Gezonde Levensverwachting Door Routine Screening Op Seksueel Overdraagbare Aandoeningen Tijdens De Zwangerschap (HERA)

Doel 1 Procedures

i. Screening, werving en inschrijving

We zullen 2000 zwangere vrouwen identificeren en inschrijven die zich melden voor prenatale zorg (PNZ) diensten bij maximaal tien klinieken in Gaborone en omliggende dorpen. Alle zwangere vrouwen bij hun eerste PNZ-bezoek zullen worden gescreend op geschiktheid na standaard HIV- en syfilisscreening volgens de Botswana Nationale Richtlijnen. Geïnteresseerde vrouwen die voldoen aan de leeftijds-, zwangerschaps-, zwangerschapsduur-, PNZ-bezoek- en verblijfsplaatscriteria krijgen een korte studieomschrijving voorgelezen. Na bevestiging van geschiktheid door de kliniekverloskundige (geen cervicovaginitis die syndroombehandeling vereist), krijgen vrouwen meer gedetailleerde studie-informatie en worden ze uitgenodigd om geïnformeerde toestemming te verlenen. Geïnteresseerde vrouwen krijgen het studietoestemmingsformulier voorgelezen, dat informatie zal bevatten over Chlamydia trachomatis (CT) en Neisseria gonorrhoea (NG) infecties, studierisico's en -voordelen, en elke mogelijke groepstoewijzing. Personeel zal redenen voor ongeschiktheid of weigering registreren en basis gede-identificeerde informatie uit klinieklogboeken verzamelen voor gebruik in beschrijvende analyse.

Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van elke studiedeelnemer vóór inschrijving. Vrouwen die niet kunnen lezen en/of schrijven moeten een onpartijdige getuige aanwezig hebben tijdens de bovengenoemde procedures. Deelnemers krijgen kopieën van de geïnformeerde toestemmingsformulieren aangeboden. Formulieren zijn beschikbaar in Engels en Setswana. Voor geschikte deelnemers van 15-17 jaar oud zal ouderlijke toestemming worden gezocht van hun ouder/voogd (mondelinge toestemming per telefoon als ouder/voogd niet aanwezig is en gedocumenteerd door het studieteam).

Alle deelnemerswerving vindt plaats in overheidsklinieken in Botswana. De studie wordt beheerd door een Studiecoördinator en een Verpleegkundige Coördinator die gestationeerd zijn in studie klinieken, en die een veldteam van ervaren onderzoeksassistenten en een gekwalificeerde onderzoeksverpleegkundige begeleiden, die verantwoordelijk zijn voor de dagelijkse uitvoering van studieprocedures inclusief werving, inschrijving en follow-up. Een studiearts staat ook paraat voor klinische vragen van het studieteam en om behandeling te verstrekken. De Hoofdonderzoeker is verantwoordelijk voor de algehele uitvoering en beheer van de studie.

Tijdens wervingsperiodes kunnen studieposters, flyers en ander materiaal in de klinieken worden geplaatst om mogelijk in aanmerking komende zwangere vrouwen op de studie te attenderen. Alle werving en materialen worden beoordeeld en goedgekeurd door de IRB. Studiepersoneel wordt getraind in de methoden, het protocol en ethisch onderzoek met menselijke proefpersonen van de studie.

ii. Randomisatieprocedures

Randomisatie vindt plaats na alle routinematige prenatale procedures en inschrijving in de studie. Randomisatieprocedures zijn geïnformeerd door betrokkenheid van de gemeenschap. Deelnemers worden gerandomiseerd in een 1:1 verhouding gestratificeerd per wervingslocatie om evenwichtige toewijzing tussen studiearmen binnen elke locatie te garanderen. De randomisatiesequentie wordt gegenereerd en bewaakt door de studiestatisticus. Randomisatie en toewijzing worden geïmplementeerd via de REDCap randomisatiemodule, die automatisch deelnemers aan studiearmen toewijst na bevestiging van geschiktheid, waardoor toewijzingsverberging gedurende de inschrijving wordt gewaarborgd. Eenmaal toegewezen, wordt de randomisatietoewijzing onthuld. Om de invloed van de onverblinde aard van de studie op uitkomsten te minimaliseren, zal doorlopende datamonitoring geen informatie bevatten over eindpunten uitgesplitst per locatie of arm. Alleen de studiestatisticus zal gegevens over eindpunten per arm of locatie beoordelen.

