Aspettativa di vita sana attraverso lo screening STI prenatale di routine (HERA)

Procedure dell'Obiettivo 1

i. Screening, reclutamento e arruolamento

Identificheremo e arruoleremo 2000 donne in gravidanza che si presentano per i servizi di assistenza prenatale (ANC) in fino a dieci cliniche a Gaborone e nei villaggi circostanti. Tutte le donne in gravidanza alla loro prima visita ANC saranno sottoposte a screening per l'idoneità dopo lo screening standard per HIV e sifilide secondo le Linee Guida Nazionali del Botswana. Alle donne interessate che soddisfano i criteri di età, gravidanza, età gestazionale, visita ANC e residenza sarà letta una breve descrizione dello studio. Dopo la conferma dell'idoneità da parte dell'ostetrica della clinica (nessuna cervicovaginite che richieda un trattamento sindromico), alle donne saranno fornite informazioni più dettagliate sullo studio e sarà loro chiesto di fornire il consenso informato. Alle donne interessate sarà letto il modulo di consenso allo studio, che includerà informazioni sulle infezioni da Chlamydia trachomatis (CT) e Neisseria gonorrhoea (NG), sui rischi e benefici dello studio e su ciascuna possibile assegnazione al gruppo. Il personale registrerà i motivi di non idoneità o rifiuto e raccoglierà informazioni di base non identificative dai registri della clinica da utilizzare per l'analisi descrittiva.

Il consenso informato scritto sarà ottenuto da ciascun partecipante allo studio prima dell'arruolamento. Alle donne che non sono in grado di leggere e/o scrivere sarà richiesto di avere un testimone imparziale presente durante le procedure sopra descritte. Ai partecipanti saranno offerte copie dei moduli di consenso informato. I moduli saranno disponibili in inglese e Setswana. Per i partecipanti idonei di età compresa tra 15 e 17 anni, sarà richiesto il consenso dei genitori/tutore (consenso verbale per telefono se il genitore/tutore non è presente e documentato dal team di studio).

Tutto il reclutamento dei partecipanti avverrà nelle cliniche governative del Botswana. Lo studio sarà gestito da un Coordinatore dello Studio e da un Coordinatore Infermieristico che saranno basati nelle cliniche dello studio, supervisionando un team sul campo composto da assistenti alla ricerca esperti e da un'infermiera di ricerca qualificata che sono responsabili della conduzione quotidiana delle procedure dello studio, incluso reclutamento, arruolamento e follow-up. Un medico dello studio sarà anche reperibile per domande cliniche dal team di studio e per dispensare il trattamento. Il Ricercatore Principale è responsabile della conduzione e gestione complessiva dello studio.

Durante i periodi di reclutamento, poster, volantini e altro materiale dello studio potranno essere collocati nelle cliniche per informare le potenziali donne in gravidanza idonee sullo studio. Tutto il reclutamento e il materiale saranno esaminati e approvati dal Comitato Etico. Il personale dello studio sarà formato sui metodi, protocollo ed etica della ricerca su soggetti umani dello studio.

ii. Procedure di randomizzazione

La randomizzazione avverrà dopo tutte le procedure di assistenza prenatale di routine e l'arruolamento nello studio. Le procedure di randomizzazione sono state informate dall'impegno della comunità. I partecipanti saranno randomizzati in un rapporto 1:1 stratificato per sito di reclutamento per garantire un'allocazione bilanciata tra i bracci dello studio all'interno di ciascun sito. La sequenza di randomizzazione sarà generata e supervisionata dallo statistico dello studio. La randomizzazione e l'allocazione saranno implementate attraverso il modulo di randomizzazione REDCap, che assegnerà automaticamente i partecipanti ai bracci dello studio dopo la conferma dell'idoneità, garantendo l'occultamento dell'allocazione durante tutto l'arruolamento. Una volta assegnata, l'allocazione della randomizzazione sarà svelata. Per minimizzare l'influenza della natura non in cieco dello studio sugli esiti, il monitoraggio continuo dei dati non includerà informazioni sugli endpoint disaggregati per sito o braccio. Solo lo statistico dello studio esaminerà i dati sugli endpoint per braccio o sito.

iii. Procedure della visita basale (prima ANC)

