A fenitoin az SSRI-kudarcok fokozásaként

A depressziós betegek körülbelül kétharmada 3-4 héten belül reagál a szokásos szerotonin-specifikus újrafelvétel-gátló (SSRI) kezelésre. Míg egyes klinikusok azt tanácsolják, hogy ezen idő elteltével továbbra is éberen várjanak, vagy váltsanak át egy másik, újrafelvételt blokkoló alapú antidepresszánsra, az ilyen konzervatív stratégiák eredménye általában kiábrándító. Súlyos depresszió esetén az elektrokonvulzív terápia (ECT) egy lehetőség, az atipikus depressziók esetében pedig a monoamin-oxid-gátlók (MAO) gátlók gyakran enyhítenek ezen a ponton. Egyedülálló stratégia, amelynek elméleti és gyakorlati vonatkozásai is vannak, a lítium augmentáció (Fava et al, 1994). A lítium hozzáadása az SSRI 3-4 hetes kudarcokhoz következetesen és néha drámaian hasznosnak bizonyult. Ezt még azok a szerzők is igaznak tartják, akik a lítium szokásos körülmények között történő használatát csak bipoláris betegeknél javasolják.

A lítiumhoz az elmúlt években hangulatstabilizálóként a karbamazepin és a valproát is csatlakozott. A fenitoinról, amelyet sok éven át figyelmen kívül hagytak, mint lehetséges görcsoldó hangulatstabilizátort, a közelmúltban kettős-vak, kontrollált vizsgálatokban mániás elleni hatást (Mishory és mtsai, 2000) számoltak be, és egyben profilaktikus is a vérnyomás-zavarok esetében (Mishory és mtsai, 2003).

Ritkán állnak rendelkezésre adatok a lítiumtól eltérő hangulatstabilizátorokról, mint az SSRI-kudarcok fokozóiról. Karbamazepint (Steinacher és mtsai, 2002) és valproátot (Barbee és mtsai, 2002) alkalmaztak. Tekintettel a fenitoin unipoláris depresszióban való hatékonyságára vonatkozó közelmúltbeli előzetes eredményeinkre (Nemets és mtsai, 2005), valamint a lítiummal, mint hangulatstabilizátorral való analógiájára, fontosnak tűnik a fenitoin mint az SSRI kudarcok lehetséges fokozásának vizsgálata.

Korábban közzétettünk egy negatív tanulmányt az inozitról, mint az SSRI kudarcok fokozódásáról, és negyvenkét beteget vontak be két éven keresztül (Nemets és mtsai, 1999). Az antidepresszáns kudarcot könnyebben toborozzák a központunkba beutaló orvosok, mint a kezeletlen betegek, akiket a klinikusok nem szívesen utalnak be új gyógyszervizsgálatokra, mivel kétharmaduknál a szokásos kezelés megfelelő. Így becsléseink szerint évente 20 beteget vonhatunk be egy ilyen vizsgálatba. A Li-növelés szakirodalmának felmérése azt sugallja, hogy a 40 fenitoin a 40 placebóval szemben megfelelő erőt biztosít a jelentős fenitoin hatás kimutatásához, ha a fenitoin hatása hasonló a lítiumhoz.

A vizsgálatot a Helsinki Bizottság hagyta jóvá, és minden betegnek írásos beleegyezését kell adnia. A betegeket vizsgálat céljából értékelik, ha megfelelnek a DSM-IV kritériumoknak a súlyos depresszióra, pszichotikus jellemzők nélkül. Azok a betegek vehetnek részt a vizsgálatban, akik legalább 3 hetes SSRI-kezelésben részesültek klinikailag megfelelő dózisban (150 mg fluvoxamin, 20 mg fluoxetin vagy 20 mg paroxetin), és a Hamilton-depressziós skálán (HDS) még mindig legalább 18-as pontszámot értek el. 24 tételes skála) legfeljebb enyhe javulással az SSRI-kezelés kezdetétől. Az alkohollal vagy kábítószerrel visszaélő, illetve instabil egészségügyi betegségben szenvedő betegek nem tartoznak ide. A tervezés párhuzamos kettős vak. A betegek ugyanazzal a gyógyszerrel és dózissal folytatják az SSRI-kezelést, amelyet a belépés előtt kaptak. Véletlenszerűen fenitoinhoz vagy azonos placebo kapszulákhoz sorolják őket. A fenitoin vagy placebo hozzáadása után négy héten keresztül hetente értékelik a betegeket a HDRS-en. Azokat a betegeket, akiknél nem javul a GCI kéthetente legalább 1 egységgel, etikai okokból kivonják a vizsgálatból, és nyílt kezelésre utalják. A HDRS-értékelést hetente egy tapasztalt pszichiáter (BN) végzi el, aki nem ismeri a kezelési gyógyszert.