iii. Basisbezoek (eerste PNZ) procedures

Alle deelnemers: Alle deelnemers krijgen de standaardzorg, d.w.z. routinematige PNZ-diensten uitgevoerd door de kliniekverloskundigen volgens de standaardzorg in Botswana, inclusief een klinische beoordeling van verloskundige voorgeschiedenis, gezondheidstoestand (bijv. gewicht, bloeddruk, bloedarmoede, urineonderzoek), intern bekkenonderzoek, routinelabs (bijv. volledig bloedbeeld, bloedgroep en Rh-factor), door de zorgverlener geïnitieerde counseling en screening voor HIV en syfilis, behandeling voor syfilis indien nodig, tetanustoxoïd immunisatie, en ijzer- en foliumzuursuppletie. Vrouwen die positief testen voor HIV-antilichamen krijgen CD4 T-cel- en HIV-1-virale ladscreening en doorverwijzing voor specialistische beoordeling en start van antiretrovirale therapie. Deze procedures worden gedaan vóór inschrijving in de studie. Daarna wordt alle deelnemers gevraagd een vragenlijst in te vullen.

Vragenlijst: Een door een interviewer afgenomen vragenlijst wordt afgenomen bij alle deelnemers in hun voorkeurstaal (bijv. Engels of Setswana). De vragenlijst is aangepast van meetinstrumenten gebruikt in onze eerdere SOA-screeningstudies of gedocumenteerd in literatuur. Gegevens worden ook geëxtraheerd uit de obstetrische dossierkaart en kliniekdossiers van de deelnemer.

De belangrijkste meetinstrumenten omvatten 1) demografische en sociaaleconomische status; 2) verloskundige, gynaecologische, eerdere medische en seksuele gezondheidsgeschiedenis; 3) sekspartner- en relatiedynamiek, inclusief risico op intiem partnergeweld; en 4) directe en indirecte kosten voor de patiënt geassocieerd met transport, eigen bijdragen, potentieel verloren loon door wachttijden of het inplannen van extra bezoeken. Fysieke en bekkenonderzoek bevindingen, evenals syfilis- en HIV-testresultaten van routinematige prenatale procedures, worden vastgelegd.

Interventiearm: Naast de bovengenoemde standaardzorg krijgen deelnemers in de interventiearm screening voor CT en NG bij hun eerste PNZ. Monsters verzameld voor screening omvatten twee zelf afgenomen vaginale swabs. De eerste swab wordt gebruikt voor CT/NG-screening (met CT/NG-test). De tweede swab wordt opgeslagen voor toekomstige screening van SOA's en vaginale infecties. Resultaten van toekomstige testen worden niet teruggegeven aan deelnemers, omdat ze mogelijk niet langer de huidige klinische status weerspiegelen en daarom mogelijk niet klinisch toepasbaar zijn.

CT/NG-positieve deelnemers worden behandeld met door de Amerikaanse CDC aanbevolen behandelingen en krijgen azitromycine 1g oraal voor CT en ceftriaxon 500 mg per injectie voor NG. (Opmerking: de Maduo Studie bereikte een 100% genezingspercentage onder deelnemers behandeld voor CT- en/of NG-infectie). Deelnemers die positief testen krijgen counseling over SOA's, het belang van partnerwaarschuwing en -behandeling, en onthouding van geslachtsgemeenschap tot zeven dagen na behandeling. Deelnemers die positief testen worden ook ingepland voor een genezingscontrole ongeveer vier weken na behandeling.