Tutti i partecipanti: Tutti i partecipanti riceveranno lo standard di cura, cioè i servizi di ANC di routine condotti dalle ostetriche della clinica secondo lo standard di cura in Botswana, inclusa una valutazione clinica della storia ostetrica, stato di salute (es. peso, pressione sanguigna, anemia, analisi delle urine), esame pelvico interno, esami di laboratorio di routine (es. emocromo completo, gruppo sanguigno e fattore Rh), counseling e screening per HIV e sifilide avviati dal fornitore, trattamento per la sifilide se richiesto, immunizzazione con tossoide tetanico e integrazione di ferro e folati. Le donne che risultano positive agli anticorpi per l'HIV ricevono lo screening delle cellule T CD4 e della carica virale HIV-1 e il rinvio per una revisione specialistica e l'inizio della terapia antiretrovirale. Queste procedure saranno effettuate prima dell'arruolamento nello studio. Successivamente, a tutti i partecipanti sarà chiesto di rispondere a un questionario.

Questionario: Un questionario somministrato da un intervistatore sarà somministrato a tutti i partecipanti nella loro lingua preferita (es. inglese o Setswana). Il questionario sarà adattato dalle misure utilizzate nei nostri precedenti studi di screening per le IST o documentate in letteratura. I dati saranno anche estratti dalla cartella ostetrica del partecipante e dai registri della clinica.

Le misure principali includeranno 1) demografia e stato socio-economico; 2) storia ostetrica, ginecologica, medica precedente e salute sessuale; 3) dinamiche del partner sessuale e della relazione, incluso il rischio di violenza da parte del partner intimo; e 4) costi diretti e indiretti del paziente associati a trasporto, co-pagamenti, potenziali salari persi a causa dell'attesa o della pianificazione di visite aggiuntive. I reperti fisici e dell'esame pelvico, così come i risultati dei test per sifilide e HIV dalle procedure di assistenza prenatale di routine, saranno registrati.

Braccio di intervento: Oltre allo standard di cura descritto sopra, i partecipanti nel braccio di intervento riceveranno lo screening per CT e NG alla loro prima ANC. I campioni raccolti per lo screening includeranno due tamponi vaginali auto-raccolti. Il primo tampone sarà utilizzato per lo screening CT/NG (con test CT/NG). Il secondo tampone sarà conservato per lo screening futuro di IST e infezioni vaginali. I risultati derivanti dai test futuri non saranno restituiti ai partecipanti, poiché potrebbero non riflettere più lo stato clinico attuale e quindi potrebbero non essere clinicamente applicabili.

I partecipanti CT/NG-positivi saranno trattati utilizzando i trattamenti raccomandati dai CDC statunitensi e riceveranno azitromicina 1g per via orale per CT e ceftriaxone 500 mg per iniezione per NG. (Nota: lo Studio Maduo ha raggiunto un tasso di guarigione del 100% tra i partecipanti trattati per infezione da CT e/o NG). I partecipanti che risultano positivi riceveranno counseling sulle IST, sull'importanza della notifica e del trattamento del partner e sull'astinenza dai rapporti sessuali fino a sette giorni dopo il trattamento. Ai partecipanti che risultano positivi sarà anche programmato un test di guarigione circa quattro settimane dopo il trattamento.

Tutto il personale dello studio a contatto con i partecipanti sarà formato sul counseling per la notifica del/dei partner. Ad esempio, è importante chiarire che la durata dell'infezione da CT durante la gravidanza è sconosciuta, molte infezioni sono asintomatiche e le infezioni non implicano la fedeltà del partner. Ai partecipanti saranno date diverse opzioni per i servizi al partner: (1) nessuna divulgazione, in caso di rischio di violenza da parte del partner intimo; (2) divulgazione assistita, dove il partecipante è assistito da personale dello studio formato di persona o al telefono nel notificare i propri partner, e gli viene data l'opzione di portare i partner alle cliniche dello studio per counseling e trattamento; e (3) terapia accelerata del partner, dove il partecipante può portare il trattamento ai partner prima dell'esame del partner da parte di un operatore sanitario.

