 임계값에 따라 중재는 $180만의 증분 비용에서 비용-효과적일 수 있습니다. 더 나아가, 참가자가 중재 혜택 및/또는 전달 비용에 따라 다양하기 때문에, 우리는 또한 사전 결정된 하위 그룹(예: 미산부 여성) 중 중재를 시행하는 비용-효과성을 추정할 것입니다.

iv. 불확실성 분석:

각 분석에 대해, 확률적 다변량 불확실성 분석이 효과 및 비용 매개변수의 다중 표본 추출 라운드를 통해 수행될 것입니다. 매개변수는 목표 1에서 생성된 신뢰 구간 또는 합리적 범위에 따라 변동될 것입니다. 범위와 분포는 발표된 연구와 비교되고 보츠와나의 전문가(예: CAB 구성원)에 의해 평가될 것입니다. 모든 비용 결과는 95% 신뢰 구간을 가진 산술 평균으로 제시될 것입니다. 우리는 지불 의사 임계값 아래에 떨어지는 ICER의 비율을 평가함으로써 시나리오가 비용-효과적일 확률을 계산할 것입니다.

v. 민감도 분석:

민감도 분석은 일원 및 다원 방법을 통해 수행되어 결과의 주요 동인(예: 검사 키트 비용, 효용 가중치)을 식별하고 해당 매개변수 변경이 전체 비용, 각 전략의 환자당 비용 및 ICER에 미치는 영향을 평가할 것입니다. 변동될 매개변수는 CAB의 정보를 바탕으로 하며, PCR 장비 비용, CT/NG 카트리지 및 수집 키트 비용, 인력 시간 및 급여, 선별 및 치료 수용 확률, 감염 유병률, 조산 및 기타 결과에 대한 효과 측정, 효용 가중치를 포함할 가능성이 있습니다. 매개변수는 신뢰 구간 또는 합리적 범위에 따라 변동될 것입니다. 예를 들어, CT/NG 카트리지 비용의 높은 값(현재 약 $16/카트리지)은 세금 및 관세를 포함한 소매 가격이 될 것이며, 낮은 값은 WHO 목표 가격인 $1(장비 비용 제외)이 될 것입니다. 중재가 효과적이지만 비용-효과적이지 않다면, 확립된 임계값 아래로 떨어지기 위해 필요한 비용 감소를 계산할 것입니다.