Alle aan deelnemers gerichte studiepersoneel wordt getraind in partner(s) waarschuwingscounseling. Bijvoorbeeld, het is belangrijk om te verduidelijken dat de duur van CT-infectie tijdens zwangerschap onbekend is, veel infecties asymptomatisch zijn, en infecties geen partner trouw impliceren. Deelnemers krijgen verschillende opties voor partnerdiensten: (1) geen openbaarmaking, in geval van risico op intiem partnergeweld; (2) ondersteunde openbaarmaking, waarbij de deelnemer wordt geassisteerd door getraind studiepersoneel, persoonlijk of telefonisch, bij het waarschuwen van hun partners, en de optie krijgt om partners naar de studie klinieken te brengen voor counseling en behandeling; en (3) versnelde partnertherapie, waarbij de deelnemer behandeling naar partners kan brengen vóór partneronderzoek door een zorgverlener.

Standaardzorgarm: Bij het basisbezoek en het derde trimesterbezoek zullen we vragen om resturine te verzamelen van de routinematig verzamelde monsters. De urinemonsters worden opgeslagen en gebruikt om na de bevalling te testen op CT en NG om retrospectief te beoordelen of de baseline SOA-prevalentie vergelijkbaar is tussen studiearmen en om secundaire analyses van infectiedynamiek tijdens zwangerschap te ondersteunen. Omdat testen van opgeslagen monsters retrospectief plaatsvindt, weerspiegelen de resultaten mogelijk niet de huidige infectiestatus van deelnemers op het moment dat resultaten beschikbaar komen. Individuele resultaten van retrospectieve testen van opgeslagen monsters worden niet teruggegeven als diagnostische resultaten. Echter, deelnemers in de SZ-groep wiens opgeslagen monsters positief testen voor CT en/of NG worden op de hoogte gebracht en krijgen CT/NG-testen aangeboden, met behandeling verstrekt als de herhalingstest positief is. Daarnaast krijgen alle deelnemers in de SZ studiecontactgegevens en worden geïnformeerd dat ze SOA-screening na bevalling op elk moment kunnen aanvragen zolang de studie loopt.

iv. Echografie

Na inschrijving worden alle deelnemers in beide studiearmen ingepland voor een echografie uitgevoerd door een studiebeoefenaar getraind in samenwerking met de Universiteit van Botswana Obstetrie en Gynaecologie specialisatieopleiding. Hierna worden deelnemers aangemoedigd om alle regulier geplande echo's bij te wonen aangeboden via routinezorg.

v. Derde trimesterbezoek

Het derde trimesterbezoek vindt plaats tussen 28 en 32 weken zwangerschap. We zullen ons best doen om het bezoek in te plannen samen met een routinematig PNZ-bezoek. Gegevensverzameling tijdens dit bezoek omvat informatie over zwangerschapsverloop, routinematige monitoring en klinische onderzoeksbevindingen, eventuele incidentele HIV-diagnose en start van behandeling, gezondheidszorgbezoeken of opnames, en medicatie- of supplementgebruik sinds inschrijving. Als deelnemers een vroege bevalling hadden vóór het bezoek, wordt deze informatie afgeleid tijdens een routinematig follow-up telefoongesprek met de deelnemer. Onderzoeksverpleegkundigen worden adequaat getraind om relevante perinatale geschiedenis te verzamelen, het algehele welzijn van moeder en pasgeborene vast te stellen als het een levende geboorte was, en haar indien nodig te koppelen aan relevante gezondheidsdiensten.