Braccio standard di cura: Alle visite basale e del terzo trimestre, chiederemo di raccogliere urina residua dai campioni raccolti di routine. I campioni di urina saranno conservati e utilizzati per testare CT e NG dopo il parto per valutare retrospettivamente se la prevalenza di IST basale è comparabile tra i bracci dello studio e per supportare analisi secondarie della dinamica dell'infezione durante la gravidanza. Poiché il test dei campioni conservati avverrà retrospettivamente, i risultati potrebbero non riflettere lo stato di infezione attuale dei partecipanti al momento in cui i risultati diventano disponibili. I risultati individuali dal test retrospettivo dei campioni conservati non saranno restituiti come risultati diagnostici. Tuttavia, i partecipanti nel gruppo SOC i cui campioni conservati risultano positivi per CT e/o NG saranno informati e offerti test CT/NG, con trattamento fornito se il test ripetuto è positivo. Inoltre, a tutti i partecipanti nel SOC saranno fornite le informazioni di contatto dello studio e informati che possono richiedere lo screening per le IST dopo il parto in qualsiasi momento mentre lo studio è in corso.

iv. Ecografia

Dopo l'arruolamento, tutti i partecipanti in entrambi i bracci dello studio saranno prenotati per un'ecografia eseguita da un operatore dello studio formato in collaborazione con il programma di specializzazione in Ostetricia e Ginecologia dell'Università del Botswana. Successivamente, i partecipanti saranno incoraggiati a partecipare a tutte le ecografie programmate regolarmente offerte attraverso l'assistenza di routine.

v. Visita del terzo trimestre

La visita del terzo trimestre avrà luogo tra le 28 e le 32 settimane di gestazione. Cercheremo al meglio di programmare la visita in coincidenza con una visita ANC di routine. La raccolta dei dati in questa visita includerà informazioni sul progresso della gravidanza, monitoraggio di routine e reperti dell'esame clinico, qualsiasi diagnosi di HIV incidente e inizio del trattamento, visite o ricoveri sanitari e uso di farmaci o integratori dall'arruolamento. Se i partecipanti hanno avuto un parto precoce prima della visita, queste informazioni saranno dedotte durante una telefonata di follow-up di routine al partecipante. Le infermiere di ricerca saranno adeguatamente formate per raccogliere la storia perinatale rilevante, accertare il benessere generale della madre e del neonato se si tratta di un parto vivo e collegarla ai servizi sanitari rilevanti se necessario.

I partecipanti nel braccio di intervento forniranno due tamponi vaginali auto-raccolti. Il primo tampone sarà utilizzato per lo screening CT/NG. Il secondo tampone sarà conservato per lo screening futuro di IST e infezioni vaginali. I risultati derivanti dai test futuri non saranno restituiti ai partecipanti, poiché potrebbero non riflettere più lo stato clinico attuale e quindi potrebbero non essere clinicamente applicabili. Risultati, trattamento, servizi al partner e test di guarigione saranno erogati come descritto al basale.

vi. Raccolta dati post-parto

Condurremo una revisione completa della cartella clinica per raccogliere data di nascita, peso alla nascita, metodo di parto, parto pretermine spontaneo, travaglio pretermine indotto e taglio cesareo. Il nostro esito primario, parto pretermine, (<37 settimane di gestazione), sarà calcolato in base alla data del parto, all'ultima mestruazione e alla datazione ecografica. Se l'ultima mestruazione e l'ecografia sono inconsistenti, ridateremo basandoci solo sull'ecografia. Cercheremo anche di determinare se il parto pretermine era indicato medicalmente (es. presenza di preeclampsia, distacco di placenta, restrizione della crescita intrauterina, sofferenza fetale). Gli esiti secondari includeranno esiti infantili: basso peso alla nascita (< 2500g) e una misura composita di pretermine o basso peso alla nascita; parto molto pretermine (<32 settimane di gestazione); e sottotipi di parto pretermine (spontaneo, indicato medicalmente), che saranno estratti dalla cartella del neonato; ed esiti di gravidanza/materni: ipertensione gestazionale (uno-due elevazioni della pressione sistolica (≥140) o diastolica (≥90) dopo 20 settimane di gravidanza), preeclampsia (ipertensione con proteinuria sostanziale dopo 20 settimane di gravidanza),50 e infezione da HIV incidente saranno estratti dalla cartella ostetrica. Se i dati mancano, controlleremo il Sistema Integrato di Gestione del Paziente (IPMS), un sistema elettronico nazionale che include registri di laboratorio, e successivamente faremo follow-up con i partecipanti per telefono.