A fenitoin vérszintjét a laboratórium jelenti a kezelő pszichiáternek, miután a kontrollpszichiáter a placebót szedő betegeknek „ál” szintet adott ki.

A vizsgálatba való belépés előtt minden betegnél meg kell vizsgálni az EKG-t, a máj- és vesefunkciókat, valamint a vérsejtszámot.

Különös figyelmet fordítanak a betegek foghigiénés oktatására, és a fogíny hyperplasia jeleit mutató betegeket eldobják. Az epilepsziával kapcsolatos vizsgálatok azt mutatják, hogy ez a mellékhatás meglepően ritka, a széles körű nyilvánosság ellenére. Korábbi rövid távú vizsgálatunkban vagy profilaktikus vizsgálatunkban (Mishory és mtsai, 2000; Mishory és mtsai, 2003) nem észleltünk esetet. A nemlineáris farmakokinetikát, a gyógyszerkölcsönhatásokat és az ebből eredő toxicitás veszélyét a vérszint gondos monitorozása kezeli. A jelentős mellékhatásokat vagy toxicitást mutató betegeket ki kell zárni a vizsgálatból. A túlérzékenységi reakciók (morbilliform kiütés, Stevens-Johnson-szindróma, szisztémás lupus erythematosus, májelhalás, neutropenia és leukopenia, vörösvérsejt-aplázia, agranulocytosis, aplasztikus vagy megaloanémia vagy thrombocytopenia) jeleit mutató betegeket ki kell zárni a vizsgálatból.

Fontosság: A betegek csaknem egyharmada nem reagál a standard antidepresszánsokra. A fenitoin augmentáció hatékonyságának bizonyítása ilyen esetekben: 1) hasznos kiegészítése lehet klinikai fegyvertárunknak 2) erősíti a fenitoin elméleti profilját, mint antimániás, antidepresszáns és hangulatstabilizáló vegyület, párhuzamosan a lítiummal és számos más antikonvulzív szerrel 3) növeli a hasznos és heurisztikus ötletek a fenitoin hangulatra gyakorolt ​​hatásának mechanikus vizsgálatához.

Hivatkozások

Barbee JG, Jamhour NJ. (2002). Lamotrigin, mint fokozó szer a kezelésre rezisztens depresszióban. J. Clin. Psychiatry 63:737-741.

Fava M, Rosenbaum J, McGrath P és munkatársai. (1994). A fluoxetin kezelés lítium és triciklusos fokozása rezisztens major depresszió esetén. Am. J. Psychiatry 15:1372-1374.

Mishory A, Yaroslavsky Y, Bersudsky Y, Belmaker RH. (2000). A fenitoin mint antimániás görcsoldó: kontrollált vizsgálat. American Journal of Psychiatry 157:463-465.

Mishory A, Winokur M, Bersudsky Y. (2003). A fenitoin profilaktikus hatása a vérnyomás-zavarban: kontrollált vizsgálat. Bipoláris zavar 5(6):464-7.

Nemets B, Stahal Z, Belmaker RH (2002). A depressziós áttörés omega-3 zsírsavas kezelése az unipoláris karbantartás során. American Journal of Psychiatry 159:477-479.

Nemets B, Mishory A, Levine J, Belmaker RH. (1999). Az inozitol hozzáadása nem javítja a depressziót az SSRI-kezelés sikertelensége esetén. Journal of Neural Transmission 106:795-798.

Nemets B & Levine J (2005). A fenitoin egyenértékű a fluoxetinnel unipoláris depresszióban: egy kontrollált vizsgálat 66(5):586-90.

Steinacher L, Vandel P, Zullino DF, CB Eap, Brawand-Amey M, Baumann P. (2002). Karbamazepin augmentáció depressziós betegeknél, akik nem reagálnak citalopramra: farmakokinetikai és klinikai kísérleti vizsgálat. Eur Neuropsychopharmacol 12:255-260.