Deelnemers in de interventiearm geven twee zelf afgenomen vaginale swabs. De eerste swab wordt gebruikt voor CT/NG-screening. De tweede swab wordt opgeslagen voor toekomstige screening van SOA's en vaginale infecties. Resultaten van toekomstige testen worden niet teruggegeven aan deelnemers, zoals beschreven bij baseline. Resultaten, behandeling, partnerdiensten en genezingscontrole worden geleverd zoals beschreven bij baseline.

vi. Gegevensverzameling na geboorte

We voeren een volledige medische dossierreview uit om geboortedatum, geboortegewicht, bevallingsmethode, spontane vroeggeboorte, geïnduceerde vroeggeboorte en keizersnede te verzamelen. Ons primaire uitkomst, vroeggeboorte, (<37 weken zwangerschap), wordt berekend op basis van bevallingsdatum, laatste menstruatieperiode en echografie datering. Als laatste menstruatieperiode en echografie inconsistent zijn, herdateren we op basis van alleen de echografie. We zullen ook proberen te bepalen of de vroeggeboorte medisch geïndiceerd was (bijv. aanwezigheid van pre-eclampsie, placenta-abruptie, intra-uteriene groeivertraging, foetale nood). Secundaire uitkomsten omvatten zuigelinguitkomsten: laag geboortegewicht (< 2500g), en een samengestelde maat voor vroeggeboorte of laag geboortegewicht; zeer vroeggeboorte (<32 weken zwangerschap); en vroeggeboorte subtypen (spontaan, medisch geïndiceerd), die worden geabstraheerd uit het zuigelingendossier; en zwangerschaps-/moederuitkomsten: zwangerschapshypertensie (een-twee verhogingen van systolische (>=140) of diastolische bloeddruk (>=90) na 20 weken zwangerschap), pre-eclampsie (hypertensie met aanzienlijke proteinurie na 20 weken zwangerschap),50 en incidentele HIV-infectie worden geabstraheerd uit het obstetrische dossier. Als gegevens ontbreken, controleren we het Integrated Patient Management System (IPMS), een landelijk elektronisch systeem dat laboratoriumdossiers bevat, en daarna volgen we deelnemers telefonisch op.

v. Retentiestrategie Om hoge deelnemersretentie te waarborgen, zullen we succesvolle strategieën uit ons eerdere werk in Botswana benutten. Deze omvatten het inzetten van getraind en nauw begeleid personeel, het verstrekken van redelijke vergoedingen om tijd- en reiskosten te dekken, en het verzamelen van meerdere contactmethoden (sms, WhatsApp, telefoongesprekken) voor deelnemers en hun vertrouwde contactpersonen.

Voor follow-up doeleinden verzamelt studiepersoneel locatie-informatie van deelnemers, inclusief telefoonnummer, en contactgegevens voor twee of meer vertrouwde personen worden verzameld om follow-up te waarborgen. Deelnemers die niet terugkeren voor geplande bezoeken worden actief benaderd door zowel kliniek- als studiepersoneel en aangemoedigd om terug te keren voor zorg.

vi. Deelnemervergoeding Deelnemers krijgen een vergoeding van 100 Botswana Pula (ongeveer $7 voor elk studiebezoek, om hun tijd- en reiskosten te dekken).

vii. Statistische analyse

Voor elke uitkomst en studiearm, evenals voor subgroepen van interesse (bijv. pariteit, leeftijd, HIV-status), worden beschrijvende statistieken gegenereerd met frequenties en proporties voor categorische variabelen en gemiddelden, medianen en IQR's voor continue variabelen. Hypothesetesten is voornamelijk gebaseerd op gegeneraliseerde lineaire gemengde modellen (GLMM) met random intercepts voor klinieken, waarmee we kunnen controleren voor correlatie binnen klinieken en rekening houden met variabiliteit in de uitkomst door verschillen tussen klinieken. Ook zou het random effect voor kliniek rekening houden met onevenwichtigheden in steekproefomvang tussen klinieken. Daarnaast overwegen we om een tweede random effect op te nemen voor de interactie tussen Arm en Kliniek, zoals voorgesteld door Feaster et al (2011). Het interactie-effect wordt getest en indien significant opgenomen in het/de model(len). Anders wordt het uitgesloten. Dit stelt ons in staat om generalisaties te maken buiten de klinieken in onze studie. Bovendien zullen we in alle analyses de opname van andere covariaten overwegen geselecteerd op basis van ons conceptuele model. Onze algehele modelleerbenadering is gebaseerd op de "doelgerichte selectie van variabelen" strategie, geïntroduceerd door Hosmer en Lemeshaw waarbij vakinhoudelijke significantie, relaties tussen de onafhankelijke variabelen (bijv. correlaties, confounding en interacties) en statistische significantie in overweging worden genomen. In alle statistische toetsen wordt significantie bepaald op basis van een alfaniveau van 0,05, behalve voor interacties, waar een meer liberaal alfaniveau van 0,10 wordt gebruikt.