v. Strategia di ritenzione Per garantire un'elevata ritenzione dei partecipanti, sfrutteremo le strategie di successo del nostro lavoro precedente in Botswana. Queste includono l'impiego di personale formato e strettamente supervisionato, il fornire rimborsi ragionevoli per coprire tempo e spese di viaggio e la raccolta di più metodi di contatto (SMS, WhatsApp, telefonate) per i partecipanti e i loro contatti fidati.

A fini di follow-up, il personale dello studio raccoglierà le informazioni di localizzazione dei partecipanti, incluso il numero di telefono, e saranno raccolti i dettagli di contatto per due o più persone fidate per assicurare il follow-up. I partecipanti che non tornano per le visite programmate saranno attivamente contattati sia dal personale della clinica che dello studio e incoraggiati a tornare per l'assistenza.

vi. Rimborso dei partecipanti Ai partecipanti sarà rimborsato 100 Pula del Botswana (circa $7 per ogni visita dello studio, coprendo il loro tempo e i costi di viaggio).

vii. Analisi statistica

Per ogni esito e braccio dello studio così come per sottogruppi di interesse (es. parità, età, stato HIV), saranno generate statistiche descrittive utilizzando frequenze e proporzioni per variabili categoriche e medie, mediane e IQR per variabili continue. I test di ipotesi saranno basati principalmente su modelli lineari generalizzati misti (GLMM) con intercette casuali per le cliniche, che ci permetteranno di controllare la correlazione all'interno della clinica e tenere conto della variabilità nell'esito dovuta alle differenze tra le cliniche. Inoltre, l'effetto casuale per la clinica terrebbe conto degli squilibri nella dimensione del campione tra le cliniche. In aggiunta, considereremo l'inclusione di un secondo effetto casuale per l'interazione tra Braccio e Clinica, come suggerito da Feaster et al (2011). L'effetto di interazione sarà testato e se significativo sarà incluso nel/i modello/i. Altrimenti, sarà escluso. Questo ci permetterebbe di fare generalizzazioni al di là delle cliniche incluse nel nostro studio. Inoltre, in tutte le analisi, considereremo l'inclusione di altre covariate selezionate in base al nostro modello concettuale. Il nostro approccio complessivo alla modellazione sarà basato sulla strategia di "selezione intenzionale delle variabili", introdotta da Hosmer e Lemeshaw dove saranno presi in considerazione significato della materia, relazioni tra le variabili indipendenti (es. correlazioni, confondimento e interazioni) e significatività statistica. In tutti i test statistici, la significatività sarà determinata in base a un livello alfa di 0,05, tranne che per le interazioni, dove sarà utilizzato un livello alfa più liberale di 0,10.

Per la nostra prima ipotesi che le donne nel braccio di intervento avranno meno probabilità di sperimentare un parto pretermine rispetto alle donne nello standard di cura, utilizzeremo una regressione log binomiale ad effetti misti con una variabile binaria che indica se un partecipante ha sperimentato un parto pretermine (sì vs. no) come variabile esito e Braccio dello studio come effetto fisso primario. Esamineremo sia i modelli aggiustati che non aggiustati. Le covariate saranno incluse in base alle considerazioni descritte nel paragrafo introduttivo. Inoltre, anche se non abbiamo ipotizzato alcuna interazione, per garantire l'integrità strutturale del modello, tutte le interazioni a due vie tra il Braccio dello studio e le covariate così come tra le covariate saranno testate. Le interazioni che non sono significative saranno escluse dal modello finale, mentre le interazioni significative saranno ulteriormente valutate calcolando e testando gli effetti principali semplici dei fattori coinvolti nell'interazione sull'esito. Dovremmo notare che le donne che avranno sperimentato perdita da aborto spontaneo, natimortalità, gemelli e mancanti/LTFU saranno escluse da questa analisi (cioè, solo le donne che hanno avuto un parto vivo saranno incluse). Durante tutto lo studio monitoreremo attentamente gli eventi attesi (es. aborto spontaneo) e gli eventi inattesi per assicurarci che non siano associati all'intervento.

Per le nostre ipotesi secondarie, che le donne nell'intervento avranno meno probabilità di sperimentare i) basso peso alla nascita (< 2500g), ii) parto pretermine o basso peso alla nascita, iii) Molto pretermine <32 settimane, o iv) preeclampsia, rispetto alle donne nello standard di cura; utilizzeremo lo stesso metodo descritto sopra con variabili indicatore per basso peso alla nascita (sì vs. no), parto pretermine o basso peso alla nascita (sì vs. no), parto molto pretermine (sì vs. no), sperimentare preeclampsia (sì vs. no) come esiti. Combineremo anche gli esiti avversi alla nascita (pretermine, basso peso alla nascita, aborto spontaneo o natimortalità), a seconda della distribuzione della misura composita per gli esiti neonatali avversi, utilizzeremo regressione mista lineare o log-lineare con il punteggio composito come esito e Braccio di Intervento come predittore primario.

Infine, ipotizziamo che la parità agiscà come moderatore tra l'intervento e l'esito di sperimentare un parto pretermine, con l'intervento che si prevede sia più efficace tra le donne nullipare. Per esplorare questa ipotesi, utilizzeremo una regressione log binomiale ad effetti misti con una variabile binaria che indica se un partecipante ha sperimentato un parto pretermine o meno come esito e Braccio dello studio, Parità (nullipare vs. non) e l'interazione tra i due come effetti fissi primari, con l'interazione di principale interesse. Se l'interazione risulta significativa, allora la valuteremo calcolando e testando gli effetti principali semplici dell'intervento tra donne nullipare e non nullipare, rispettivamente. Solo le donne che hanno avuto un parto vivo saranno incluse in questa analisi.

Esploreremo anche se l'intervento ha avuto un effetto differenziale tra le donne che convivono con l'HIV (rispetto a HIV-) e tra le donne più giovani <25 anni (rispetto a quelle più anziane, ≥25 anni) Un approccio analitico simile a quello descritto per l'analisi della parità sarà utilizzato dove l'interazione tra Braccio dello studio e stato HIV ed età sarà di primario interesse. Se l'interazione risulta significativa, allora la valuteremo calcolando e testando gli effetti principali semplici dell'intervento per stato HIV e gruppo di età. Solo le donne che avranno avuto un parto vivo saranno incluse in questa analisi.

Procedure dell'Obiettivo 2

i. Raccolta dati

Per l'Obiettivo 2, raccoglieremo i fattori associati ai costi dell'assistenza. Dalla prospettiva del paziente, i dati saranno raccolti attraverso il questionario somministrato dall'intervistatore e, come descritto sopra, includeranno costi diretti (es. co-pagamenti), trasporto e costi di assistenza all'infanzia e il costo opportunità dei salari persi. Dalla prospettiva del fornitore di assistenza sanitaria, i dati saranno raccolti attraverso la revisione dei registri e osservazioni tempo-e-movimento. I dati includeranno tempo del personale e tempo coinvolto in screening, trattamento, counseling e valutazione sindromica; e i costi di forniture e attrezzature. Durante le osservazioni, i ricercatori non avranno interazione diretta con fornitori o pazienti e i dati riguarderanno esclusivamente il loro lavoro. Non sarà richiesto alcun consenso o visita aggiuntivo.