Voor onze eerste hypothese dat vrouwen in de interventiearm minder kans hebben op vroeggeboorte vergeleken met vrouwen in standaardzorg, gebruiken we een gemengde effecten log binomiale regressie met een binaire variabele die aangeeft of een deelnemer vroeggeboorte heeft ervaren (ja vs. nee) als uitkomstvariabele en studie Arm als primair vast effect. We onderzoeken zowel de aangepaste als de onaangepaste modellen. Covariaten worden opgenomen op basis van overwegingen beschreven in de inleidende paragraaf. Daarnaast, hoewel we geen interacties hebben gehypothetiseerd, om de structurele integriteit van het model te waarborgen, worden alle tweewegsinteracties tussen de studie Arm en covariaten, evenals tussen covariaten getest. Interacties die niet significant zijn worden uitgesloten van het uiteindelijke model, terwijl significante interacties verder worden geëvalueerd door eenvoudige hoofdeffecten te berekenen en te toetsen van de factoren betrokken bij de interactie op de uitkomst. We moeten opmerken dat vrouwen die verlies hebben ervaren door miskraam, doodgeboorte, tweelingen en ontbrekende/verloren voor follow-up worden uitgesloten van deze analyse (d.w.z. alleen vrouwen die een levende geboorte hebben gegeven worden opgenomen). Gedurende de studie monitoren we zorgvuldig verwachte gebeurtenissen (bijv. miskraam) en onverwachte gebeurtenissen om te zorgen dat ze niet geassocieerd zijn met de interventie.

Voor onze secundaire hypothesen, dat vrouwen in de interventie minder kans hebben op i) laag geboortegewicht (< 2500g), ii) vroeggeboorte of laag geboortegewicht, iii) Zeer vroeggeboorte <32 weken, of iv) pre-eclampsie, vergeleken met vrouwen in de standaardzorg; gebruiken we dezelfde methode als hierboven beschreven met indicatorvariabelen voor laag geboortegewicht (ja vs. nee), vroeggeboorte of laag geboortegewicht (ja vs. nee), zeer vroeggeboorte (ja vs. nee), ervaren van pre-eclampsie (ja vs. nee) als de uitkomsten. We combineren ook nadelige geboorteuitkomsten (vroeggeboorte, laag geboortegewicht, miskraam of doodgeboorte), afhankelijk van de distributie van de samengestelde maat voor de nadelige neonatale uitkomsten, gebruiken we lineaire of log-lineaire gemengde regressie met de samengestelde score als uitkomst en Interventie Arm als primaire voorspeller.

Ten slotte hypothiseren we dat pariteit zal fungeren als moderator tussen de interventie en de uitkomst van ervaren vroeggeboorte, waarbij de interventie effectiever wordt verwacht onder nullipare vrouwen.. Om deze hypothese te onderzoeken, gebruiken we een gemengde effecten log binomiale regressie met een binaire variabele die aangeeft of een deelnemer vroeggeboorte heeft ervaren of niet als uitkomst en Studie Arm, Pariteit (nullipare vs. niet), en de interactie tussen de twee als primaire vaste effecten, waarbij de interactie van hoofdinteresse is. Als de interactie significant wordt bevonden, evalueren we deze door eenvoudige hoofdeffecten van de interventie onder respectievelijk nullipare en niet-nullipare vrouwen te berekenen en te toetsen. Alleen vrouwen die een levende geboorte hebben gegeven worden opgenomen in deze analyse.