ii. Analisi dei costi

Dalle prospettive di un pagatore governativo e del paziente, valuteremo i costi finanziari (spese effettive) ed economici (valore delle risorse utilizzate) dell'intervento di screening e trattamento CT/NG, inclusi pianificazione, avvio e formazione, counseling, screening, trattamento, servizi al partner, test di guarigione e riscreening; tra donne in gravidanza asintomatiche per CT/NG alla prima visita ANC. I dati saranno raccolti prospetticamente dalla fase di pianificazione agli esiti finali, utilizzando fonti di dati locali e fogli di calcolo e manuali per la raccolta dei costi che abbiamo precedentemente sviluppato. I dati sui costi saranno raccolti principalmente in Pula del Botswana e convertiti in dollari USA utilizzando i tassi di cambio di mercato. I costi dei componenti saranno divisi in pianificazione, avvio, capitale e ricorrenti (forniture, personale, trasporto). I costi di avvio includeranno materiali e tempo del personale, forniture e spese generali associati alla formazione; i costi di capitale, che sono spese fisse/una tantum che durano più di un anno e costano ≥$100 (es. strumento PCR) saranno annualizzati sulla vita utile attesa con un tasso di sconto del 3%. Per i costi ricorrenti, utilizzeremo un approccio di micro-costo, bottom-up. Le osservazioni tempo-e-movimento valuteranno le forniture utilizzate e il tipo di personale e il tempo coinvolto in ciascuna attività. Condurremo approssimativamente 25-100 osservazioni per ciascuna attività durante l'implementazione dello studio. Le spese generali e le infrastrutture includeranno qualsiasi spazio clinico aggiuntivo necessario per ospitare la PCR.

Nel valutare le risorse pagate dal budget di ricerca, utilizzeremo i prezzi del settore pubblico per personale e farmaci. Ad esempio, i costi associati all'approvvigionamento delle forniture saranno ottenuti dal Central Medical Supplies. Le scale salariali del personale proverranno dalla Botswana Directorate of Public Service Management (DPSM). Calcoleremo il costo dei cartucce del test CT/NG e degli strumenti PCR a un livello commisurato a una potenziale espansione del settore pubblico. Si avrà cura di valutare il tempo dei volontari e di escludere qualsiasi costo sostenuto solo come parte delle attività di ricerca.

Per la prospettiva del paziente, raccoglieremo i costi out-of-pocket e di opportunità dei partecipanti associati a qualsiasi visita aggiuntiva (al di fuori dell'assistenza di routine) o tempi di attesa sostenuti a causa dell'intervento di screening. I tempi di attesa saranno valutati utilizzando REDCap alla conclusione di ciascuna visita. I costi associati a qualsiasi visita aggiuntiva (es. relative alla ricezione del trattamento), incluso tempo del partecipante, trasporto o spese out-of-pocket saranno identificati attraverso auto-segnalazione e astrazione dei registri. Per catturare i costi di opportunità dei salari/guadagni da stipendio persi dai partecipanti, il reddito pro capite familiare sarà calcolato come reddito familiare totale diviso per il numero totale di membri della famiglia, con aggiustamenti per i bambini. Per valutare equamente questi costi, il reddito pro capite familiare medio riportato all'intervista basale sarà utilizzato come proxy di questo costo opportunità. Calcoleremo i costi unitari di ciascuna attività componente (costo per screening iniziale, trattamento, trattamento del partner, test di guarigione) e il costo complessivo per persona sottoposta a screening, vera infezione CT/NG trattata e vera infezione CT/NG guarita.

Un modello di Analisi di Impatto di Bilancio (BIA) basato su Excel sarà sviluppato per valutare i costi per un programma nazionale di screening per l'infezione da CT al punto di cura per donne in gravidanza asintomatiche. La BIA seguirà le linee guida proposte dalla Task Force dell'International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) sulle buone pratiche BIA, e la costruzione e presentazione saranno informate dal CAB. Il modello BIA adotterà la prospettiva del pagatore governativo e la popolazione eleggibile includerà donne in gravidanza ≥15 anni di età in Botswana che sono asintomatiche per infezioni cervicovaginali, e si presume che la dimensione della popolazione rimanga in uno stato stazionario durante l'orizzonte temporale (1-5 anni). I parametri associati all'adesione allo screening, prevalenza CT/NG (per sottogruppi), ricezione del trattamento, test di guarigione e riscreening saranno derivati dall'Obiettivo 1. Il modello base includerà il primo screening ANC, il test di guarigione e il riscreening del terzo trimestre utilizzando una strategia al punto di cura; tuttavia, la frequenza dello screening può essere regolata per valutare il cambiamento nei costi (es. rimuovendo lo screening del terzo trimestre). Inoltre, il modello può consentire aggiustamenti ai costi dello strumento PCR per rappresentare uno scenario di laboratorio centralizzato; tuttavia, devono essere considerate le potenziali diminuzioni nella portata del trattamento. Il modello BIA presenterà costi non attualizzati, tuttavia, il valore attuale netto può essere calcolato se richiesto dal CAB. Per affrontare l'incertezza dei parametri e strutturale, il modello può essere utilizzato per valutare scenari alternativi dove le assunzioni strutturali e i valori dei parametri possono essere variati. Il modello e i risultati saranno presentati e discussi con il CAB per determinarne la validità apparente. I principali esiti saranno i costi di un anno e 5 anni di espansione alla popolazione target così come ai sottogruppi.

iii. Valutazione di costo-efficacia:

Svilupperemo un modello decisionale analitico per stimare il rapporto di costo-efficacia incrementale (ICER, differenza nei costi divisa per differenza negli esiti di salute). Per il costo, considereremo sia i costi sanitari che quelli del paziente. Il nostro esito primario sarà il costo incrementale per ogni DALY aggiuntivo evitato rispetto allo standard di cura. Ad esempio, i DALY associati al parto pretermine (esito primario) e al basso peso alla nascita (esito secondario) saranno calcolati utilizzando l'Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) Global Burden of Disease. Questa misura considera 1) gli anni di vita persi a causa della mortalità correlata alla prematurità o al basso peso alla nascita nel primo anno di vita, e 2) tra la proporzione di neonati pretermine o con basso peso alla nascita che sopravvivono oltre il primo anno, il grado medio di disabilità e gli anni vissuti con la disabilità, utilizzando la durata media della vita in Botswana e un tasso di sconto del 3%. Riconoscendo il dibattito sulle soglie di costo-efficacia nei LMIC, discuteremo le opzioni con i responsabili politici del CAB, incluso il prodotto interno lordo pro capite (PIL ($7.738; 2022) e gli ICER dei programmi attualmente implementati relativi a HIV e IST in Botswana. Ad esempio, se i tassi di parto pretermine fossero dell'11% nell'intervento e del 16% nello standard di cura, risultando in ~50 parti pretermine/~238 DALY evitati, l'intervento potrebbe essere considerato costo-efficace a un costo incrementale di $1,8 milioni, secondo la soglia del PIL. Inoltre, poiché i partecipanti variano rispetto ai benefici dell'intervento e/o al costo della sua erogazione, stimeremo anche la costo-efficacia dell'implementazione dell'intervento tra i sottogruppi predeterminati (es. donne nullipare).

iv. Analisi di incertezza:

Per ogni analisi, un'analisi di incertezza multivariabile probabilistica sarà intrapresa attraverso più round di campionamento sia dei parametri di efficacia che di costo. I parametri saranno variati secondo gli intervalli di confidenza generati nell'Obiettivo 1 o lungo intervalli plausibili. Gli intervalli e le distribuzioni saranno confrontati con studi pubblicati e saranno valutati da esperti in Botswana (es. membri del CAB). Tutti gli esiti di costo saranno presentati come medie aritmetiche con intervalli di confidenza al 95%. Calcoleremo la probabilità che gli scenari siano costo-efficaci valutando la proporzione di ICER che cade al di sotto della soglia di disponibilità a pagare.

v. Analisi di Sensibilità:

Le analisi di sensibilità saranno condotte attraverso metodi a una via e a più vie per identificare i driver chiave (es. costo del kit di test, pesi di utilità) dei risultati e valutare come cambiare quei parametri impatti sui costi complessivi, costo per paziente di ciascuna strategia e l'ICER. I parametri da variare saranno informati dal CAB e probabilmente includeranno il costo dello strumento PCR, il costo della cartuccia CT/NG e del kit di raccolta, tempo e salari del personale, probabilità di adesione allo screening e al trattamento, prevalenza dell'infezione, misura dell'effetto sul parto pretermine e altri esiti e pesi di utilità. I parametri saranno variati per i loro intervalli di confidenza o intervalli plausibili. Ad esempio, il valore alto per il costo della cartuccia CT/NG (attualmente ~$16/cartuccia) sarà il prezzo al dettaglio con tasse e dazi doganali e il valore basso sarà il prezzo target dell'OMS di $1 (escluso il costo del dispositivo). Se l'intervento è efficace, ma non costo-efficace, calcoleremo le riduzioni di costo necessarie per scendere al di sotto delle soglie stabilite.