We onderzoeken ook of de interventie een verschillend effect had onder vrouwen die met HIV leven (vergeleken met HIV-) en onder jongere vrouwen <25 jaar (vergeleken met oudere, >=25 jaar) Een vergelijkbare analytische benadering als beschreven voor de pariteitsanalyse wordt gebruikt waarbij de interactie tussen Studie Arm en HIV-status en leeftijd van primair belang is. Als de interactie significant wordt bevonden, evalueren we deze door eenvoudige hoofdeffecten van de interventie per HIV-status en leeftijdsgroep te berekenen en te toetsen. Alleen vrouwen die een levende geboorte hebben gegeven worden opgenomen in deze analyse.

Doel 2 Procedures

i. Gegevensverzameling

Voor Doel 2 verzamelen we factoren geassocieerd met de kosten van zorg. Vanuit patiëntperspectief worden gegevens verzameld via de door interviewer afgenomen vragenlijst, en zoals hierboven beschreven, omvatten directe kosten (bijv. eigen bijdragen), transport en kinderopvangkosten, en de opportuniteitskosten van verloren loon. Vanuit gezondheidszorgverlenerperspectief worden gegevens verzameld via dossierreview en time-and-motion observaties. Gegevens omvatten personeelstijd en tijd betrokken bij screening, behandeling, counseling en syndroombeoordeling; en de kosten van benodigdheden en apparatuur. Tijdens de observaties hebben de onderzoekers geen directe interactie met zorgverleners of patiënten en zijn gegevens uitsluitend gerelateerd aan hun werk. Geen aanvullende toestemming of bezoeken zijn vereist.

ii. Kostenanalyse

Vanuit de perspectieven van een overheidsbetaler en de patiënt beoordelen we de financiële kosten (werkelijke uitgaven) en economische kosten (waarde van gebruikte middelen) van de CT/NG-screening- en behandelingsinterventie, inclusief planning, opstart en training, counseling, screening, behandeling, partnerdiensten, genezingscontroles en hernieuwde screening; onder zwangere vrouwen asymptomatisch voor CT/NG bij het eerste PNZ-bezoek. Gegevens worden prospectief verzameld vanaf de planningsfase tot einduitkomsten, gebruikmakend van binnenlandse gegevensbronnen en kosten gegevensverzamelingsspreadsheets en handleidingen die we eerder hebben ontwikkeld. Kostengegevens worden voornamelijk verzameld in Botswana Pula en omgezet naar Amerikaanse dollars met marktwisselkoersen. Componentkosten worden verdeeld in planning, opstart, kapitaal en terugkerend (benodigdheden, personeel, transport). Opstartkosten omvatten materialen en personeelstijd, benodigdheden en overhead geassocieerd met training; Kapitaalkosten, die vaste/eenmalige uitgaven zijn die langer dan een jaar meegaan en >=$100 kosten (bijv. PCR-instrument) worden jaarlijks gemaakt over de verwachte gebruiksduur met een disconteringsvoet van 3%. Voor terugkerende kosten gebruiken we een micro-kostprijsberekening, bottom-up benadering. Time-and-motion observaties beoordelen gebruikte benodigdheden en personeelstype en tijd betrokken bij elke activiteit. We voeren ongeveer 25-100 observaties uit voor elke activiteit gedurende de studie-implementatie. Overhead en infrastructuur omvatten eventuele extra kliniekruimte nodig om de PCR te huisvesten.

Bij het waarderen van middelen die uit het onderzoeksbudget worden betaald, gebruiken we publieke sector prijzen voor personeel en medicatie. Bijvoorbeeld, de kosten geassocieerd met inkoop van benodigdheden worden verkregen van Central Medical Supplies. Personeelssalaris schalen komen van de Botswana Directorate of Public Service Management (DPSM). We zullen de CT/NG-testcartridges en PCR-instrumenten kostprijzen op een niveau vergelijkbaar met een potentiële publieke sector opschaling. Er wordt zorgvuldig omgegaan met het waarderen van vrijwilligerstijd en het uitsluiten van kosten die alleen worden gemaakt als onderdeel van onderzoeksactiviteiten.

Vanuit patiëntperspectief verzamelen we deelnemer eigen bijdragen en opportuniteitskosten geassocieerd met extra (buiten routinezorg) bezoeken of wachttijden opgelopen door de screeninginterventie. Wachttijden worden beoordeeld met REDCap aan het einde van elk bezoek. Kosten geassocieerd met extra bezoeken (bijv. gerelateerd aan ontvangst van behandeling), inclusief deelnemertijd, transport of eigen bijdragen worden geïdentificeerd via zelfrapportage en dossierabstractie. Om de opportuniteitskosten van verloren deelnemer loon/salarisinkomsten vast te leggen, wordt het per hoofd van het huishouden inkomen berekend als totaal huishoudinkomen gedeeld door totaal aantal huishoudleden, met aanpassingen voor kinderen. Om deze kosten eerlijk te waarderen, wordt het gemiddelde per hoofd van het huishouden inkomen gerapporteerd bij het basisinterview gebruikt als proxy van deze opportuniteitskosten. We berekenen de eenheidskosten van elke componentactiviteit (kosten per initiële screening, behandeling, partnerbehandeling, genezingscontrole) en de totale kosten per gescreend persoon, echte CT/NG-infectie behandeld, en echte CT/NG-infectie genezen.

Een Excel-gebaseerd Budget Impact Analysis (BIA) model wordt ontwikkeld om de kosten te evalueren voor een nationaal point-of-care CT-infectiescreeningprogramma voor asymptomatische zwangere vrouwen. De BIA volgt de richtlijnen gepresenteerd door de International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) Task Force on BIA good practices, en de constructie en presentatie worden geïnformeerd door de CAB. Het BIA-model neemt het perspectief van de overheidsbetaler en de in aanmerking komende populatie omvat zwangere vrouwen >=15 jaar in Botswana die asymptomatisch zijn voor cervicovaginale infecties, en de populatiegrootte wordt verondersteld stabiel te blijven over de tijdshorizon (1-5 jaar). De parameters geassocieerd met opname van screening, CT/NG-prevalentie (per subgroepen), ontvangst van behandeling, genezingscontrole en hernieuwde screening worden afgeleid van Doel 1. Het basismodel omvat de eerste PNZ-screening, genezingscontrole en derde trimester hernieuwde screening gebruikmakend van een point-of-care strategie; echter, de frequentie van screening kan worden aangepast om de verandering in kosten te beoordelen (bijv. verwijderen van de derde trimester screening). Daarnaast kan het model aanpassingen toestaan aan de kosten van het PCR-instrument om een gecentraliseerd labscenario te vertegenwoordigen; echter, potentiële afnames in de reikwijdte van behandeling moeten worden overwogen. Het BIA-model presenteert niet-gedisconteerde kosten, echter, de netto contante waarde kan worden berekend indien gevraagd door de CAB. Om parameter- en structurele onzekerheid aan te pakken, kan het model worden gebruikt om alternatieve scenario's te beoordelen waarbij structurele aannames en parameterwaarden kunnen worden gevarieerd. Het model en resultaten worden gepresenteerd en besproken met de CAB om gezichtsvaliditeit te bepalen. De belangrijkste uitkomsten zijn de éénjarige en 5-jaars kosten van opschaling naar de doelpopulatie evenals subgroepen.

iii. Kosteneffectiviteits Evaluatie:

We ontwikkelen een beslissingsanalytisch model om de incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER, verschil in kosten gedeeld door verschil in gezondheidsuitkomsten) te schatten. Voor de kosten overwegen we zowel gezondheidszorg- als patiëntkosten. Onze primaire uitkomst is de incrementele kosten per extra DALY voorkomen vergeleken met de standaardzorg. Bijvoorbeeld, DALY's geassocieerd met vroeggeboorte (primaire uitkomst) en laag geboortegewicht (secundaire uitkomst) worden berekend met het Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) Global Burden of Disease. Deze maat overweegt 1) de verloren levensjaren door vroeggeboorte- of laag geboortegewicht-gerelateerde mortaliteit in het eerste levensjaar, en 2) onder het aandeel vroeggeboorte of laag geboortegewicht zuigelingen die overleven na het eerste jaar, de gemiddelde mate van handicap en jaren geleefd met de handicap, gebruikmakend van de gemiddelde levensverwachting in Botswana en een disconteringsvoet van 3%. Erkennend het debat over kosteneffectiviteitsdrempels in LMIC, bespreken we opties met CAB-beleidsmakers, inclusief het per hoofd van de bevolking bruto binnenlands product (BBP ($7,738; 2022) en de ICER's van momenteel geïmplementeerde HIV- en SOA-gerelateerde programma's in Botswana. Bijvoorbeeld, als de vroeggeboortecijfers 11% waren in de interventie en 16% in de standaardzorg, resulterend in ~50 vroeggeboorten/~238 DALY's voorkomen, zou de interventie kosteneffectief kunnen worden beschouwd tegen incrementele kosten van $1,8 miljoen, volgens de BBP-drempel. Verder, aangezien deelnemers variëren met betrekking tot interventievoordelen en/of de kosten van levering ervan, schatten we ook de kosteneffectiviteit van het implementeren van de interventie onder de vooraf bepaalde subgroepen (bijv. nullipare vrouwen).

iv. Onzekerheidsanalyse:

Voor elke analyse wordt een probabilistische multivariabele onzekerheidsanalyse uitgevoerd door meerdere steekproefrondes van zowel effectiviteits- als kostenparameters. Parameters worden gevarieerd volgens de betrouwbaarheidsintervallen gegenereerd in Doel 1 of langs plausibele bereiken. De bereiken en distributies worden vergeleken met gepubliceerde studies en worden geëvalueerd door experts in Botswana (bijv. CAB-leden). Alle kostenuitkomsten worden gepresenteerd als rekenkundige gemiddelden met 95% betrouwbaarheidsintervallen. We berekenen de kans dat de scenario's kosteneffectief zijn door het aandeel ICER's dat onder de betalingsbereidheidsdrempel valt te beoordelen.

v. Gevoeligheidsanalyses:

Gevoeligheidsanalyses worden uitgevoerd via eenrichtings- en meerwegmethoden om belangrijke drijvers (bijv. testkitkosten, nutswaarden) van de resultaten te identificeren en te beoordelen hoe het veranderen van die parameters de totale kosten, per patiëntkosten van elke strategie en de ICER beïnvloedt. Te variëren parameters worden geïnformeerd door de CAB en zullen waarschijnlijk omvatten de kosten van het PCR-instrument, de kosten van de CT/NG-cartridge en afnamekit, personeelstijd en salarissen, kansen op screening- en behandelingopname, de prevalentie van infectie, de maat van effect op vroeggeboorte en andere uitkomsten, en nutswaarden. Parameters worden gevarieerd met hun betrouwbaarheidsintervallen of plausibele bereiken. Bijvoorbeeld, de hoge waarde voor de CT/NG-cartridgekosten (momenteel ~$16/cartridge) is de consumentenprijs met belasting en douanerechten en de lage waarde is de WHO-doelprijs van $1 (exclusief de kosten van het apparaat). Als de interventie effectief is, maar niet kosteneffectief, berekenen we de noodzakelijke kostenreducties vereist om onder de vastgestelde drempels te vallen.